醫保稽查要從規范醫療診斷入手

郭偉

醫保稽查要從規范醫療診斷入手

郭偉

醫保職能部門對轄區內定點醫療機構的監督管理，主要依據《基本醫療保險診療項目目錄》《基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》《基本醫療保險、工傷、生育保險基本藥品目錄》這3個目錄進行審核、稽查，這是建立在醫院誠信和正確住院診斷的基礎上，原則上完全正確、可行。

然而在工作中，醫保部門對定點醫療機構的醫保審核、稽查的廣度、深度、力度還遠遠不夠，有些問題得不到深入剖析和糾正，難以保障醫保基金的安全和參保病員的利益。因此要從源頭遏制、規避不規范行為，更深層次地切入醫保稽查。

一、全區社保基金征繳管理的主要問題

從對定點醫療機構稽查工作實踐中發現，如果僅僅從病歷中的疾病診斷名稱上看醫療機構的醫療服務是否規范，不一定能得出正確的結論。譬如，臨床診斷為“急性肺炎”，那么使用三、四聯抗生素加兩、三種具有抑菌作用的中成藥，原則上都是合理的，只能算是用藥過量。如果病員患的僅僅是“感冒”，那么可以不使用抗生素，或在感冒后期使用一種普通抗生素控制繼發性細菌感染即可。前述治療方案則屬于過度醫療，濫用藥物，既造成醫保基金浪費，又可能破壞病員體內的正常菌群，傷害免疫系統，降低人體抵抗力。

從醫學診斷是否成立的角度看檢查、醫療的科學合理性，就是把稽查環節前移到診斷依據上，把注意力集中在診斷依據是否真實充分上，再對疾病診斷的科學性、檢查治療的合理性進行研斷，這樣就能更有效地監督醫療機構的醫療服務行為和收費行為。

二、需要警惕的幾種診斷現象

基于上述現象，要逐步規范醫療服務行為和收費行為，應對以下幾種情況進行有效監督。

無中生有。病歷的主訴、現病史、既往史、體格檢查和專科檢查中均沒有記錄，也沒有輔助檢查資料予以佐證，卻突然冒出一些疾病診斷名稱，如腦缺血、骨質疏松。或單憑一次尿糖增高，即給出“糖尿病”的診斷。

把癥狀提升為疾病診斷名稱。有的醫院把水腫、腹瀉、發燒、咳嗽等癥狀，均單獨寫成疾病的診斷名稱。在“慢性腎功能衰竭”的診斷之后，并列出“尿酸血癥”的診斷。有些醫療機構還把一些中醫術語的癥狀或診斷名稱夾雜到西醫病歷中，中西醫病癥不分。

把正規的診斷名稱分解成多個疾病診斷名稱。如把“慢性支氣管炎急性發作”分解成“慢性支氣管炎穩定期”和“急性支氣管炎”，有些病人的入院診斷甚至多達10余個，這些診斷顯然不夠科學、規范和準確。

拔高診斷名稱。如把“中度貧血”診為“重度貧血”，“Ⅱ級心功”診為“Ⅲ級心功”“Ⅳ級心功”，把“急性胃腸炎”診成“痢疾”“胃潰瘍”等等。

歪曲診斷。對因斗毆、車禍等受傷入院的病人直接按照“皮膚感染”“化膿感染”書寫病歷；把“清創縫合”的醫囑，改成“大換藥”或“膿包引流”。造成同樣是抗菌、換藥、對癥的治療原則，卻模糊醫保可報、不可報的政策界線。

入院診斷、初步診斷、修正診斷、出院診斷以及病案首頁上的診斷缺乏內在聯系。病程記錄中，沒有必要的證據支持修正診斷，或者根本沒有記錄。如某病人的入院診斷為“中暑、水電解質紊亂”，出院診斷卻變成“中暑、腦缺血”，既沒有相關輔助檢查結果予以佐證，又沒有在病程記錄中修正診斷或補充診斷來確認新的診斷名稱。

排序混亂。有些醫院把握不住第一診斷，往往把一些老毛病、小毛病羅列一長串，而把穩定期的大病、重病放在第一診斷位置上，為濫檢查、濫用藥物制造借口，造成醫學統計不準確。

三、避免診斷虛假現象的措施

個別醫療機構在疾病的診斷名稱這一源頭性環節上“耍花招”，主觀動機較多。比如為了牟取不正當利益，在醫療服務的各個環節故意造假，圍繞虛假的診斷進行正規檢查治療，增加用藥指征，為過度檢查、過度醫療埋下伏筆。同時也有“小病大治，短病長治，急病緩治，輕病重治，無病也治”的現象存在，其目的還是在于掩人耳目，最終以亂收費、高收費行為，達到詐騙、套取醫保基金的目的。

醫保定點醫療機構在診斷上的紕漏應該引起醫保審核、稽查人員的高度重視。稽查人員如果沒有一定的醫學常識，就不能及時、準確認定其檢查、醫療的合理性。因此，在醫保隊伍建設上應該首選具有醫學學歷者。同時，經常組織學習和交流，全面提高醫保審核、稽查水平，才能有效規范定點醫院的醫療服務行為。

（作者單位：通江縣醫療保險管理局 ）