急診皮膚傷口的分類與整形修復

姜篤銀，邱道靜

·講 座·

急診皮膚傷口的分類與整形修復

姜篤銀，邱道靜

皮膚傷口一般指皮膚軟組織在各種因素的作用下，組織結構破壞，連續性中斷，造成的形態變化和功能障礙。對皮膚傷口進行合理分類，選擇恰當的修復方法，運用整形外科的原則和技術，對促進傷口愈合、減輕瘢痕形成、改善局部外觀至關重要。關于傷口分類國內未見相關文獻資料。本文就急診常見的皮膚傷口進行分類，并對其整復方法予以探討。

急診； 傷口； 分類； 整形

皮膚軟組織的損傷可以單獨發生，也可與骨折及其他重要臟器損傷同時發生。實際臨床工作中，各類皮膚傷口表現多樣，損傷的臨床體征各有其特點，處理方式也各不相同。通常皮膚傷口的分類是以傷口的部位、致傷原因、損傷程度及時間等給予診斷和命名[1]。如按傷口的部位可分為頭面部傷口、軀干部傷口和四肢傷口；按傷口損傷時間長短可分為急性傷口和慢性傷口；按受累軟組織的解剖深度分為表淺傷(僅累及表皮層)、半層傷(累及真皮層)和全層傷(累及真皮下)；按致傷的原因可廣義上分為外源性損傷(由外界因素引起的損傷)和內源性損傷(由機體自身病變引起的損傷)；按傷口是否與外界相通分為開放傷和閉合傷。實際急診工作中，習慣按致傷的原因進行分類：外源性損傷主要是因機械因素引起的損傷，如擦傷、刀刺傷、咬傷等，大多屬于急性傷口。內源性損傷大多由慢性基礎疾病引起，如糖尿病皮損、惡性潰瘍及靜脈性皮損等，病程遷延，發展緩慢，往往不要求急診手術處理。故本文就急診皮膚傷口的分類及整形修復方法進行系統闡述。

1 皮膚軟組織損傷的分類

1.1 根據急性致傷的原因分類 (1)機械原因：開放性損傷：擦傷、切割傷、刺傷、撕裂傷、咬傷、碾壓傷、火器傷等；非開放性損傷：挫傷、跌打傷、擠傷、扭傷等。(2)非機械性原因：溫度原因：燒傷、燙傷、凍傷；化學藥品原因：酸、堿等化學品燒傷；電流原因：電擊傷；放射線原因：放射性潰瘍。

1.2 根據傷口的形狀分類 分為線狀傷、瓣狀傷、離斷傷、粉碎傷、撕脫傷、穿透傷等。

2 皮膚軟組織傷口的清創縫合術

2.1 沖洗傷口 傷后6～12h，傷口中細菌處于靜止和適應期，停留在傷口表淺部分，易被機械力沖洗清除。用無菌紗布覆蓋創面，保護傷口，肥皂水刷洗傷口周圍皮膚。再用3%過氧化氫和生理鹽水反復沖洗傷口，可同時用棉球擦洗并檢查傷口的范圍和深度[2]。

2.2 傷口清理 沖洗完成，常規消毒鋪巾，在局麻下徹底清除傷口內異物及失活組織，確切止血，必要時修剪皮緣。對于頭面部的傷口，由于血供豐富，愈合能力強，為防止組織減少引起的缺損畸形，應該盡可能保留組織。

2.3 傷口縫合 傷口能否一期縫合，要根據受傷的時間、部位、致傷原因及污染情況決定。傷后6～8h內的傷口，清創后均應一期縫合。傷后8～12h內的傷口，若污染輕，局部軟組織血運良好，清創后也應一期縫合，放置引流。以往認為，對于頭面部的傷口，超過48h不應縫合。但頭面部血供豐富、抗感染力強及抗生素的廣泛應用，為保持面容完整及減少后期瘢痕，普通傷口幾乎都可以縫合，不受時間限制。關節周圍傷口，以及暴露肌腱、血管、神經和骨的傷口，爭取一期縫合。

3 皮膚傷口的整形外科縫合技巧

3.1 縫合材料 臨床使用的縫合線可分為：可吸收、不可吸收縫線；編織、非編織縫線[3]。表1列出了常見縫合線的抗拉強度及半衰期。

表1 常見的傷口縫合材料[3]

