單純介入栓塞輔助治療瘢痕妊娠的效果評價

付立平 張娜 賈勝梅 閆奎 周曉芳

·論著·

單純介入栓塞輔助治療瘢痕妊娠的效果評價

付立平 張娜 賈勝梅 閆奎 周曉芳

目的 探討單純介入栓塞術輔助治療瘢痕妊娠的臨床療效。方法 選取2015年1月至2016年10月就診的76例剖宮產術后瘢痕妊娠患者作為觀察對象。均經超聲檢查證實為瘢痕子宮，根據患者臨床治療方案將其分為觀察組與對照組，對照組39例患者接受常規雙側子宮動脈甲氨蝶呤灌注化療栓塞術，觀察組37例患者則只接受單純雙側子宮動脈栓塞術治療，比較2組患者治療效果及相關療效指標。結果 觀察組剖宮產術后瘢痕妊娠患者治愈率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；并且觀察組患者經陰道出血量、住院時間、子宮包塊消退時間明顯與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者β-HCG水平恢復正常時間、并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 采用單純雙側子宮動脈介入栓塞術輔助治療剖宮產后瘢痕妊娠與常規雙側子宮動脈甲氨蝶呤灌注化療栓塞術療效相當，均可預防清宮術中大出血的發生，最大程度保留女性子宮，降低手術醫源性創傷，但單純雙側子宮動脈栓塞術可免去患者因術中灌注甲氨蝶呤所帶來的一系列不良反應，同時縮短手術時間、降低手術并發癥、降低手術費用及藥費，對提升患者生活質量及身心健康程度具有重要意義。

介入栓塞；輔助治療；瘢痕妊娠

隨著剖宮產率上升，其遠期并發癥剖宮產后瘢痕妊娠也呈不斷增多趨勢，目前已超過宮頸妊娠的發生率。瘢痕妊娠是指妊娠囊種植在上次剖宮產子宮切口瘢痕部位的妊娠，屬于異位妊娠的一種，若瘢痕妊娠患者未能得到及早診斷和恰當處理，則可能發生嚴重出血，甚至可能切除子宮，嚴重者危及生命，給女性造成嚴重的健康損害。如果瘢痕妊娠患者繼續妊娠至中晚期，則發生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風險大大增加，直接威脅患者的生命健康安全[4]。目前瘢痕妊娠仍為臨床婦科治療難點，傳統清宮術極易誘發術后失血性休克、子宮破裂、動脈大出血等惡劣臨床結局，因而及時終止妊娠一直是臨床確診瘢痕妊娠后的首選治療方案[5,6]。介入治療作為瘢痕妊娠輔助治療中的重要組成部分不可或缺，清宮術前介入治療可以起到滅活孕囊、阻斷血流，預防清宮手術大出血的發生作用，安全、可靠。目前國內常規的介入術式為雙側子宮動脈灌注化療栓塞術，即通過雙側子宮動脈灌注甲氨蝶呤并對雙側子宮動脈進行栓塞，灌注化療所用藥物甲氨蝶呤作為一種抗代謝抗腫瘤藥物，具有化療藥物常見的毒副反應，且灌注化療增加了介入手術時間，增加了血管痙攣的幾率，降低介入手術的成功率。本組研究通過對76例清宮術前行介入輔助治療的子宮瘢痕妊娠患者進行對照分析，探討清宮術前行常規雙側子宮動脈灌注化療栓塞術及單純雙側子宮動脈栓塞術輔助對治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年10月于我院就診的76例剖宮產術后瘢痕妊娠患者作為觀察對象。納入標準：所有瘢痕妊娠患者對本組研究目的、方法、內容、風險因素等完全知情并自愿參加，已通過我院倫理道德委員會審核；均經超聲檢查證實為瘢痕子宮，血生化檢驗結果顯示β-HCG水平明顯升高；排除標準：嚴重心腦血管疾病；嚴重藥物過敏患者；精神疾病患者；心、肝、腎功能不全患者。根據患者臨床治療方案將其分為觀察組與對照組，對照組39例患者年齡26～38歲，平均年齡(33.9±4.5)歲；停經時間40～62d，平均停經時間(52.0±4.5)d，產次2～4次，剖宮產史1～2次；觀察組37例患者年齡24～40歲，平均年齡(34.2±5.3)歲；停經時間40～60d，平均停經時間(52.2±3.8)d，產次為2～4次，剖宮產史為1～2次；2組患者一般人口學特征資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 納入本組研究治療的患者均以終止妊娠、保留生育功能、預防清宮術中大出血發生、降低術后并發癥發生率、縮短住院時間為主要治療原則，但2組患者臨床治療方案存在差異性，其中對照組清宮術前行常雙側子宮動脈規灌注化療栓塞術，采取改良Seldinger技術進行經皮右側股動脈穿刺插管，在數字減影血管造影設備的輔助下于左右兩側子宮動脈插入RUC導管，造影明確后選擇藥物甲氨蝶呤經患者的左右子宮動脈灌注，每側30mg，共計60mg。栓塞物選擇直徑大小為1 000～1 400μm的明膠海綿栓塞顆粒，并混入40mg甲氨蝶呤，灌注化療術畢經導管緩慢注入對雙側子宮動脈進行栓塞，栓塞術畢復查造影明確子宮動脈閉塞后，拔除導管并進行穿刺點加壓包扎處理，要求患者術后右下肢8h內制動，觀察患者足背動脈搏動情況并明確穿刺點無滲血，患者術后1d便可下床活動，術后24～48h內在超聲引導下對妊娠組織進行清除；觀察組患者清宮術前則采用單純雙側子宮動脈栓塞術，穿刺及栓塞方法同對照組一致，但不進行術中甲氨蝶呤灌注化療，且栓塞所用的明膠海綿顆粒中不加入甲氨蝶呤，其他治療方案與對照組一致。

