德國醫療保險自治管理模式研究

華 穎

·博士論文摘登·

德國醫療保險自治管理模式研究

華 穎

德國是現代社會保障制度起源地，而醫療保險又是德國社會保障制度建立之開端。究其歷史，德國醫療保險制度受到了社會、經濟、政治與歷史文化等多因素的影響，是在勞工強烈反抗、勞資沖突尖銳的背景下，不同派別的政治精英與知識精英相互博弈的結果。其最突出的特點就是在建制之初確立了自治管理體制與機制，其內部治理表現為勞資自治、專業自治與共同自治特色，外部治理則呈現出議會立法、行政監督、司法裁判、自治管理機構實施等的有序復合構架，后來又表現出在國家干預和市場競爭下加以重塑的發展趨勢。其值得借鑒的經驗是尊重本國國情，堅持責任均擔、勞資共治，堅持立法先行、依法實施。

醫療保險；自治管理；德國經驗

德國是現代社會保險制度的創制國。百余年來，德國的社會保險制度歷經兩次世界大戰、納粹統治、政權更迭、國家分裂、大小經濟危機而經久不衰；直到今日仍基本保留著其原有構架和核心原則，成就并維系著德國的大國崛起與繁榮。通過由法律保障的自治管理模式，有序組織和實施法定社會保險制度，堪稱德國特色。社會保險的實施并非直接交由國家行政機關，而是由獨立的機構負責。它們是自治管理的公法法人，由參保的雇員、雇主運營和管理，接受國家的法律監督。這是德國社會保險制度保持相對穩定和理性，并實現自我調節和持續發展的重要原因。

本研究是在參閱大量史料、深入實地調研相關機構和走訪重要專業人士的基礎上，對德國醫療保險自治管理進行的深入探討。由于篇幅所限，本文圍繞三個核心問題做出簡要回答：一是德國社會保險制度為何選擇自治管理模式？二是醫療保險的自治管理體系如何運行，對醫療保險制度產生了怎樣的影響？三是自治管理模式對中國有何借鑒性？

一、德國社會保險制度為何選擇自治管理模式？

通過梳理德國醫療保險歷史淵源與發展脈絡，本研究從縱向視角揭示了這一制度的建立及其運行機制與德國歷史文化、社會傳統的密切關系，它證明了社會保障制度不僅受到所處時代的經濟、政治因素影響，同時還會受到所在國家的社會文化傳統影響，并不可避免地要打上其烙印。德國的社會保障作為具有德國特色的制度安排，正是集中地體現在遵循自治管理的傳統以及將此傳統與社會保障的現代性相結合上。

（一）社會保險制度起源的背景和影響因素：制度產生和演變的四維因素

德國社會保險創建的背景和影響因素，可解釋社會保險為何首先發軔于德國而非其他先發工業國。對于社會保障制度有與無、水平高與低、推進快與慢、具體模式的影響因素之解釋，亦可從社會保險起源國的史實得到印證。a鄭功成：《文化多樣性決定著社會保障制度的多樣性》，《群言》2012年第11期。

1.社會因素決定制度的有無，新的社會風險呼喚制度化的解決機制

自19世紀30年代德國工業化發軔至80年代社會保險制度創立的五十多年間，工業化進程的洪流和產業工人的劇增推動德國社會急劇轉型。產業工人的規模、在城市的聚集及其快速壯大的勢頭需要社會做出回應。對于這個新群體，傳統的社會支持網絡不再牢靠，保障功能減弱：農奴制的廢除使得農民不能再通過對封建容克地主的人身依附獲得保障，而手工業者實現自我保障和互助的組織基礎——行會也面臨消亡。同時，工傷事故頻發、疾病風險有增無減。社會和經濟轉型帶來新的社會問題，個體風險日益成為群體風險，客觀上要求新的應對方式，這直接推動了德國社會保險制度從無至有。

2.經濟因素決定待遇水平的高低，社會保險與經濟發展通常是良性互動的

相較于英國、法國而言，德國1883年醫療保險首次立法時的經濟發展水平并非最高，工業化和城市化進程也滯后。然而德國卻率先建立了針對產業工人的現代社會保險制度，如今發展為社會保障制度健全、經濟高度發達的強國。德國經驗表明，社會保險與經濟發展往往是良性互動、相互促進的。社會保險制度的誕生對緩和勞資矛盾，提升國家經濟實力起到了重大作用，而且為經濟持續發展提供持續動力。此外，經濟的發展和財力的充裕程度，不能直接決定社會保障制度的有無和推進快慢，但卻直接影響保障待遇水平的高低。

