富血小板血漿結合自體松質骨移植治療陳舊性腕舟骨骨不連的臨床研究

劉星 田利軍 鄧志剛 郭宇松 張三兵

·論著·

富血小板血漿結合自體松質骨移植治療陳舊性腕舟骨骨不連的臨床研究

劉星 田利軍 鄧志剛 郭宇松 張三兵

目的 觀察富血小板血漿結合自體松質骨移植治療陳舊性腕舟骨骨不連的臨床效果。方法 隨機選擇19例陳舊性腕舟骨骨折骨不連患者，采用富血小板血漿結合自體松質骨移植的手術治療方法，術后4周開始，每兩周拍攝腕關節X線片1次，至骨折愈合，并記錄骨折愈合時間。術后隨訪觀察并評估腕關節功能活動及握力改善情況。結果 術后隨訪3個月～2年，19例陳舊性腕舟骨全部愈合，骨折愈合時間10～20周，平均13.9周。腕關節功能根據改良Mayo 評分評估:優11例，良5例，可3例，優良率84.2%。手術后腕關節活動度(背伸掌屈度數及尺橈偏度數)以及握力恢復情況較術前明顯增強，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 富血小板血漿結合自體松質骨移植是臨床治療陳舊性腕舟骨骨不連的一種有效治療方法，其操作簡單，值得臨床推廣應用。

富血小板血漿;骨移植;腕舟骨骨不連

腕舟骨骨折是腕骨骨折中最常見的骨折，僅次于橈骨遠端骨折，由于腕舟骨特殊的解剖血供特點以及腕舟骨骨折后的診療不當，使腕舟骨骨折不愈合及缺血壞死的發生在臨床上很多見。對于陳舊性腕舟骨骨折骨不連接患者臨床均采用積極的手術治療，手術方法采取切開復位植骨內固定術、舟骨近端骨折塊切除術、舟骨近端切除加周圍局限性融合術、近排腕骨切除等，選擇哪種手術治療方法目前存在爭議。由于其特殊的解剖血供特點使腕舟骨近端骨折的不愈合及缺血壞死率較高。骨折后由于漏診或治療不當可致骨不連接，尤其是移位骨折，不愈合的幾率可達 50%。陳舊性腕舟骨骨折是世界性的治療困難性問題，陳舊性腕舟骨骨折骨不連接如果不給予積極治療，多數患者腕關節功能進行性惡化，最終導致腕關節活動功能喪失。治療陳舊性腕舟骨骨折方法很多，臨床上經常采用橈骨莖突切除加切開復位植骨內固定術。對于陳舊性舟骨骨折骨不連接，尤其明顯骨壞死、駝背畸形或腕塌陷，一直缺乏可靠的治療方法，臨床上治療陳舊性腕舟骨骨折骨不連接的方法很多，早發現早治療是進行手術治療的關鍵，手術的方式主要有舟骨近端骨折塊切除術、舟骨近端切除加周圍局限性融合術、切開復位植骨內固定術、近排腕骨切除術等，目前公認的首選方法是切開復位植骨內固定。植骨手術分帶血供和不帶血供移植，對于陳舊性腕舟骨近端骨折骨不連患者臨床目前多采用帶血管蒂骨移植，但手術需要較為復雜的顯微外科操作。這種手術方式對患者有很大療效。橈骨莖突切除會不會影響患者腕關節功能的恢復和切除的多少的研究很少。根據上述問題，我們將研究對腕舟骨骨折病例的隨訪進行研究，將會研究出這種手術方式到底會不會影響腕關節功能的恢復。其治療方法很多，效果各異[1]。自2014年6月至今，我院采用富血小板血漿結合自體松質骨移植手術方式治療陳舊性腕舟骨骨不連19例，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，男14例，女5例；年齡19～50歲，平均年齡30.8歲；右手12例，左手7例；腰部骨折16例，近端骨折3例。全部患者均有明確腕部外傷史，臨床均表現為腕背部不同程度腫脹及疼痛，鼻煙窩壓痛陽性，腕關節功能受限，以腕掌屈背伸及尺橈偏功能受限明顯，手握力降低。腕部X線片均證實為舟骨陳舊骨折，伴有骨折斷端骨質硬化、骨吸收間隙存在、囊性變或變形等不同程度骨不連表現。其中斷端硬化10例，骨折端囊性變13例，近端密度增高呈壞死表現8例，2例有創傷性關節炎表現。受傷距手術時間：最短3個月，最長2年。入院后患者進一步行腕關節CT及三維重建，明確診斷。

