雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應用

2017-04-12 18:55:09徐金霞劉福忠吳兆晴戚婷婷

東南大學學報(醫(yī)學版) 2017年6期

關鍵詞：剖宮產(chǎn)

徐金霞，劉福忠，吳兆晴，戚婷婷

(江蘇省淮安市婦幼保健院 1.產(chǎn)科，2.介入科，江蘇淮安 223002)

雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應用

徐金霞1，劉福忠2，吳兆晴1，戚婷婷1

(江蘇省淮安市婦幼保健院 1.產(chǎn)科，2.介入科，江蘇淮安 223002)

目的探討雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應用。方法回顧性分析2015年12月至2016年7月在江蘇省淮安市婦幼保健院產(chǎn)科收治的12例兇險性前置胎盤患者，術(shù)前預置球囊于雙側(cè)髂內(nèi)動脈內(nèi)，娩出胎兒后迅速充盈球囊，觀察術(shù)中出血量、輸血情況、手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥，以及是否子宮切除及隨訪情況。結(jié)果本組12例患者均完整保留子宮，無子宮切除。術(shù)中失血量(200.0±901.5)ml，術(shù)中輸入紅細胞懸液(625.0±537.9)ml(4例同期輸入血漿)，手術(shù)時間(69.8±21.5)min，4例(33.3%)未合并胎盤植入，8例(66.7%)合并胎盤植入，2例(16.7%)邊緣前置胎、3例(25.0%)部分前置胎盤和7例(58.3%)完全前置胎盤，9例(75.0%)娩胎兒后立即球囊封堵，3例(25.0%)為出血較多或嚴重時球囊封堵，出院隨訪母嬰無嚴重并發(fā)癥和后遺癥。結(jié)論雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)可用于治療兇險性前置胎盤。

髂內(nèi)動脈；球囊；兇險性前置胎盤；剖宮產(chǎn)

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa, PPP)的定義是1993年由Chapttoadhyay等[1]首次提出，是指妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮的疤痕處。它是前置胎盤中較為嚴重的一種，往往伴有胎盤植入，據(jù)報道其胎盤植入的可能性高達40%～50%[2]。兇險性前置胎盤風險極大，常常可導致孕產(chǎn)婦在妊娠中晚期發(fā)生難以預測的大出血及產(chǎn)時、產(chǎn)后難治性的大出血，所以此類病例的子宮切除率極高，子宮切除不僅使患者喪失生育能力，伴隨無月經(jīng)和更年期提前，嚴重影響患者身心健康。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率、高齡孕婦的增加以及我國生育政策的調(diào)整，兇險性前置胎盤的發(fā)生率將有所增高[3]，1次剖宮產(chǎn)史發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，≥2次剖宮產(chǎn)史再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率約40倍，因此做好孕產(chǎn)期保健，提高兇險性前置胎盤患者的救治技術(shù)，減少患者分娩時的出血，減少血液制品的使用及盡量避免其器官丟失乃危重產(chǎn)科醫(yī)學的工作重點。我院采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)治療兇險性前置胎盤取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果與治療體會匯報如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析江蘇省淮安市婦幼保健院產(chǎn)科2015年12月至2016年7月住院分娩的兇險性前置胎盤患者12例。納入標準：(1)單胎妊娠，既往至少有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，此次妊娠胎盤主體附著于子宮前壁下段疤痕處；(2)彩色超聲和MRI檢查伴或不伴胎盤植入者。彩色超聲和MRI診斷前置胎盤及類型的標準參照《婦產(chǎn)科學》[4]。排除標準：既往無基礎性疾病，無其他嚴重妊娠并發(fā)癥以及合并癥。12例孕婦及其家屬均充分了解并同意剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)+術(shù)中球囊臨時阻斷術(shù)方案。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準備 (1)術(shù)前行彩色超聲和MRI檢查以了解胎盤位置與切口及子宮頸內(nèi)口的關系，是否植入、植入的深度、廣度以及與膀胱及其他盆腔臟器的關系等，確定術(shù)中子宮切口的位置。(2)充分告知患者及其家屬(出于保護患者的醫(yī)療原則，更多更深入的風險告知家屬，做好患者的心理護理)兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥、手術(shù)風險等以及雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)的應用價值、風險及可能發(fā)生的并發(fā)癥等，孕婦及其家屬充分了解并同意術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)+術(shù)中球囊臨時阻斷術(shù)方案并簽字。(3)備足夠血源、備足夠人員：泌尿外科人員、本科室資深醫(yī)師甚至后備醫(yī)生、介入科、麻醉科甚至必要時ICU醫(yī)師協(xié)助搶救等。(4)術(shù)前麻醉醫(yī)師行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管以備術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓及快速輸液之用，左側(cè)橈動脈穿刺置管以監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。

