對大病醫療互助補充保險委托商業保險公司承辦試點工作的探索與思考

楊艷秋 劉錫垚

對大病醫療互助補充保險委托商業保險公司承辦試點工作的探索與思考

楊艷秋 劉錫垚

為充分發揮成都市大病醫療互助補充保險資金效益，更好地為參保人員服務，成都市大邑縣充分利用商業保險公司專業化、市場化運作機制，積極探索商業保險機構參與醫保經辦業務的新途徑，于2016年7月至2017年7月啟動了為期1年的大病醫療互助保險委托商業保險公司承辦試點工作。經過前期探索，大病醫療互助保險委托商業保險公司承辦試點工作成效初顯，筆者現就該試點工作談幾點思考。

一、試點工作運行成效及優勢

（一）工作成效

試點以來，第三方商業保險機構的介入，既降低了醫保經辦機構服務、管理和運行成本，更遏制了轄區內基本醫療基金支付的不合理增長，扭轉了近年來基本醫療住院支付費用持續增長的趨勢，全縣基本醫療保險基金支付總體呈現負增長。

據數據顯示，城鄉居民住院率近4年未發生變化，自試點以后，統籌支付人次和支付總額均呈負增長趨勢；城鎮職工住院率呈下降趨勢，參保因人數增加8580人，導致城鎮職工住院人次增加3.69%,醫保基金申報總額只增加了0.7%。由此可見，試點以后，醫保基金費用不合理支出得到了一定程度的控制。

（二）工作優勢

引入市場優勢。將社會醫療保險引入市場機制，更有利于政府、市場兩個主體發揮作用，實現優勢互補。商業保險公司參與社會醫療保險管理，一方面使社會醫療保險部門減少了人力成本，從而提升醫保工作運行的效率和質量；另一方面強化了事中監管，通過嚴格的基金支付管理與控制，對醫療機構不合理的供給行為進行制約，從而降低醫療費用，規范服務行為。

保險協作優勢。商業保險公司以盈利為目的，追求利潤最大化，在利益的驅使下會利用自身專業化、市場化機制加大對費用真實性核查。商業保險介入后，大病互助補充保險在運行服務零成本的前提下，發揮基金最大效益，有效降低了基金運行風險。互助醫保、保險公司結算撥付分離及數據統計都有待完善。

（四）輿論引導有待擴面

該項工作屬于新生事物，對于大邑縣當地群眾來說，保險公司是商業機構，民眾對保險公司經辦能力信心不足，信任度不夠。

二、試點工作存在的問題

（一）業務水平有待提升

醫保業務管理政策性和專業性強、要求高。由于試點時間短，商業保險公司派駐工作人員對參與管理業務還不夠熟悉，特別是政策的全面準確掌握、對醫療機構日常稽核的技能和技巧等都有待提高，導致在對醫療機構日常稽核時還不能完全及時甄別定點醫療機構的違規違約行為。

（二）工作流程有待細化

試點期間，由于基本醫療、大病互助和城鄉大病分別由不同機構承辦，造成醫院和個人墊支醫療費的病人對一筆醫療費用要重復準備資料向不同機構申報，且資金劃撥也不能同時撥付到位。

（三）系統支撐有待完善

試點期間，醫保墊付資金統計與保險公司已撥付數據導出和回盤數據對比有差距，系統對統籌基金、大病

三、對試點工作的建議

一是進一步提升業務水平，建立健全配套服務設施，通過培訓加強承辦機構工作人員的政策和稽核技能培訓，提高派駐人員的工作能力和工作效率。

二是進一步優化工作流程，重點簡化參保人員、定點醫療機構申報醫療費用的程序、手續等，確保參保群眾、醫院與醫保經辦機構、商業保險公司的經辦流程清晰、簡便、快捷。

三是進一步強化資金管理，加強醫療保險基金監管，強化稽核工作，建立商業保險公司基金監督機制、第三方評審機制，確保承辦基金安全有效。

四是進一步做好宣傳工作，通過報刊、網站、短信、微信以及“送政策進基層社區活動”等形式，將政策待遇、實施成效等向社會全面宣傳，提升群眾對居民大病保險政策知曉率。

（作者單位：大邑縣人力資源和社會保障局）