1.3 療效標準 記錄2組患者臨床預后結局與轉歸，將包塊明顯縮小至消失以及血清β-HCG水平低于100U/L作為疾病治愈的評估標準；同時記錄2組患者清宮術中經陰道出血量、β-HCG水平恢復正常時間、住院時間、包塊消退時間，并觀察2組患者術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組瘢痕妊娠患者臨床結局與轉歸 所有患者均經針對性處理措施終止妊娠，無死亡、高危病例發生。觀察組瘢痕妊娠患者手術治愈率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組剖宮產術后瘢痕妊娠患者臨床結局與轉歸 例(%)

2.2 2組瘢痕妊娠患者相關治療指標比較 觀察組患者經陰道出血量、住院時間、子宮包塊消退時間、β-HCG恢復正常時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組剖宮產術后瘢痕妊娠患者相關治療指標比較結果 ±s

2.3 2組瘢痕妊娠患者并發癥發生情況比較 2組患者均未發生嚴重并發癥，但2組瘢痕妊娠患者均有不同程度的體溫、心率升高，腹部疼痛，經補液、抗感染等對癥治療后癥狀已完全消失。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種受精卵種植子宮瘢痕表面的特殊異位妊娠類型，由于瘢痕部位缺乏受精卵所需的血液營養供應，因而瘢痕妊娠常導致早期胚胎發育限制或直接死亡，最終導致流產的發生[7]，同時子宮瘢痕部位往往肌肉組織相對較少，具有收縮能力差、胚胎附著面血供相對豐富的特點，因此瘢痕妊娠患者流產后極易合并子宮大出血，并且止血難度極大，患者死亡率較高[8,9]。因此近年來對有效的終止妊娠以及提升手術安全性是子宮瘢痕妊娠的研究熱點，介入栓塞治療是瘢痕妊娠輔助治療中的重要組成部分，清宮術前介入治療可以起到滅活孕囊、阻斷血流，預防清宮手術大出血的發生作用。本組研究通過對76例子宮瘢痕妊娠患者進行對比分析發現，清宮術前采用單純雙側子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠治愈率與傳統雙側子宮動脈化療栓塞術治療效果相當(97.30%、100%)，并且觀察組患者住院時間、術中出血量、包塊消退時間、β-HCG恢復正常時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，均無嚴重并發癥發生，本組研究結果表明單純雙側子宮動脈栓塞術輔助治療瘢痕妊娠同樣具有較高的臨床療效以及安全性[10]。

通過回顧分析可知，目前臨床上缺乏對于瘢痕妊娠治療的統一規范化標準，均以保留患者生育功能、終止妊娠、消除妊娠組織作為治愈目標[11,12]，傳統治療手段為灌注化療聯合介入栓塞術，經動脈灌注甲氨蝶呤能夠有效提升化療藥物的局部血藥濃度，提升甲氨蝶呤的作用效果，但該療法在藥物不良作用發生風險方面較高，年輕女性患者往往難以接受[13]。經股動脈雙側子宮動脈化療栓塞術治療瘢痕妊娠較傳統治療方案具有明顯優勢，首先子宮動脈栓塞術能夠有效預防、控制子宮瘢痕妊娠所導致的局部出血現象[14]，采用明膠海綿栓塞雙側子宮動脈能夠降低子宮及胚胎組織周圍的血液供應，進而誘導患者子宮平滑肌纖維產生缺氧、缺血作用，加速胚胎的死亡進程[15]，并且因栓塞至末梢動脈和子宮動脈主干的同時，未對子宮動脈所轄的毛細血管前動脈功能造成影響，使子宮有少量血供對自身功能維持[16]；而本組研究觀察組患者未聯合應用灌注化療，但均收獲與常規療法相當的臨床療效，表明即使不常規采用灌注化療，仍可達到瘢痕妊娠的介入栓塞治療效果，這對減輕化療藥物給患者帶來的全身性不良反應具有重要意義[17]；同時子宮動脈栓塞術能夠有效避免傳統清宮術時的大出血風險，并且對患者的孕齡周期基本無限制，可作為傳統保守治療無效時的重要補救治療手段[18]。

綜上所述，采用單純雙側子宮動脈介入栓塞術輔助治療剖宮產后瘢痕妊娠與常規雙側子宮動脈灌注化療栓塞術療效相當，均可預防清宮術中大出血的發生，最大程度保留女性子宮，降低手術醫源性創傷，但單純雙側子宮動脈栓塞術可免去患者因術中灌注甲氨蝶呤所帶來的一系列不良反應，同時縮短手術時間、降低手術并發癥、降低手術費用及藥費，對提升患者生活質量及身心健康程度具有重要意義。

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