郫都區：運用大數據加強醫療保險基金監管

郫都區：運用大數據加強醫療保險基金監管

近年來，成都市郫都區人社局不斷加強大數據在醫療保險領域的運用，以實現醫療保險精準管理和可持續發展為目標、以創新管理機制、改革監管模式、優化經辦模式為重點，加快醫療保險治理體系和治理能力現代化建設，初步實現了醫療保險管理由人工監管向智能監管，隨機抽查向全面覆蓋，事后審查向事前預防、事中監控、事后追責，切實維護醫療保險基金安全運行。

大數據應用及初步成效

為有效解決醫療保險基金管理中面臨的突出問題，郫都區人社局依托智能輔助審核系統和實時在線監控系統，將大數據手段與監管稽核工作相結合，實現精準有效管理。

注重事前預防，構建數據審核新模式。首先，依托成都市智能輔助審核系統，對海量的醫保報銷單據及明細數據進行全面、詳盡、規范、精準審核。其次，對定點醫療機構提起的申訴進行網上復核，實現醫保、醫療機構雙方實時在線溝通。再次，建立第三方評審機制，定點醫療機構對復審結果有異議的，提請第三方專家組進行全程信息化評審。

通過構建醫療服務數據審核新模式，在節省人力資源、提高審核效率的同時，有利于及時發現疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，確定重點稽核方向。2016年以來，通過智能輔助審核系統發現的89條疑點數據，經現場稽核全部屬實。

加強事中監控，推進在線全程跟蹤。一是通過構建藥品目錄庫、診療項目庫、醫用材料庫、醫用設備庫、醫保服務醫師庫、疾病診斷代碼庫、定點機構基礎信息庫和審核與監控規則庫等8個基礎數據庫，建立醫療保險服務信息采集標準和規范，形成支持實時在線監控的489項基礎數據指標體系。二是將全區近700家“兩定”機構全面接入在線監控系統，實現對“兩定”機構及醫保服務、醫師服務行為、參保人就醫購藥行為、醫保經辦機構履職行為的實時在線監控。三是通過對醫保大數據的挖掘與分析，查找離群數據，發現醫保經辦和醫療服務過程中存在的突出矛盾，為醫保經辦機構審核稽核提供疑點和傾向性問題，為制度運行做出預警，為完善政策提供決策支撐。

2016年以來，通過實時在線監控稽核疑點數據21359條，追回違規金額1.23萬元，扣減保證金2.46萬元。

強化事后監管，抓好現場稽核。

一方面，以醫保大數據分析結果為基礎，以問題易發點、矛盾突出點為突破口，制定有針對性的年度稽核計劃。依照年度稽核計劃、市局稽核任務及投訴舉報案件，認真開展現場稽核。

2016年以來，現場稽核定點醫療機構202家次，抽查住院病人783人次，查處違規行為36起；現場稽核定點零售藥店640家次，對3家定點零售藥店暫停醫保服務協議；完成市局下發的稽核任務39起，受理投訴舉報案件46件，終止和解除醫保服務協議2家。

另一方面，以大數據反映出的一級民營醫療機構為重點，加強與區衛計局、區市場和質量監管局協調配合，在全區定點醫療機構范圍內開展違規招攬參保患者就醫行為的專項整治活動，實現對違規行為“精準打擊”。

持續深入推進醫保監管模式創新

2016年，郫都區基本醫療保險參保65.89萬人。其中城鎮職工基本醫療保險參保人數20.01萬人；城鄉居民基本醫療保險參保人數45.88萬人。全區醫療保險基金收入8.58億元，當期支出6.78億元，當期結余1.8億元，區級累計結余2.79億元。截至目前，全區簽訂《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》的“兩定”醫藥機構共計697家，其中三級醫療機構3家、二級醫療機構4家、一級醫療機構13家，鄉鎮衛生院12家，診所（門診部、村衛生站、村衛生室）157家，零售藥店508家。

為繼續解決經辦服務超負荷運轉、服務供給能力嚴重不足、監管可及性差、定點醫療機構過度診療、套取騙取醫保基金等問題，區人社局接下來將以構建群眾滿意的人社公共服務體系為目標，持續深入推進醫保監管模式創新，不斷促進醫保治理能力有效提升、醫療服務行為更加規范。一是進一步增強大數據分析運用能力，提高篩查疑點數據的準確性，加強對傾向性、苗頭性突出問題的分析研判，為稽核檢查提供準確可靠的依據；二是拓展智能審核、實時監控、社會監督平臺，積極探索移動數據設備應用，加強對醫療服務信息動態監測，推進實現醫保治理智能化；三是改進工作方式，進一步暢通信息收集和社會監督渠道，完善“兩隨機一公開”機制、反欺詐聯動機制、第三方審計機制，努力構建全方位多層次的醫保基金監管體系。

成都市郫都區人力資源和社會保障局何代兵 朱霖