PDS：polydioxanone suture，聚二惡烷酮縫線；MonocrylTM：poliglecaprone 25 suture，聚卡普隆25縫線；ProleneTM：polypropylene suture，丙綸縫線

3.2 傷口縫合技巧與注意事項 縫合傷口時，必須將創緣的每一層精細對合。對于深部傷口，深筋膜、淺筋膜、真皮及表皮需仔細對合?？p合時需垂直進針，再在對側垂直出針，保持皮緣輕微外翻。打結不宜過緊，否則會導致局部水腫、組織缺血壞死，引起強烈的炎癥反應。深層縫合以減少傷口張力。開始縫合時，從傷口深層進針，然后針穿過真皮，再進入對面傷口邊緣相對應的真皮，然后轉入淺筋膜。運用垂直褥式和水平褥式縫合技術，使皮緣外翻，并減少傷口張力。傷口皮下適當游離減張。于淺筋膜或深筋膜表面(面部為皮下脂肪層，以免傷及面神經)分離減張，剝離寬度與傷口寬度大致相等?？p合傷口時，不能留有死腔，以免形成血腫，引起傷口感染[4]。如果需要輔助切口或重新設計切口，應盡量順皮膚張力線方向。

4 特殊形狀傷口的整形外科修復方法

4.1 斜坡形傷口 這類傷口呈斜坡形，多由銳器切割所致。如圖1所示，縫合時，傷口兩側進出針時邊距不對等，游離側邊距稍大。如果傷口范圍不大，可切除兩側斜坡邊緣使之成垂直傷口，皮下游離減張后拉攏縫合。

圖1 斜坡形傷口縫合技術

4.2 “V”形傷口 此類傷口呈“V”形，皮瓣常常掀起，形成三角皮瓣?？p合這類傷口時需注意皮瓣尖端的血運。

(1)大“V”形傷口：若傷后皮瓣血運良好，如圖2所示，采用半埋式水平褥式縫合，一側經皮進入，穿過真皮，然后水平地通過三角皮瓣尖端的真皮，再從對面同一平面出針。這種縫合方法不影響尖角部分的血運。

圖2 “V”形傷口皮瓣尖端的縫合[4]

如果皮瓣菲薄、血運差，可將皮瓣切除后修剪成全厚或中厚皮片，原位植皮，局部打包處理。

如果三角形皮瓣皮緣血運較差，可修剪皮緣形成一個小的皮瓣。如圖3所示，仔細修剪皮緣到血運良好組織，剩下的皮瓣不足以填補皮膚缺損，采用V-Y成形術，形成“Y”形傷口，代替原來的“V”形。

圖3 V-Y成形術[4]

若皮瓣挫傷嚴重、不適合原位植皮，可直接切除瓣狀組織，局部設計A-T皮瓣修復三角形創面。如圖4所示，修剪創緣使傷口呈三角形，沿著底邊向兩側作延長切口，在切口遠端可各切除一Burow’s 三角，以糾正因皮瓣推進而引起的切口兩邊不等長。皮下潛行剝離，將缺損處的兩側皮膚向中間推進，關閉創面[5]。

圖4 設計A-T皮瓣修復三角形組織缺損[5]

(2)小“V”形傷口：小“V”形傷口的皮瓣極易壞死。對這類傷口，可直接切除皮瓣，遺留小三角形創口，沿著長軸進行梭形擴創關閉傷口。

4.3 “U”形活頁樣傷口 這類傷口常由斜形切割引起，皮瓣“U”形掀起，呈活頁樣，也有學者稱之為活頁樣傷口或板門傷口(trap door wound)[6]。“U”形活頁樣傷口如果簡單縫合，后期因瘢痕增生攣縮瓣部極易出現凸起，形成所謂板門畸形(trap door deformity)[7]，大多需要二次整形手術。

(1)小“U”形活頁樣傷口：若皮瓣較窄，通過直接切除，并把傷口改成梭形，皮下適當游離，兩邊拉攏縫合。面部傷口修整時盡量順皮紋方向。

(2)大“U”形活頁樣傷口：若“U”形皮瓣血運良好，可適當修剪菲薄的皮緣，使皮瓣稍小于創面，并切除創面斜坡形邊緣，使創緣垂直。這樣縫合后傷口保持適當張力，避免傷口后期隆起。