1.2 自體PRP制作方法 應用二次離心法。手術開始前1h用肝素化的針管抽取患者靜脈血200ml于標準獻血袋中，搖勻后移入制作PRP的離心機。第1次以2 500r/min離心10min，分離出紅血球，平衡后再次以2 500r/min離心10min。下層為PLT濃縮物，即富血小板血漿(Platelet-richplasma，PRP)，從而獲得6～8ml自體PRP；最后在搖擺儀上進行血小板搖擺，使離心后聚積的血小板不凝固。

1.3 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉下，患者仰臥位，患肢外展90°置于手術側臺，常規消毒鋪巾，上氣囊式止血帶。取鼻煙窩腕背橈側切口，長約4～5cm。縱行切開腕橈背側韌帶及關節囊，顯露舟骨骨折斷端及橈骨莖突(注意保護橈神經淺支和頭靜脈)。清除斷端硬化及囊性變骨質至新鮮創面，鑿除橈骨莖突，以腕橈偏時骨折線不碰撞橈骨為宜。用刮匙于橈骨遠端髓腔內刮取足量松質骨，與PRP混合均勻，快速移植至舟骨遠、近兩端，植骨充分。復位后交叉打入直徑1～1.5mm克氏針或加壓螺釘固定舟骨骨折斷端，使骨折無側方或分離移位，頭月腕軸線正常。術中C型臂透視確認復位及內置物位置滿意。修復關節囊，閉合傷口。

1.4 術后處理 術后短臂石膏托外固定，抗感染消腫治療3d，術后2周拆線，切口全部一期愈合。拆線后更換管型石膏外固定至骨折愈合。術后4周開始，每2周拍攝腕關節(正側位、舟狀骨位)X線片1次，至骨折愈合，并記錄骨折愈合時間；術后隨訪觀察并評估腕關節功能活動及握力等功能改善情況。

1.5 觀察指標 觀察傷口及骨愈合時間,患者術前術后腕關節活動度及握力情況，X線片示骨愈合時間，疼痛， 握力，X線片檢查以及手術是否能改善生活質量等各項指標。注意跟蹤比較術前術后不同生活質量評分等各項指標。

2 結果

2.1 隨訪結果 術后隨訪3個月到2年，平均1年，19例陳舊性腕舟骨骨不連全部愈合，骨折愈合時間10～20周，其中，10周2例，12周6例，14周6例，16周3例，20周2例，平均愈合時間13.9周。去除石膏行康復功能鍛煉后，患者疼痛癥狀完全消失15例，負重時輕度疼痛4例。16例患者完全恢復日常工作生活，輕度受限3例；屈伸活動范圍平均(120±18)°，患側手握力為健側的85.3%。術后腕關節功能根據改良Mayo 腕關節功能評分標準[2]評估:優11例，良5例，可3例，優良率84.2%。手術后腕關節活動度(背伸掌屈度數及尺橈偏度數)以及握力恢復情況較術前明顯增強，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 術前術后X線比較 術前X線片示腕舟骨近端骨折骨不連，術后門診復查X線片，X線片顯示舟骨骨折均獲得骨性愈合，愈合率100%，平均愈合時間7個月。

表1 患者術前術后腕關節活動度及握力情況比較 ±s

注：與術前比較，*P<0.05

2.3 評分統計 患者VAS疼痛評分對術前、術后1周、2個月、3個月及1年進行統計分析。術前與術后3個月患者評分作比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者評分情況 n=19,分,