3.政治因素決定進程的快慢，政治家的智慧與膽識影響制度進程

19世紀中后期，德國勞資矛盾尖銳，工人運動風起云涌。社會保險對勞資矛盾的調節及對勞工的安撫立竿見影。此外，作為老練的政治家和戰略家，俾斯麥推動社會保險立法是出于對現實政治需要的通盤考慮，是通過經濟手段、解決社會問題從而實現政治目的的方式。1871年德意志統一之初，外部處境艱難，英、法、俄等歐洲列強不愿看到統一強大的德國，這個建立伊始的帝國階級構成復雜、內部極不穩定。俾斯麥需要積極采取增進國家認同感和凝聚力的措施，以穩固新生帝國。社會保險有助于加強產業工人與現存國家架構的聯系，將工人和各邦國綁在“德意志的戰車上”。

當然，率先成為立法建立現代社會保障制度的國家不僅需要政治魄力，還特別需要在現實條件的約束下注入理性。德國社會保險立法過程也有曲折，經歷了不同派別的政治精英與知識精英反復博弈。俾斯麥運用其政治智慧，善用已有的組織基礎，加速了這一進程。

4.歷史和文化因素決定模式的選擇，自治管理與德國傳統密不可分

歷史傳統和文化因素決定了各國在回應類似挑戰時選擇的路徑及組織方式出現多種狀態，深刻、長期地影響著社會保障的模式選擇、政策取向和制度設計。社會保險的組織管理體制必然受深層文化傳統因素制約。自治管理之所以被德國采納并在一百多年里運行良好，與德國特有的自治文化和歷史傳統密不可分。自治管理文化在德國源遠流長，且與植根于基督教倫理的“輔助性原則”密切相關。自治管理不僅體現在社會保險機構，也廣泛深植于德國政治、社會和經濟領域。

在俾斯麥時期創建社會保險制度之前，德國就存在許多行業性和地方性的互助或保險機構，其所遵循的自治傳統，為后續社會保險立法奠定了基礎。最初立法時，圍繞著是新建具有強烈國家主義和中央集權色彩的保險體系或是保留已有自治框架有過激烈辯論。但即使是鐵血宰相俾斯麥，也不得不順應歷史傳統和國情，在已存在的自治性質的分散保險組織基礎上建立了現代醫療保險制度。

（二）立法歷程：自治管理是最具策略的設計和使醫療保險成為首部立法的關鍵

德國社會保險立法開創了現代社會保障制度的新紀元，產生了深遠影響和示范效應。其實，德國社會保險制度初期立法經歷了爭議妥協、曲折演進的過程。

1.第一次工傷保險立法受挫：關于籌資和組織管理模式的分歧

《工傷事故保險法》是最早提上議事日程的法案，但由于各派在國家補貼及組織管理方式上的巨大分歧，這項1881年3月首次提交的法案先后兩次遭到議會否決，直到1884年方得通過。按照俾斯麥設想，工人社會保險是國家建設的一部分，社會保險應是中央集權式組織和管理的。這一思路指導下的工傷保險第一版草案由于太過強烈的“國家社會主義”色彩aPhilip Paur,"The Corporatist Character of Bismarck's Social Policy,"European History Quarterly,1981,11(4).，受到議會各派抵制。議會反對國家補貼的財務安排和建立中央集中管理的保險機構之組織安排，要求以德國各邦的地方機構取代帝國保險局，并且在財務安排上加入雇員繳費。

2.“皇帝詔書”的發布：表明要通過國家輔助下的協會實施社會保險

工傷保險立法第一次的受挫，讓俾斯麥決定對新選舉成立的議會調整策略。1881年11月，德皇發布了被視為德國福利國家的奠基性文件的《皇帝詔書》。在組織實施方式上，該詔書對同年未能通過的《工傷保險法》草案做出修正和妥協，即表示將社會和國家兩個領域有機結合，通過協會自下而上提供和組織保險，而非全部交由國家行政機構。這是針對俾斯麥原設想的自上而下的組織管理模式的調整，也奠定了社會保險自治管理的立法基礎。