若皮瓣血運差，反取皮片作游離植皮術；若皮瓣挫傷嚴重，切除后設計局部皮瓣(如A-T皮瓣)或取健康組織皮片移植修復創面。

4.4 近圓形或不規則傷口 將近似圓形或不規則傷口轉變成梭形后縫合。如果缺損較大，設計雙V-Y推進皮瓣修復(圖5)。

圖5 設計雙V-Y推進皮瓣封閉較大的近圓形或不規則缺損

4.5 平行傷口 自傷者在前臂切割出兩個或多個緊鄰的平行傷口或并行傷口，術中需仔細探查排除肌腱和神經損傷。如果傷口緊鄰，可用水平褥式縫合法，修復所有傷口(圖6a)。如果傷口表淺，可用免縫合膠帶粘貼(圖6b)。如果組織足夠寬，不影響局部的血供，可以經皮交錯縫合(圖6c)。若中間皮橋損傷嚴重，有壞死可能且皮橋不寬時，可直接切除皮橋，兩邊拉攏縫合。

圖6 平行傷口常用修復方法[4]

4.6 兩邊不等高的傷口 運用半埋式水平褥式縫合方法，提升低側創緣使之與高側創緣對合，如圖7所示?；蛘邚母邆葎摼墱\出針，然后在低側創緣深進針，使皮緣對合[8]。

4.7 創緣不等長的傷口 從一側中點進針，再從對側中點出針，仔細對合創緣，然后再從余下邊緣中點縫合，均分法縫合，可避免“貓耳”畸形(由一側皮膚過多引起)。但如果出現“貓耳”畸形，可從傷口末端開始，沿45°角從傷口向冗余的一邊切開，切除多余的組織，如此縫合后傷口呈“曲棍球棒”樣外觀(圖8)。

圖7 半埋式水平褥式縫合兩邊不等高的傷口[4]

圖8 糾正“貓耳”畸形

隨著社會的進步，人們對自身容貌要求也越來越高[9]，不再只滿足于傷口愈合和功能恢復。因此急診外科醫師需重視傷口處理方法。整形外科原則在修復急診皮膚傷口中的應用將更普遍。

[1] 毛天球.頜面損傷的分類及解剖生理特點//王煒.整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社,1999:526-527．

[2] 王振杰,方先業.清創縫合術//王振杰,石建華,方先業.實用急診醫學[M].3版.北京:人民軍醫出版社,2012:435-437.

[3] Jamal M,Bullocks,Patrick W,et al.Plastic surgery emergencies: principles and techniques[M].New York:Thieme Medical Publishers Inc,2008:11-12.

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[5] 李蠡,邢新.A-T皮瓣在修復面部皮膚缺損中的應用[J].中國實用美容整形外科雜志,2004,15(5):228-229.

[6] 亓發芝.美容外科的基本操作//亓發芝.美容外科學[M].1版.北京:中國醫藥科技出版社,2005:14-15.

[7] Webster RC,Benjamin BJ,Smith RC.Treatment of “trap door deformity”[J].Laryngoscope,1978，88(4):707-712.

[8] 李世榮.整形外科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:109-110.

[9] 王志強,丁德生,劉洋,等.面部軟組織損傷的整形美容修復[J].中國美容整形外科雜志,2008,19(4):257-260.

(本文編輯： 秦 楠)

Classification and plastic repair of skin wounds in emergency

JIANGDu-yin,QIUDao-jing

(Department of Emergency and Department of Burns and Plastic Surgery,Second Hospital of Shandong University, Jinan 250033,China)

Skin wounds generally refer to soft tissue and structure damage and interrupted skin continuity caused by various factors,resulting in morphological changes and dysfunction. Appropriate classification of skin wounds,selection of appropriate repair methods,and the use of plastic surgery principles and techniques are essential to promote wound healing,reduce scarring and improve local appearance. There is no relevant domestic literature about the classification of wounds. This study aims to classify common skin wounds in emergency and to investigate repair methods.

emergency; wounds; classification; plastic techniques

1009-4237(2017)01-0078-03

國家自然科學基金(81372074，81071560，30772258)；山東省科技攻關項目(2009GG10002078，2015GSF118041)

250033 濟南，山東大學第二醫院急診科、整形燒傷外科，山東大學組織工程研究所

R 641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.026

2016-01-25；

2016-03-11)