關于創新開展醫療保險精細化管理的思考

李 建

關于創新開展醫療保險精細化管理的思考

李 建

2014年8月，人社部下發了《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》，要求通過對日常就醫行為和就醫結算數據進行自動篩選和分析，實現對醫療服務行為的事先提示、事中監控預警和事后責任追溯的監督模式，使得醫療保險管理從基金財務管理向基金精細化管理和效用管理發展。然而，目前醫療保險精細化管理仍舊面臨諸多困難，如人口老齡化加快、基金供養壓力較大、存在欺詐騙保等危及基金安全的現象等。因此，醫療保險只有不斷創新和精細化管理，才能實現醫療保險基金合理使用。

一、金堂縣醫療保險精細化管理的實踐

（一）建立健全醫療保險運行分析制度，完善風險防控機制

建立和完善醫保基金運行分析機制，每季度出臺醫保基金運行情況分析報告，及時與定點醫療機構和衛生行政部門進行溝通，對違規情況突出的醫療機構進行通報批評和約談，有針對性地對醫保基金運行中的疑點數據進行篩查、評估和預警，有效防范基金運行風險。

（二）完善工作制度、落實工作職責，推動醫療保險管理精細化

進一步完善基本醫療保險稽核巡查方案，落實工作職責，根據日常審核、撥付數據、監控信息平臺疑點數據及基金運行分析異常指標數據等，確定稽核巡查任務。以日常巡查與運行分析異常指標核查、監控系統疑點數據核查相結合作為醫療保險精細化管理的突破口，并在稽核檢查中引入第三方專家評審機制，綜合運用監控系統、稽核移動APP等信息平臺對所有定點醫藥機構進行日常巡查和專項檢查。

二、精細化管理取得的成效

金堂縣基本醫療保險通過精細化管理工作的實踐，取得了以下成效。

清楚掌握情況。用詳實準確的數據為領導決策提供依據，為改進醫保管理指明方向。

增強稽核能力。有效利用數據監控提高稽核針對性，指導開展兩定機構稽核工作。

有利風險評估。根據基金運行分析、稽核巡查分析和預警指標分析，對基金運行情況及各定點醫療機構結算人次、費用總額、次均費用等指標增長異常的疑點情況和存在的問題進行風險評估，制定風險處置預案，加強監控管理。

三、關于醫療保險精細化管理的幾點體會

（一）應注重各項目相輔相成的關系運用

智能輔助審核、醫保實時在線監控、基礎信息庫等平臺獨立建設，未實現信息關聯和共享。同條結算數據，如涉嫌違反相應規則，那么智能輔助審核系統、醫保實時在線監控系統、基礎信息庫會對該條數據同時下發疑點數據核查信息。

（二）應實現更“細”的監管

參保人員住院治療，需刷卡辦理醫保入院登記或出院結算后系統才能進行統計分析，但因單位欠費、卡遺失、代扣代繳不及時等原因造成醫療機構不能及時刷卡上傳相關數據，導致了醫保實時在線監控數據不同步，還需進一步完善與醫院HIS系統的數據共享，實現更“細”的監管。

（三）應突出“精準”管控

在稽核中時常發現一些藥品或檢查、治療項目、特殊醫用材料存在不合理使用、過度使用等違規情形，但無法及時統計和獲取這些明細項目在醫療機構的總體使用情況，只能通過檢查進行個別的處罰，缺乏對具體項目有針對性的管控。

四、持續創新開展醫療保險精細化管理的思考

（一）提高信息集成化管理水平

可提高與醫療機構HIS系統的信息交換水平，實現與醫院數據同步。以醫療機構實名制就醫為基礎，實現住院信息的共享，對參保人員的住院狀態、刷卡情況、診斷、費用明細，甚至病歷、醫囑、檢查報告等實現查詢統計，不受是否刷卡等條件限制。同時還應實現醫院管理系統和醫保系統的共享，不論患者是否是參保人員，醫院的數據都應進行上傳，可更精確地分析醫院整體水平，有利于各項指標的下達。

（二）實現大數據共享

在加強實時監控的基礎上，逐步實現醫保信息系統智能輔助審核、醫保實時在線監控、基礎信息庫的資源整合和共享，建立“大數據綜合管理平臺”。同時對“大數據綜合管理平臺”中成熟穩定客觀的標準進行固化，不斷提升醫療保險管理的精細化、智能化水平。

（三）逐步實現對細化指標項目的精準監控

通過醫保信息系統的大數據分析與審核、巡查、稽核工作的有效結合，根據發現的問題，將監控指標的統計和分析細化到具體的藥品、診療項目、特殊醫用材料，對其使用數量、頻次、占比等及時進行統計分析，重點項目進行精準監控，并對定點醫療機構相關違規行為的整改情況實施有效管控。

（作者單位：金堂縣醫療保險管理局）