3.疾病保險法案首獲通過：正式確立了自治的組織體制

疾病和工傷事故給德國產業工人帶來的后果相似，立法也基本同步。俾斯麥政府在第二次提交工傷保險草案的同時，提交疾病保險草案。對疾病保險財務安排的設想與工傷事故保險一樣：國家補助、雇員免于繳費bWalter Vogel,Bismarcks Arbeiterversicherung,Ihre Entstehung im Kr?ftespiel der Zeit,G.Westermann,1951,p.151.。但俾斯麥的幕僚們認為這有違權利和義務相對應的保險原則。此外，在當時已存在的具有醫療保障作用的疾病基金中，雇員也需繳費。在政府提交的草案中，俾斯麥做出妥協，取消了國家補貼，確定雇主、雇員共同繳費的財務機制，實施雇員和雇主的自治管理。

對疾病保險草案的分歧不大，關鍵在于它保留了已存在疾病基金的核心特征，所需要的只是用法律形式強制化。1883年5月，草案以216票支持，66票反對獲得通過，形成《勞工疾病保險法案》。但工傷保險草案由于仍保留了國家補貼的條款再次遭到否決。此后，第三次提交的工傷保險草案撤銷了國家補貼和集中管理等條款，終在1884年7月通過。

可見，接受自治的組織體制是德國社會保險立法初期最具策略性的設計，也是工傷保險立法兩次受阻和醫療保險法案一次性通過的關鍵所在。這也證明了政治家可以影響制度推進的快慢，但難以撼動已經植根于傳統和文化的因素。

4.醫療保險成為首個立法實施項目的原因

首先，疾病和工傷保險作為恢復勞動力的手段具有現實緊迫性。其次，為了瓦解阻力，立法循序漸進、急緩有序、先易后難，由疾病和工傷保險發端符合常理。再次，前期非正式的醫療保險實踐以及立法中對自治傳統的尊重和保留。在醫療和工傷保險間，俾斯麥政府嘗試立法的起點實際是工傷保險。但由于對具體組織管理模式和籌資模式的分歧，工傷保險草案的通過一波三折。在醫療保險正式立法前，德國就已普遍存在具有醫療保障功能的疾病基金。立法時最大化的保留了其特征，尤其是雇主、雇員繳費責任分擔和共同自治管理，因而一舉通過并成為立法成功的開路先鋒。

二、醫療保險自治管理體系的運行及其對醫保制度的影響

（一）內部治理：勞資自治、專業自治、共同自治

醫療保險的內部治理涉及醫療保險機構、醫師協會的性質職能、治理結構及運作機制等，也包括個體機構縱向的傘狀協會組織和橫向的協會間結構化談判。其中實際包含三種類型的自治管理：其一，雇員、雇主代表對醫療保險機構的勞資自治。勞資自治既表現在個體醫療保險機構中，又表現在醫療保險機構不同層次的協會中。社會保險中最重要的責任主體和利益相關者，即雇主和雇員間建立了和諧、理性的社會伙伴關系。其二，醫療服務提供方以醫師協會、牙醫協會、醫院協會為載體的專業自治；這些協會同樣是自治管理的公法法人。其三，醫療保險機構及其協會與醫師協會、牙醫協會、醫院協會通過談判協商機制實現的共同自治。共治雙方通過協商締結契約，擬定具體的實施細節，共同治理醫療保險系統，以保障被保險人獲得適當的醫療服務，同時也使醫療行為獲得適當的支付。

（二）外部治理：議會立法、行政監督、司法裁判、自治管理機構實施

在立法先行的基礎上，德國構建了立法機構、行政機構、司法機構、自治管理（實施）機構各司其責、獨立而又相互制約的醫療保險管理體制。雇主、雇員勞資共同自治下的社會保險機構與行政、司法、立法部門的權力、責任得以清晰劃分和制衡。議會是立法機關，提供了各方公開透明博弈的平臺。立法程序清晰、明確，有嚴格的條件、時間限制等程序規定。同時通過聽證環節、聯邦參議院（Bundesrat）和議院（Bundestag）的設置、兼顧和平衡各方利益、以整體上中立理性的態度進行決策，一旦法律頒布實施也較易得到接受和推行。行政機關基于法定授權和規則，監督各項社會保險活動嚴格依照有關法律進行。政府職責的重點是提供制度框架、監督法律實施而非自相授權，故而不會出現行政部門權限博弈而導致制度在實踐中被扭曲或異化的亂象。司法機關，即社會法院和憲法法院，行使與社會保險糾紛相關的司法權。一整套嚴密的司法系統和程序充分保障和監督著醫療保險系統的運作。自治管理的醫療保險機構和醫師協會在行政和司法監督下負責具體實施和運行。

