對大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險委托商業(yè)保險公司承辦試點(diǎn)工作的探索與思考

楊艷秋 劉錫垚

對大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險委托商業(yè)保險公司承辦試點(diǎn)工作的探索與思考

楊艷秋 劉錫垚

為充分發(fā)揮成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險資金效益，更好地為參保人員服務(wù)，成都市大邑縣充分利用商業(yè)保險公司專業(yè)化、市場化運(yùn)作機(jī)制，積極探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的新途徑，于2016年7月至2017年7月啟動了為期1年的大病醫(yī)療互助保險委托商業(yè)保險公司承辦試點(diǎn)工作。經(jīng)過前期探索，大病醫(yī)療互助保險委托商業(yè)保險公司承辦試點(diǎn)工作成效初顯，筆者現(xiàn)就該試點(diǎn)工作談幾點(diǎn)思考。

一、試點(diǎn)工作運(yùn)行成效及優(yōu)勢

（一）工作成效

試點(diǎn)以來，第三方商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的介入，既降低了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)、管理和運(yùn)行成本，更遏制了轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療基金支付的不合理增長，扭轉(zhuǎn)了近年來基本醫(yī)療住院支付費(fèi)用持續(xù)增長的趨勢，全縣基本醫(yī)療保險基金支付總體呈現(xiàn)負(fù)增長。

據(jù)數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)居民住院率近4年未發(fā)生變化，自試點(diǎn)以后，統(tǒng)籌支付人次和支付總額均呈負(fù)增長趨勢；城鎮(zhèn)職工住院率呈下降趨勢，參保因人數(shù)增加8580人，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工住院人次增加3.69%,醫(yī)保基金申報總額只增加了0.7%。由此可見，試點(diǎn)以后，醫(yī)保基金費(fèi)用不合理支出得到了一定程度的控制。

（二）工作優(yōu)勢

引入市場優(yōu)勢。將社會醫(yī)療保險引入市場機(jī)制，更有利于政府、市場兩個主體發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理，一方面使社會醫(yī)療保險部門減少了人力成本，從而提升醫(yī)保工作運(yùn)行的效率和質(zhì)量；另一方面強(qiáng)化了事中監(jiān)管，通過嚴(yán)格的基金支付管理與控制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的供給行為進(jìn)行制約，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為。

保險協(xié)作優(yōu)勢。商業(yè)保險公司以盈利為目的，追求利潤最大化，在利益的驅(qū)使下會利用自身專業(yè)化、市場化機(jī)制加大對費(fèi)用真實(shí)性核查。商業(yè)保險介入后，大病互助補(bǔ)充保險在運(yùn)行服務(wù)零成本的前提下，發(fā)揮基金最大效益，有效降低了基金運(yùn)行風(fēng)險?；ブt(yī)保、保險公司結(jié)算撥付分離及數(shù)據(jù)統(tǒng)計都有待完善。

（四）輿論引導(dǎo)有待擴(kuò)面

該項(xiàng)工作屬于新生事物，對于大邑縣當(dāng)?shù)厝罕妬碚f，保險公司是商業(yè)機(jī)構(gòu)，民眾對保險公司經(jīng)辦能力信心不足，信任度不夠。

二、試點(diǎn)工作存在的問題

（一）業(yè)務(wù)水平有待提升

醫(yī)保業(yè)務(wù)管理政策性和專業(yè)性強(qiáng)、要求高。由于試點(diǎn)時間短，商業(yè)保險公司派駐工作人員對參與管理業(yè)務(wù)還不夠熟悉，特別是政策的全面準(zhǔn)確掌握、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常稽核的技能和技巧等都有待提高，導(dǎo)致在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常稽核時還不能完全及時甄別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)違約行為。

（二）工作流程有待細(xì)化

試點(diǎn)期間，由于基本醫(yī)療、大病互助和城鄉(xiāng)大病分別由不同機(jī)構(gòu)承辦，造成醫(yī)院和個人墊支醫(yī)療費(fèi)的病人對一筆醫(yī)療費(fèi)用要重復(fù)準(zhǔn)備資料向不同機(jī)構(gòu)申報，且資金劃撥也不能同時撥付到位。

（三）系統(tǒng)支撐有待完善

試點(diǎn)期間，醫(yī)保墊付資金統(tǒng)計與保險公司已撥付數(shù)據(jù)導(dǎo)出和回盤數(shù)據(jù)對比有差距，系統(tǒng)對統(tǒng)籌基金、大病

三、對試點(diǎn)工作的建議

一是進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)水平，建立健全配套服務(wù)設(shè)施，通過培訓(xùn)加強(qiáng)承辦機(jī)構(gòu)工作人員的政策和稽核技能培訓(xùn)，提高派駐人員的工作能力和工作效率。

二是進(jìn)一步優(yōu)化工作流程，重點(diǎn)簡化參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報醫(yī)療費(fèi)用的程序、手續(xù)等，確保參保群眾、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險公司的經(jīng)辦流程清晰、簡便、快捷。

三是進(jìn)一步強(qiáng)化資金管理，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)管，強(qiáng)化稽核工作，建立商業(yè)保險公司基金監(jiān)督機(jī)制、第三方評審機(jī)制，確保承辦基金安全有效。

四是進(jìn)一步做好宣傳工作，通過報刊、網(wǎng)站、短信、微信以及“送政策進(jìn)基層社區(qū)活動”等形式，將政策待遇、實(shí)施成效等向社會全面宣傳，提升群眾對居民大病保險政策知曉率。

（作者單位：大邑縣人力資源和社會保障局）