鈦制彈性髓內釘治療兒童前臂骨折的臨床觀察

韓賽平，鄭許飛，李 維，文 武，姚源立

·短篇論著·

鈦制彈性髓內釘治療兒童前臂骨折的臨床觀察

韓賽平，鄭許飛，李 維，文 武，姚源立

目的 探討鈦制彈性髓內釘(titanium elastic nails,TEN)在治療兒童前臂骨折中的臨床療效。方法 回顧分析2010 年6月～2015年2月收治的48例兒童前臂骨折，其中男性31例，女性17例；年齡3～15歲，平均7.2歲。在C型臂X線機輔助下，應用TEN內固定手術治療，分析其手術情況、骨折愈合情況、術后并發癥發生率等。結果 所有患兒均得到隨訪，隨訪時間6～56個月，平均26個月。骨折全部愈合，取出內固定時間3～10個月,平均5個月。所有病例無感染，無關節功能障礙，2例出現骨折延遲愈合，無骨不連發生。3例出現畸形愈合，角度<10°，未予以特殊處理。結論 彈性髓內釘作為目前公認的治療兒童前臂骨折的首選方案，在嚴格掌握手術適應證的情況下，取得了較好的臨床療效。

前臂骨折； 髓內釘； 兒童

隨著交通的發達以及生活節奏的加快等，目前兒童的前臂骨折日益增多，占兒童所有骨折的10%～13%，傳統治療方法多為非手術治療，采用閉合復位石膏外固定。但由于尺橈骨參與前臂兩端復合關節的組成，骨折愈合后其解剖位置關系將嚴重影響前臂的旋轉及肘、腕關節的功能，對于穩定性差的骨折患兒，行非手術治療需多次復位，會損傷周圍軟組織及骨間膜，進而影響前臂功能。因此目前的共識是傾向于行手術治療盡量達到解剖復位[1]。筆者2010 年6月～2015年2月應用鈦制彈性髓內釘(TEN)內固定技術治療48例兒童前臂骨折，取得了較為滿意的臨床療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組48例，男性31例，女性17例；年齡3～15歲，平均7.2歲。開放性骨折2例，閉合性骨折46例；左側30例，右側18例。骨折類型：尺橈骨雙骨折40例，尺骨或橈骨單一骨折8例；橫形9例，斜形14例，螺旋形11例，粉碎性骨折14例；TEN共88根，直徑2.0mm 6根，2.5mm 50根，3.0mm 30根，3.5mm 2根。骨折部位均為前臂中段并伴有不同程度的移位，手術時間為傷后2～6d，平均4d。

2 手術方法

手術選擇臂叢麻醉或全麻，取仰臥位，用鉛衣、鉛帽保護患兒頭頸以及生殖器。患肢置于外展平臺上，常規消毒鋪巾，在C型臂X線機輔助下，橈骨開窗于橈背側遠端骺板下2cm左右作一1～1.5cm長切口，斜行鉆孔入髓內腔。TEN直徑約為髓腔最窄部直徑的60%，根據骨折部位預彎成型，弧度為髓腔直徑3倍左右。從骨窗將TEN打入髓腔，經過骨折線，尺骨開窗于尺骨鷹嘴骨骺板遠端2cm左右，在C型臂X線機透視下旋轉插入髓內釘復位骨折端。對于難以復位者，可在骨折部位采用小切口協助復位。成功復位后分別固定釘尾于尺橈骨干骺端松質骨，將釘尾修剪包埋于皮下軟組織，術后視骨折及復位情況決定是否行石膏或支具外固定。

術前術后各應用抗生素1次。對于穩定的橫形骨折，術后囑避免劇烈活動，余無特殊制動，對于粉碎性骨折等穩定性較差的患者予以患肢石膏或支具外固定保護。逐步開展患肢功能鍛煉，包括肘、腕的屈伸及前臂的旋轉活動。術后定期復查X線，骨折完全愈合后拔除髓內釘。

結 果

所有患兒均得到隨訪，隨訪時間6～56個月，平均26個月。術后定期復查X線片，骨折全部愈合，取出內固定時間3～10個月，平均5個月。所有病例無感染，無關節功能障礙，2例出現骨折延遲愈合行自體骨移植治愈，無骨不連發生，3例出現畸形愈合，角度<10°，未予以特殊處理。根據Anderson前臂骨折治療效果評價標準[2]：優42例，良6例,優良率100%。

典型病例：病例1，患兒男性，9歲，摔傷后1d入院。術前X線片示左尺橈骨骨干雙骨折，行TEN內固定術，術后4個月復查骨折愈合良好，6個月時取出髓內釘(圖1)。病例2，患兒男性，14歲，摔傷后2d入院。術前X線片示左尺橈骨骨干雙骨折，行TEN內固定術，術后6個月復查骨折愈合良好，取出髓內釘(圖2)。

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圖1 a、b.術前正側位X線片；c、d.術后即刻X線片；e、f.術后4個月復查X線片示復位良好；g、h.術后6個月取出髓內釘X線片