1.2.2 術(shù)中處理 (1)剖宮產(chǎn)術(shù)前孕婦先帶入介入手術(shù)室行經(jīng)皮兩側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)，術(shù)前監(jiān)測胎心。局麻下穿刺兩側(cè)股動脈，置入6F動脈鞘，在透視監(jiān)控下，先用5F cobra導管在導絲引導下超選至兩側(cè)的髂內(nèi)動脈，將長導絲留在髂內(nèi)動脈，撤出cobra導管，沿長導絲分別送入美敦力的6F PTA球囊導管(長4 cm、直徑6～8 mm)至兩側(cè)髂內(nèi)動脈，造影證實導管在位且未進入子宮動脈后撤出導絲，體表固定球囊導管。再次監(jiān)測胎心后轉(zhuǎn)送至手術(shù)室在全麻下行剖宮產(chǎn)，待胎兒娩出后立即用注射器分別注入2～2.5 ml的0.9%氯化鈉注射液充盈兩側(cè)的球囊，阻斷兩側(cè)的髂內(nèi)動脈血流。產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)生常規(guī)行促進子宮收縮治療，剝離胎盤及縫合止血。上述步驟完畢關閉子宮切口前抽出阻斷球囊內(nèi)的生理鹽水，復通雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流觀察子宮及創(chuàng)面出血情況，見無明顯多量出血后常規(guī)縫合子宮切口后以溫0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔、逐層關腹。術(shù)后下臺立即取出雙側(cè)髂內(nèi)動脈內(nèi)球囊，保留一側(cè)動脈鞘回病房，觀察4 h后無明顯陰道出血，拔出動脈鞘。

1.2.3 術(shù)后護理按剖宮產(chǎn)術(shù)后護理常規(guī)護理，置管處加壓包扎12 h，雙下肢制動24 h，觀察穿刺點滲血情況、雙側(cè)足背動脈搏動及雙足皮溫，預防及監(jiān)測可能發(fā)生相應并發(fā)癥。

1.2.4 臨床觀察指標記錄患者術(shù)中胎盤植入情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、子宮切除率、住院時間及相關并發(fā)癥等情況并進行分析。出院通過電話、郵件等途徑隨訪母嬰并發(fā)癥和或后遺癥情況，隨訪時間至少6個月。

1.3 統(tǒng)計學處理

將兩組數(shù)據(jù)輸入excel軟件，計數(shù)資料采用率表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié) 果

2.1 12例兇險型前置胎盤患者基本情況

12例兇險型前置胎盤患者的年齡為(30.0±5.0)歲，體重指數(shù)(25.7±1.8)kg·m-2，孕周(37.7±2.5)周，孕次(4.1±1.8)次，剖宮產(chǎn)次(1.2±0.4)次。

2.2 12例兇險型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中情況

本組12例患者均完整保留子宮，無子宮切除。術(shù)中失血量(200.0±901.5)ml，術(shù)中輸入紅細胞懸液(625.0±537.9)ml(4例同期輸入血漿)，手術(shù)時間(69.8±21.5)min，4例(33.3%)未合并胎盤植入，8例(66.7%)合并胎盤植入，2例(16.7%)邊緣前置胎、3例(25.0%)部分前置胎盤和7例(58.3%)完全前置胎盤，9例(75.0%)娩胎兒后立即球囊封堵，3例(25.0%)為出血較多或嚴重時球囊封堵。