2.4 術后腕功能綜合評定 (1)握力：術后 1 年患者手握力為健側力量的44%～97%，平均(74.8±11.2)%。(2)腕關節屈、伸：腕關節屈伸活動度153°～67°，平均(116±22.7)°。(3)腕關節尺、橈偏：腕關節尺、橈偏活動度70°～27°，平均(55.5±10.3)°。 (4)前臂旋前、后：前臂旋前、后167°～107°，平均(141.7±17.8)°。 按照Krimmer腕關節功能評分綜合評定，術后1年優9例，良8例，可1例，差1例。術后1年優良率89.47%，患者恢復效果有了很大的改善。術后3個月與術后2個月比較，術后3個月優良率明顯高于術后2個月，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月與術后1年比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后2個月應用治療后，患者腕功能達到了明顯的改善效果。見表3。

表3 術后 Krimmer 腕關節功能評分比較 n=19,例

3 討論

舟狀骨骨折是腕骨中最常見的骨折，占腕骨骨折的82%～89%[3]，多發生于青壯年。由于舟狀骨的特殊解剖關系，骨折后難以獲得穩定地固定，近折端易發生骨缺血性壞死，并發癥較多，骨不連仍是臨床醫生面臨的一個難題。其治療方法很多，國內外一直存在爭議[4]。

對于陳舊性腕舟骨骨折骨不連，傳統手術治療的方式多以切開復位、植骨內固定為主[5]。臨床證實，采用橈骨莖突切除加植骨及克氏針內固定術治療陳舊性腕舟骨骨不連效果滿意[6]。楊元斐等[7]采用橈骨莖突切除植骨結合空心加壓螺釘內固定加有效的長期外固定手術方式治療陳舊性腕舟骨近端骨折骨不連接18例，術后患者功能恢復滿意，但平均愈合時間7個月。傳統的單純植骨缺少血供支持，存在愈合時間長，且易被吸收等缺點。為了提高陳舊性舟骨骨不連愈合率，縮短愈合時間，國內學者進行了不同的手術嘗試，效果各異。張哲敏等[8]報道應用自體松質骨加骨髓移植治療陳舊性腕舟骨骨折不連效果滿意，但骨穿為有創操作，受操作人員專業水平及抽取過程中骨髓劑量及純度等因素影響，且骨髓無法濃縮提純，影響愈合效果。周君琳等[9]采用橈動脈莖突返支為蒂的橈骨骨瓣或骨膜瓣移植治療腕舟骨骨折不連接患者20例，效果滿意。但該術式要求術者專業精細臨床操作及解剖知識，且血管在分離或轉位過程中易造成損傷、痙攣或閉塞，影響愈合，不易基層醫院廣泛開展。

PRP是自體全血經離心后得到的血小板濃縮物。PRP含有豐富的血小板，含有大量生長因子及蛋白質[10]。血小板中含有大量的生長因子，如血小板衍生生長因子(PDGF)、轉化生長因子-β(TGF-β)、類胰島素生長因子(IGF)、表皮生長因子(EGF)、血管內皮生長因子(VEGF)等[11]，有明顯的促進組織再生的功能；另外，PRP還可以促進成骨細胞分化，加強骨修復作用[12]，為骨缺損的修復提供廣泛的應用前景。但20世紀90年代首次用PRP萃取技術的基礎上進行創新，此項技術在新加坡、日本等發達國家和地區得到了廣泛的臨床應用，在口腔頜面外科、運動醫學、骨科等多個科室及相關領域[13-15]。岳勇等[16]報道了自體PRP結合自體骨移植治療四肢骨干粉碎性骨折，可促進和加速骨折愈合。2011年，Hakimi等[17]采用自體髂骨結合PRP方式治療骨不連患者17例，術后5個月骨折全部愈合，效果理想。國內學者朱海濤等[18,19]也陸續報道證實應用富血小板血漿有利于治療臨床四肢骨折不愈合。

本研究的不足之處，本課題研究選取陳舊性腕舟骨近端骨折患者限制了隨訪病例數，由于僅考慮骨折類型選取隨訪病例，對患者的年齡、性別、職業及是否合并其他腕骨骨折等因素控制不嚴，不同病例間隨訪時間波動大，部分病例隨訪結果差異較大。在隨訪中采用的測量儀器和方法不是很精確，在腕關節功能評定方面選取的量化指標較少，在術后疼痛及日常工作生活腕關節活動度方面評定主要依據患者的主觀感受，由于人與人的個體差異，這方面缺乏客觀性。患者術后石膏固定時間不同導致評定時間不統一，對結果有一定影響。