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圖2 a、b.術前正側位X線片；c、d.術后即刻X線片；e、f.術后6個月復查X線片示復位良好；g、h.術后6個月取出髓內釘X線片

討 論

前臂骨折在兒童骨折中很常見，發生率約為10%～13%。尺橈骨參與前臂兩端復合關節的組成，骨折后會嚴重影響上下尺橈關節功能，進而影響前臂的旋轉及肘、腕關節的屈伸功能。再加上兒童生長發育中的自身特點，如長期非手術治療導致的教育耽擱及心理障礙等，目前的共識是傾向于行手術治療盡量達到解剖復位[1,3-4]。但是，切開復位鋼板螺釘內固定對于兒童期正在生長的骨質而言，堅強內固定多少會影響其生長發育。隨著現代科學技術以及醫學的發展進步，新型高彈性系數及張力材料的發現等，TEN內固定技術自20世紀70年代應用于臨床以來，經過不斷發展，現今其理論基礎和臨床操作不斷深入，已成為治療兒童長骨骨折的推薦技術[5-7],同時也逐步開始應用于成年人骨折的治療。

同時，TEN技術應嚴格掌握其手術適應證：(1)年齡在3～15歲的患兒，前臂骨干部位骨折；(2)閉合性骨折，難以復位或復位后存在明顯畸形，難以維持復位者；(3)無前臂骨筋膜室綜合征及重要血管神經損傷癥狀者；(4)患兒依從性較好。

術前應常規行骨折部位的正側位X線片檢查，所選髓內釘為髓腔最窄處直徑的60%左右，預彎弧度為其3倍左右，這樣才符合生物學原理，保證髓內釘與骨皮質緊密接觸達到三點支撐，使固定牢靠，同時減少骨折端的內外翻畸形發生[8-9]。術中髓內釘插入時注意保護好橈神經淺支及尺神經，橈骨遠端選擇背側入口，尺骨近端選擇橈側入口可有效避免。同時髓內釘入口應避免靠近骨骺，以免損傷生長板。

兒童前臂骨折TEN內固定的優點：(1)TEN通過閉合或小切口復位髓內固定，不破壞骨折部位血供，縮短骨折愈合時間，減少骨折不愈合或延遲愈合的發生；(2)相較于鋼板螺釘內固定，TEN技術能使骨折端在肢體活動時產生微動，符合骨折愈合的生物性內固定(BO)原則，促進骨折愈合。同時TEN不會引起明顯的應力遮擋效應，可增加骨折愈合強度，減少取出內固定物后發生再骨折的風險；(3)TEN技術還能明顯縮短手術時間，減少術中出血量，同時具有手術創傷小、內固定取出簡單等優點[10-11]。

TEN技術同樣具有缺點：(1)由于其不能鎖定，穩定性稍差，髓內釘固定后容易出現短縮和旋轉移位，尤其對于粉碎性骨折的患兒，且兒童依從性較差，部分患兒需行石膏或支具外固定；(2)釘尾易引起皮膚“激惹”癥狀，因此一般將釘尾處理平整后保留在骨窗外1cm左右；(3)術中需在C型臂X線機輔助下反復復位，會增加患兒及醫務人員X線輻射次數，術中需做好保護措施。

筆者應用TEN技術治療兒童前臂骨折，取得了較好的臨床療效，同時存在一定的并發癥。TEN技術的臨床應用時間還不是很長，現今大多關注其優點，而對于并發癥則關注不夠，如肢體短縮或畸形愈合，因兒童處于生長發育階段，可塑性較強，一般不會產生嚴重后遺癥。總之，TEN技術對醫生的要求較高，需要在以后的臨床工作中不斷總結，持續改進，同時需嚴格把握手術適應證，減少術后并發癥的發生。

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(本文編輯： 黃利萍)

Clinical observation of using titanium elastic nails for the treatment of forearm fractures in children

HANSai-ping,ZHENGXu-fei,LIWei,WENWu,YAOYuan-li

(Department of Orthopedics,the 535th Hospital of PLA,Huaihua,Hunan 418000,China)

Objective To investigate the clinical effect of titanium elastic nails(TEN) in the treatment of forearm fracture in children. Methods The clinical data of 48 cases of children with forearm fractures treated by internal fixation with the help of “C arm” X-ray machine and the application of TEN from Jun.2010 to Feb.2015 in our departmen was reviewed. The operation,the fracture healing and the incidence of postoperative complications were analyzed. Results All the patients were followed up for 6 to 56 months,with an average of 26 months. All fractures healed within 3 to 10 months (average,5 months). The average duration to take out the internal fixation was 5 months. Neither infection nor joint dysfunction occurred. Two cases of fracture had delayed union,but no nonunion happened. Three cases with malunion and angle less than 10 degrees did not receive any special treatment. Conclusion TEN is the first choice for the treatment of forearm fracture in children,and it has achieved good clinical results with strict indications of surgical treatment.

forearm fracture; elastic nail; children

1009-4237(2017)01-0043-03

418000 湖南 懷化，解放軍第五三五醫院骨科中心

R 726.8

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.011

2016-01-17；

2016-03-30)