規范定點醫療機構醫保基金的使用與管理

秦桂瓊 于 偉

規范定點醫療機構醫保基金的使用與管理

秦桂瓊 于 偉

基本醫療保險統籌基金（以下簡稱“醫保基金”）是國家為實施城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險制度而建立的專項基金，是保證基本醫療保險制度持續和正常運行的重要經濟基礎。在當前醫保制度運行中，如何使醫保基金的使用與管理更加科學、規范和高效，達到既降低醫保基金超支風險，又能為參保患者提供較好醫療服務的目的，成為醫保管理部門和定點醫療機構共同面臨的一道難題。本文在分析醫保基金超支原因的基礎上，有針對性地提出了加強醫保基金管理的建議。

一、醫保基金超支的主要原因

（一）醫保患者就醫需求較高

目前，在我國的基本醫療保險藥品和診療目錄中，不同廠家生產相同的藥品和耗材價格相差很大，尤其是進口和合資的價格明顯高于國產。許多參保患者盲目追求使用目錄內的高價藥品和耗材，如果滿足患者要求，則基金支出過大；如不滿足患者要求，患者又有意見。患者不切實際地要求使用高價的藥品和醫療耗材，已成為醫保基金超支的一個重要因素。

（二）過度醫療造成醫保基金浪費

在我國現行醫療衛生體制下，各定點醫療機構為了追求經濟收入，為參保患者提供成本高和檔次高的器材和藥品，用昂貴的高精尖設備替代便宜的常規設備。醫生診治疾病也越來越過度依賴輔助檢查，大量使用昂貴的藥品，國產優質價廉的藥品用的越來越少，這樣一來造成了醫保基金的損失浪費。

二、加強醫保基金管理的建議

（一）盡快建立醫療服務協議協商機制

決定醫保基金是否超支，主要有醫保基金給付額度的多少和定點醫療機構對醫療服務費用控制的好壞這兩大因素，所以應盡快建立醫保醫療服務協議協商機制，就如何用好和管好醫保基金達成共識。

根據雙方認可的醫療服務協議，醫保管理部門要制訂比較合理的基金給付標準，盡量保證對醫療機構合乎規定的費用進行結算。定點醫療機構在為醫保患者提供協議規定的醫療服務內容時，必須控制好費用，以便能及時得到醫保基金的合理支付。

（二）嚴格規范定點醫療機構的醫療服務行為

定點醫療機構必須建立健全醫保工作內部管理制度，把醫保管理部門的考核指標下達到各個臨床科室。醫護人員在醫療服務工作中必須認真貫徹因病施治的原則，做到合理住院、合理檢查、合理用藥以及合理收費，杜絕大處方、過度檢查等不當醫療行為，認真遵守醫療和護理工作常規，以科學、嚴謹的工作態度對待每一位患者。

要通過提高技術水平和降低醫療費用來吸引更多醫保患者前來就診，而不是用多檢查或多開藥等不合理的醫療行為來增加收入。

（三）大力推行醫保付費方式改革

在確保強化管理、保障醫保患者權益和基金運行安全的同時，兼顧定點醫療機構利益，進一步加快醫保支付方式改革，強化醫保基金收支預算，全面推行付費總額控制下的按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，盡量保證對醫療機構合乎規定的費用進行結算。

（四）努力提高監管人員素質和基金管理水平

醫保管理部門要不斷規范定點醫療機構的醫療服務行為，提高醫保基金管理水平。醫保基金管理所要應對的主要是亂收費和不合理支出造成的基金超支。醫保管理部門只有對醫療服務全過程進行嚴格監督，才能實現對醫保患者醫藥費用的合理控制，最終降低基金超支風險。這就要求醫保監管人員要具備一定的管理水平，特別是應具有較高的醫學專業知識，能幫助基金超支的定點醫療機構查找原因，指出不足，對確屬合理超支部分要酌情給予補償。

對不超支的定點醫療機構也要對其醫療行為和收費情況進行監管，如果基金支出不合理，即使不超支也要拒付，真正把基金管好、用好。

（作者單位：成都市新都區人力資源和社會保障局）