（三）發展趨勢：在國家干預和市場競爭下的重塑

理解自治管理還必須審視其動態發展。自20世紀70年代末以來，在醫療費用支出快速增長的推動下，國家在籌資等方面對醫保系統的介入愈加頻繁和深入。上世紀九十年代初，市場競爭機制也首次引入醫保機構間。在這個過程中，無論是醫保機構的勞資自治，還是由醫保機構和醫療服務供給方通過協商談判實現的共同自治，都明顯受到市場和國家調控的影響。通過分析德國法定醫療保險系統自1970年代末以來的主要改革發現，自治管理的醫療保險體系在發展中順應國情變化，在國家干預和市場競爭同時強化的趨勢下，不斷進行調整和重塑。

（四）橫向比較：充分考慮歷史和現實國情的選擇

德國俾斯麥模式與英國貝弗里奇模式是當代全球社會保障制度的兩大主要模式，它們不僅是各自制度的創始者，也代表著當今世界社會保障制度的主流取向。兩者的比較有助于更清晰地看到兩大制度體系的發展脈絡、現實分野，以及這種分野的形成原因。同時更有助于探尋醫療保障組織管理體制的一般規律。對德、英的研究表明，并不存在靜態的醫療保障組織管理體制。無論是以自治管理為主導的德制，還是以國家層級調控為主導的英制概莫能外。但起點很重要，一國一旦選擇了某種醫療保障制度模式，其核心體制和機制一般保持相對穩定。有較大變動的國家，則需要付出可觀的改革成本。各國的理性選擇都是充分考慮發展變革的起始點和路徑依賴，綜合運用國家調控、自治協商、市場競爭等手段，實現籌資和管理責任在政府、企業、個人間的合理共擔。

三、基本結論和啟示

（一）尊重國情，保有鮮明本國特色

德國醫療保險采取自治管理的模式，是尊重德國歷史傳統與現實國情的理性選擇，具有鮮明的德國特色。其醫療保險機構并非依照自上而下的設計而成，而是發軔于民間已存在的互助協會。社會保險制度建立之后，它們逐漸轉變成公法法人，但是自治權限仍得以保留。在社會保險所要求的強制性和國家必要干預得到普遍認可之外，傳統的自由權亦得到了尊重。

正因為德國社會保險的現行架構是其特殊國情下的產物，在考慮借鑒性時，亦需要準確把握中國的現實國情。獨有的道路、理論、制度選擇，使得中國難以也無必要移植他國體制。中國的社會保障制度要始終立足于發展變化的國情，在遵循制度客觀規律的同時打上中國特有烙印，并有著他國無法復制的特色。

（二）堅持責任均擔、勞資共治

勞資責任均衡的分擔機制和自治管理的經辦體制，以及始終與政府和市場保持適當距離，是德國社保制度保持發展理性和可持續的根源。

首先，在醫療保險繳費方面勞資雙方責任基本均擔。這種機制增強了勞資雙方的理性，增強了制度在財務上的可持續性。正如工會一方會自覺平衡退休者與在崗者的利益，退休者仍需要繳費參保。

德國醫療保險除了通過共同承擔繳費責任外，還通過自治管理方式激發各方以理性的態度對制度負責。在組織和運行機制上，以醫療保險機構中的勞資自治、醫療服務提供者的專業自治，以及兩者間通過談判協商機制實現的共同自治為基礎。國家只提供法律框架和監督，具體的實施和細節的擬定則交由自治管理機構。自治管理下的協商和共決使得醫療保險的利益相關群體能夠直接介入并有序參與，通過不同層面的平等協商，取得共識和平衡點，共同治理。

雇員、雇主的責任共擔與平等協作，有效地調和了勞資關系，醫療保險機構和醫療服務提供者之間的協商共治則有效地調和了供求關系，進而增加了決策結果的易被接受性，減少了實施過程中可能遇到的阻礙。當醫療保險制度面臨環境變化帶來的危機或挑戰時，勞資雙方、醫保機構和醫療服務提供者能以對制度負責的態度保持理性，進行靈活調整、適應外部環境變化，共同維護自治管理系統的正常運行，而非一味抗拒對現有利益格局的觸動。這是德國醫療保險制度實現自我調適和平衡的重要機制。

