淺談基層公立醫院薪酬制度改革

（杭州市蕭山區第一人民醫院，浙江杭州 311200）

按照國家深化醫藥衛生體制改革和收入分配制度改革的總體部署，與醫療、醫保、醫藥聯動改革相銜接，我區積極探索開展以績效工資為核心的基層公立醫院薪酬制度改革，健全完善激勵約束機制，不斷規范收入分配秩序，逐步實現公立醫院收入分配的科學化和規范化，增強公立醫院公益性，調動醫務人員積極性，不斷提高醫療服務質量和水平。

1　改革原則

（1）績效為主，完善薪酬體系。突破績效工資調控水平，打破績效工資結構比例，健全完善以績效工資為中心，基本工資、月考核獎、年度考核獎、國家規定的特殊崗位津貼、改革性補貼及其他可以保留的津補貼項目并存的公立醫院薪酬體系。（2）規范統籌，核定績效總量。區人力社保、財政、衛生計生局加強協調，在科學核算的基礎上，進一步規范統籌績效工資政策，科學制定績效工資總量管理辦法，核定績效工資總量。（3）自主分配，體現優績優酬。在核定的績效總量內，各區級公立醫院根據考核結果，結合單位特點，充分享有分配自主權。薪酬分配要按照優績優酬的原則，切實向事業發展態勢好、公益服務能力強的單位傾斜，向一線業務骨干和有突出成績的個人傾斜，避免平均主義。

2　第一次改革情況

（1）我區公立醫院第一次績效工資改革時期為2010年1月至2017年9月，區級公立醫院作為以經營性收入為主的財政適當補助事業單位，其主要工資收入由基本工資和績效工資兩部分組成，公立醫院基礎性績效工資執行50%的標準，并允許其在基準線的基礎上上下浮動，最高上浮比例不得超過100%。通過第一次績效工資改革的實施，不管是主管部門還是公立醫院自身內部都形成了較為成熟的績效考核機制。但同時也暴露出一些問題。一是單位自主分配部分減少。實施前與實施后的可自主分配的獎勵性部分占工資總量的比例發生了改變，由實施前的固定部分與績效獎勵部分之間的2：8比例到實施后的基礎性績效與獎勵性績效工資之間的5：5比例，造成單位自主分配部分額度變小。

（2）績效上浮達到封頂線。隨著公立醫院薪酬水平的逐年提升、工資調標等，績效工資基準線下調，致使部分醫院績效上浮達到封頂線。經統計，2017年我區有三家公立醫院申報的績效工資上浮水平已達到或接近封頂線，出現績效工資水平浮無可浮的狀況。

（3）養老保險制度改革以后，因養老金、職業年金、醫保金繳納而產生的系列問題。按照國家、省市相關規定，績效工資上浮部分應列入養老金、職業年金、醫保金的繳費基數，導致各醫院運行壓力劇增。同時，從長遠來看，因養老金、職業年金繳費基數的差異，會導致今后退休養老金待遇的巨大差異，這些差異不僅僅存在于單位內部、醫院之間，更會波及其他事業單位、行政機關。這與經常在說的“在職講貢獻、退休講公平”的原則不符，與為保證公務員退休后退休待遇城區一體化而統一生活性補貼和工作性津貼的做法不一致。

3　第二次改革情況

我區公立醫院第二次績效工資改革時期為2017年9月至今，根據國家、省市部署，結合我區實際，2017年5月區人力社保局會同區財政局、區衛生計生局等部門成立了人事薪酬制度改革小組。在明確改革方向、達成初步意見、征求各方意見的基礎上，出臺了《關于區級公立醫院薪酬制度改革的實施意見》，并于2017年9月起正式實施，該實施意見在原先績效工資實施方案的基礎上，采取了以下八大措施：

（1）進一步完善績效工資總量核定。區級公立醫院的績效工資總量由區人力社保、財政、衛生計生部門核定。每年年初，各單位根據績效工資水平調控政策、單位現行收入水平、自身財力承受能力等因素，本著有利于單位長遠生存和發展的原則，合理確定本單位的績效工資水平，測算理論績效工資總量，經區衛生計生局核準后統一上報區人力社保局、區財政局審批。每年年底，區衛生計生局根據績效考核情況計算各區級公立醫院的實際績效工資總量，從核定的理論績效工資總量、按績效考核計算得出的實際績效工資總量、單位的收支差額和已提取的績效工資之和這三個數中按照“就低”原則確定各區級公立醫院當年的績效工資總量執行數。單位績效工資總量核定后，除涉及人員進出需按規定追加或核減的之外，原則上當年不作調整，確因機構、人員和工作任務發生重大變化等特殊情況需要調整的，須報區衛生計生局審核，并經區人力社保局、區財政局批準。區級公立醫院的績效工資由基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩部分組成。其中，基礎性績效工資由崗位津貼、生活補貼、工齡補貼三項組成，各單位不得自行設立其他項目；獎勵性績效工資由各單位自行確定分配方式和辦法。一般可將獎勵性績效工資的分配劃分為三大板塊：一是體現崗位職責的板塊，可設置職務補貼、崗位附加津貼、專項崗位津貼、通訊補貼等項目；二是體現工作效能的板塊，可設置考勤獎、加班補貼、效益獎、值班費等項目；三是體現綜合目標完成情況的板塊，可設置半年獎、年終目標考核獎、優秀獎、特殊貢獻獎、成果獎、創新獎等項目。