2.3 術(shù)后及出院隨訪

所有患者術(shù)后未發(fā)生出血情況，無1例行子宮全切除或次全切除術(shù)。12例新生兒均存活，無1例死亡，其中男5例，女7例，體質(zhì)量(2.39～2.86)kg，身長(42.3～50.1)cm，出生5 min的Apgar評分7.2～9.9，平均(8.60.8)分，其中2例新生兒出現(xiàn)窒息，給予復蘇治療Apgar評分恢復正常。所有母嬰均健康出院，出院隨訪6個月，母嬰無嚴重并發(fā)癥和后遺癥，且新生兒甲狀腺功能均在正常范圍。

3 討論

3.1 前置胎盤剖宮產(chǎn)出血

研究顯示前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量約為3 000～5 000 ml[5]。而兇險性前置胎盤尤其是合并胎盤植入者，容易發(fā)生難治性的大出血，而發(fā)生難治性大出血往往需采用急診子宮切除來保全患者生命，患者失去子宮，對患者本身及家庭可能是災難性的威脅。Machado[6]報道，胎盤植入致使子宮收縮乏力而成為子宮切除的首要原因。對兇險性前置胎盤實施預防性雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)是通過球囊擴張暫時性阻斷子宮主要血供，降低子宮動脈壓力，利于創(chuàng)面局部血液凝固，為手術(shù)爭取更多的時間以進行下一步處理。Tan等[7]報道，術(shù)前髂內(nèi)動脈放置球囊封閉器，可使術(shù)中出血量減少39.4%。本組研究采用行經(jīng)皮兩側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)12例兇險型前置胎盤中有8例(66.7%)合并不同程度的胎盤植入，而12例術(shù)中平均出血量1 200 ml，遠低于文獻報道的3 000 ml，且無1例子宮切除，與術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)降低失血量而保住子宮有關。12例胎盤植入患者中有2例患者為下段前壁較大面積的穿透性胎盤植入，若無球囊封閉干預，以既往的臨床經(jīng)驗預測，剖宮產(chǎn)可發(fā)生嚴重的大出血，急診子宮切除是保全產(chǎn)婦生命的唯一方案，而在本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)中采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)下從容止血縫合，保全了子宮，而且髂內(nèi)動脈臨時阻斷還可減少二次剖腹帶來的創(chuàng)傷和風險。文獻報道[8]雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)能夠降低兇險性前置胎盤急性大出血，總有效率可超過95.83%，本課題為100%，與課題納入的病例較少有關。

3.2 球囊臨時阻斷堵時機選擇

本組研究觀察的12個病例，9例在剖宮產(chǎn)中娩出胎兒后立即充盈雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊以阻斷血流，平均出血量為967 ml，3例出血較多時才阻斷血流則平均出血量為2 133 ml，其中1例在出血較為嚴重后才進行介入球囊充盈阻斷血流，出血量3 500 ml是本組病例最大的，大致是文獻報道的前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)出血量的下限。從上述數(shù)據(jù)不難看出，動脈球囊放置及阻斷血流時機非常重要，盡早放置動脈球囊，可降低剖宮產(chǎn)相關的出血，當出血較多甚至嚴重時再置放球囊止血，出血較多，影響預后。剖宮產(chǎn)術(shù)前預先放置球囊，待娩出胎兒迅速充盈雙側(cè)髂內(nèi)動脈內(nèi)球囊可阻斷子宮的主要血流，既不會影響胎兒血供，避免胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺血缺氧，又能縮短子宮動脈的阻斷時間，避免剝離胎盤及剝離后可能發(fā)生的迅猛的致命性的大出血迫使切除子宮，也同時減少血液制品的使用及因失血導致的并發(fā)癥。