與此同時，德國醫療保險體系還始終與政府的直接干預、私人市場保持距離，在國家自上而下的規制和市場競爭機制間維持了平衡。國家不以官僚主義的方式自上而下地規定細節或是直接運營，而是監督社會伙伴自我管理、自我負責。這有助于醫保制度尋求自身平衡和發展。一方面，由雇主、雇員繳費形成的保險基金獨立于財政資金，免于遭到侵蝕，也避免和教育、國防等公共事業爭奪資源使用的優先性。另一方面，自治管理架構使得醫療保險制度與政府和黨派變動保持相對隔離，可以超越政治周期進行規劃和運作，從而使制度保持相對穩定。對于政府來說，通過自治管理主體間的平等參與和協商形成決策，是一種有效的分權。它不僅減輕了政府管理龐雜衛生體系的負擔和決策失誤、制度變革帶來的政治風險，同時還使政府免于部門利益之爭，以一個獨立的規制者、超脫的法定監管者的角色來設定醫療保險的整體框架并監督法規的有效執行。

該經驗之于中國的現實意義至少有兩點：一是醫療保險需實現企業、在崗者、退休者、政府之間更為平衡的責任共擔。責任失衡易導致制度運行失衡，發展缺失理性，可持續性受到威脅。二是政府應該摒棄管制思維，秉持共治理念，由單方管制走向多方共治。從責任主體和資金來源看，社會保險不應排斥勞資參與的可能性，需以此增強制度自我調整和自我約束的理性。

（三）立法先行，依法作為

作為首個以立法形式確定社會保險制度的國家，德國社會保險制度的歷次改革和調整亦是以法律修訂為先行。立法先行保證了利益相關方能夠在一個相對超脫的平臺上進行博弈，最終互相妥協、達成共識、形成法律，這使得制度的創設與變革具有更能夠得到國民認同的合法性，也保障了制度的公信力和執行力，給行政、司法、社會保險自治管理機構依法作為提供了依據。立法先行、依法作為不僅使得制度運行規范有序，而且讓民眾對社會保險制度有著充分信心和穩定預期。

德國實現了社會保險管理體制上議會立法、行政監督、司法裁判、自治管理機構實施的有序局面；中國也亟需理順立法主體、監管主體和實施主體間的關系。目前重點在于，立法機構應切實承擔起確立和調整制度的重大決策責任，避免法定制度的實施淪為行政部門的自相授權；行政和司法機關則應盡快依法承擔起監管制度實施的責任。

Abstract:This paper is an edited excerpt from the author's doctoral dissertation,which explores the self-governance in German statutory health insurance (SHI).Germany is the cradle of the modern social security system,while the SHI introduced in 1883 is the pioneer of all social security schemes.From a historical perspective,SHI has been influenced by societal,economic,political,and cultural factors,and has came into existence as a result of negotiation and compromise among political and intellectual elites against the backdrop of inherent labor conflicts.The most striking feature has been the principle of self-governance since its inception up to today.Internally,self-governance manifests in three ways:self-governance of the employees and employers,of the corporatist associations of healthcare providers and joint self-governance.Externally,it displays a well-organized system of governance with the parliament accountable for legislation,executive branch for legal supervision,judicial branch for judicature,and self-governing social insurance funds for implementation.During its evolution,the self-governance has been reshaped by both intensified state intervention and market competition.Some of the German experiences relevant to other countries include conforming to each country's unparalleled tradition and reality,adhering to the principle of shared responsibility and self-governance,as well as legislation first.

Key words:health insurance;self-governance;German experience

（責任編輯：仇雨臨）

Understanding the Statutory Health Insurance in Germany:With an Emphasis on the Role of Self-governance

Hua Ying
(Institute of Population and Labor Economics,Chinese Academy of Social Sciences,Beijing 100102,China)

華穎，中國社會科學院人口與勞動經濟研究所助理研究員，德國慕尼黑大學博士后。主要研究方向：醫療保障、社會保障國際比較。

［學位論文］華穎：《德國醫療保險自治管理模式研究》，中國人民大學博士學位論文，2014年，指導教師：鄭功成。