（2）進一步浮動績效工資水平。根據人社部發〔2017〕10號文件、浙衛發〔2016〕59號文件“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平”的規定精神，允許各區級公立醫院績效工資水平在基準線基礎上適當浮動，打破績效工資上浮100%的封頂線，每年的可上浮幅度原則上控制在20%以內。

（3）設立年度考核獎。對績效考核合格及以上的區級公立醫院設立年度考核獎，年度考核獎不納入績效工資總量，但與各單位的年度收支差額掛鉤。年度考核獎的具體標準由區人力社保局、區財政局、區衛生計生局核定，各單位在區衛生計生局的指導下根據考核情況自主分配。各單位應當先提取年度考核獎，提取后收支差額有剩余的，方可執行績效工資上浮政策。

（4）搞活單位內部分配。各區級公立醫院在區衛生計生局的指導下，制定適合本單位實際的績效考核和績效工資分配辦法，把績效工資分配和績效考核有機結合起來。各單位可根據工作實際和對本單位工作人員的績效考核結果，在按規定保障生活補貼和工齡補貼的基礎上，自主決定本單位績效工資的結構比例和分配辦法以及月考核獎、年度考核獎的分配，獎勤罰懶、獎優罰劣，向關鍵崗位、成績突出的人員傾斜，不得搞平均主義。

（5）建立績效工資總量動態調整機制。區人力社保、財政、衛生計生部門要加強協調、科學規劃，根據經濟和社會事業發展實際，動態調整績效工資總量，建立區級公立醫院績效工資總量正常增長機制。總體上按照與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接的原則，保持區級公立醫院績效工資水平與其他事業單位績效工資水平同步調整。

（6）實行院長年薪制。各區級公立醫院院長的年薪由基本年薪、績效年薪、月考核獎、年度考核獎四部分組成。基本年薪由基本工資、國家規定的特殊崗位津貼、改革性補貼與其他可以保留的津補貼項目等組成。績效年薪由基礎性績效年薪和獎勵性績效年薪組成，其中獎勵性績效年薪由區衛生計生局在各單位核定的獎勵性績效工資總量內，根據對各單位的年度績效考核情況予以核定。各單位副職的獎勵性績效年薪控制在正職的70-80%之間（書記原則上為院長的90%），每年年底由各單位上報區衛生計生局備案后執行。凡是在“獎勵性績效工資”中列支的所有項目，均需計算在各區級公立醫院領導的獎勵性績效年薪之內。各單位主要領導的績效年薪、月考核獎和年度考核獎的水平，均要與本單位工作人員的平均水平保持合理比例關系，原則上控制在1.5-3倍。

（7）明確“三條紅線、一條底線”。區級公立醫院的薪酬發放，一是績效工資的發放不能突破核定的總量；二是總薪酬的發放不能突破當年的收支差額，財務不能出現赤字；三是對在薪酬分配中出現弄虛作假、違反相關法律法規規章制度、因經營造成重大責任事故或導致國有資產流失等情形的單位，應核減或取消單位和相關責任人員當年的年度考核獎。同時，如果醫院的財務運行不能保證職工的基本工資、基礎性績效工資、月考核獎、國家規定的特殊崗位津貼、改革性補貼與其他可以保留的津補貼項目的發放的，則由區衛生計生局、區財政局聯合進行審核后先由區財政給予保障，并在以后年度視醫院經營情況進行清算。

4　改革成效

通過這二次薪酬制度改革，探索建立了全新的薪酬制度和績效考核辦法，在職級確定、職稱評聘、薪酬待遇等方面重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的醫護人員傾斜，醫護人員工資待遇逐年穩定提高，醫護人員工作熱情和積極性明顯提高。同時，基本上解決了公立醫院績效工資上浮封頂后帶來的浮無可浮問題，也在一定程度上緩解了因養老保險制度改革引發的矛盾。

5　未來的幾點設想

（1） 實施公立醫院績效工資統籌調劑機制。由區衛生計生局從各公立醫院的績效工資總額中提取一定比例的統籌調劑基金，作為各項獎勵補助，并允許結轉使用，以進一步加強主管部門對公立醫院的指導和管理。（2）建立公立醫院收支結余點判定規則。在薪酬制度改革中，醫院收支結余的判定是一個難點。在單位年底收支結余的最后確定過程中，往往可以通過一定的財務手段（如采取應付款掛賬等）進行調整，而又不會違反財務管理規定，如何采取措施予以制約和監督也是一個值得探討的問題。（3）建立各地區之間的長效溝通交流機制。對基層公立醫院薪酬制度改革中的先進經驗和先進做法及時進行推廣，加強各地區之間的交流學習。

[1]李銀燕.基層醫療衛生機構績效工資制度研究——以浙江蕭山為例[D].廈門：廈門大學,2014.

[2]倪芬.事業單位績效工資制度改革的重點及對策[J].產業與科技論壇,2012,(11)：9-11.

[3]張鷺鷺,李靜,徐祖銘.高級醫院管理學[M].成都(第二軍醫出版社,2007,4：249-264.