3.3 動脈球囊阻斷時長

Bodner等[9]認為球囊阻斷髂內(nèi)動脈以30 min為宜，但也有時長為300 min的報道[10]，Masamoto[11]等報道動脈血流阻斷時間在60～80 min內(nèi)是安全的。張功霖[12]等報道5例球囊放置時間均設為24 h而沒有發(fā)生并發(fā)癥。根據(jù)我們的臨床觀察，球囊放置不宜過長，隨著放置時間的延長，潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加。本組研究12例手術(shù)在45～124 min(69.8±21.5)結(jié)束手術(shù)，大部分患者的球囊封堵時間<80 min，1例手術(shù)124 min，球囊封堵時間較長，約為80 min，我們在阻斷1 h后開放10 min，再阻斷，術(shù)后觀察這例患者未見明顯后遺癥或者并發(fā)癥發(fā)生，可能與髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)對盆腔其他臟器的血供影響較小，而且盆腔內(nèi)血管存在豐富的側(cè)支循環(huán)吻合[13]，但是球囊封堵時間越長，直接的并發(fā)癥即是盆腔臟器和下肢神經(jīng)肌肉缺血性損傷，潛在的并發(fā)癥可發(fā)生疼痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐等并發(fā)癥的風險越高，所以術(shù)中盡快縫合止血以縮短髂內(nèi)動脈血流阻斷時間，術(shù)后盡早拔除球囊。

3.4 雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊臨時封堵術(shù)注意事項

①避免球囊破裂：球囊破裂緣于球囊注水量過多超過球囊的彈性極限，經(jīng)驗顯示，總注水量不可超過8 ml(本課題最大注水量5 ml)，可保證阻斷髂內(nèi)動脈同時避免了過大壓力致使球囊破裂或損傷髂內(nèi)動脈。②預防血栓：球囊阻斷的髂內(nèi)動脈以下血液流動減少甚至停止，可能存在血栓，阻斷結(jié)束要分別向球囊導管和導入鞘側(cè)管注2 ml和100 ml的0.01%肝素，減少髂內(nèi)動脈阻斷處以下部位的凝血或降低球囊壓迫處的血栓。有研究[14]顯示，球囊置入需在剖腹產(chǎn)手術(shù)過程中每隔5 min釋放球囊1次，釋放時間1 min，這種釋放球囊方式固然可以降低和預防血栓，但無形中延長了手術(shù)時間，傷口暴露時間延長，手術(shù)操作的傷害加重，對于患者是利大于弊還是弊大于利，仍有存在疑問。

3.5 本課題的新穎性

雖然雙側(cè)髂內(nèi)動脈內(nèi)球囊可阻斷子宮血流，避免剝離胎盤及剝離后的大出血，但髂內(nèi)動脈球囊臨時植入術(shù)均在X線引導下完成，X線照射可在身體內(nèi)累積并殺傷人體血液中的白細胞，進而降低機體免疫功能，可能會對產(chǎn)婦和胎兒埋下隱患。因此有學者建議剖宮產(chǎn)術(shù)中早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支，雖然可止血快、減少出血和減少子宮切除率[15]，但術(shù)中早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈要求手術(shù)時間盡可能縮短，否則容易造成新生兒宮內(nèi)窒息，風險較大，因此較少醫(yī)院采用該法。參考諸多文獻并結(jié)合我院的經(jīng)驗，采取了以下幾種方法降低輻射：①手術(shù)嫻熟的醫(yī)生主持手術(shù)，縮短手術(shù)時間。②參照路圖，不僅可縮短手術(shù)時間，而且也可減少造影的次數(shù)，如必須用數(shù)字減影采集圖像，設置采集圖像的頻率為1幀·s-1，延長X線球管與患者的距離。③不影響操作視野前提下，將防護用品遮住腹部及非手術(shù)部位。

綜上，兇險性前置胎盤患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動脈預先置入球囊并在娩出胎兒后迅速封堵球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流能顯著降低術(shù)中出血量，為手術(shù)止血贏得時間，減少血液制品的應用，降低因兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性大出血而繼發(fā)的子宮切除、失血性休克等并發(fā)癥，是兇險性前置胎盤患者救治中的一種安全、有效和實用的方法，值得臨床推廣應用。