本研究存在問題與研究待解決的問題：(1)此次選取樣本數量較小，不能在每次隨訪時對患者進行檢查，大多數都是因為患者家庭條件等因素。(2)未在尸體標本中進行生物力學的實驗研究，進而未能得出會造成對腕關節功能影響的臨界值以及更為客觀詳細的生物力學數據來進行佐證。(3)對腕關節活動度的評價，未能采用動態三維CT、Batra影像學評分標準等先進的技術手段進行更為詳細及客觀的評價。本研究依據的是臨床上較為常用的Gartland-Werley腕關節評分系統，其主要包括患者自身的主觀感受及腕關節的表觀活動度，沒有影像上的評價。(4)本研究未能在術前對患者的腕關節活動情況及握力進行評定,評定時間未統一,結果有一定差別。沒有做出術前術后的對比研究,也沒有仔細報告手術臨床療效,代替的方法是通過患者的健側與患側進行比較,但還會波及到手術后腕關節活動的療效評定，但是這種手術方式其實的實際優良率會明顯。(5)本研究所選取病例樣本數量有限，而且是回顧性的隨訪研究，在選擇病例方面不具有隨機選擇性，在統計學意義上難免會有誤差。(6)隨訪時間不夠長。由于研究持續時間的限制，后期病例中部分患者還未行內固定的取出，而內固定取出后其評價是否有影響研究結果的變化，我們還不好預料。總之，我們的隨訪研究算是拋磚引玉，在完善了上述不足之后是否會有更為詳盡的結果甚至是不同的結論，有待進一步觀察研究。

腕舟骨陳舊性骨折、骨不連治療方法多,療效不一。腕舟骨陳舊性骨折、骨不連患者癥狀較輕的有腕關節疼痛、活動不自如和力量不如從前等癥狀,癥狀嚴重的可發生腕關節骨關節炎,手部活動有局限性。早發現早治療是治病的根本,還可以預防額外損傷。

對于治療近端無缺血壞死的一個比較高的骨折愈合率方法是傳統骨移植內固定,但是治療近端壞死的病癥沒有明顯效果,目前沒有相關舟骨近端壞死病癥骨連接率的報道信息明確指出,大部分治療都要取骼骨植骨,會給患者造成除了病癥之外的損傷。相關信息指出治療早期腕舟骨骨不連采用腕關節鏡技術經皮內固定術效果明顯、傷害極小,此項技術適用在舟骨骨不連的早期階段，使用這種技術更容易徹底的清除壞死變質的組織,沒有明顯骨質吸收或伸肌鍵之間的軟組織凹陷以及沒有囊腫病灶等癥狀,可能還會引起舟月骨間韌帶斷裂、骨間背神經終末支損傷、慢性滑膜炎等病癥。

腕舟骨陳舊性骨折、骨不連的患者采用帶撓動脈鼻煙窩返支蒂撓骨瓣治療,都于2～4個月達到了百分之百愈合率。隨訪的19例患者中疼痛完全消失5例,能勝任原來的工作在日常生活中和學習都沒有影響6例，患側腕關節功能基本恢復到接近正常的水平5例,只在天氣變化時感到疼痛3例。腕關節評分系統患者中,優11例,良5例,中等3例,優良率84.2%。我們在進行腕關節功能評價時選取患者健側與患側進行對比,手術治療之后患側腕關節屈曲、尺偏以及撓偏達到健側的,患側的握力和捏力與健側差異無統計學意義(P>0.05)。此次研究表明了PRP結合自體松質骨移植治療陳舊性腕舟骨骨不連方法具有操作容易、術后骨折愈合快功能恢復快、顯露方便、愈合率高等特點,是一種治療腕舟骨陳舊性骨折骨不連的好方法。

此次研究表明，有一些舟骨骨折患者很容易出現骨不連，缺血性壞死,腕關節功能沒有達到正常健康的水準,可能與長時間用石膏固定腕關節而使關節僵硬有關,不能使患者適當的進行鍛煉，完全恢復到正常健康水準，若舟骨骨折伴一年半后沒有骨不連，證明已經骨性愈合，可以認為病情痊愈。適當開展腕關節功能鍛煉。缺血性骨壞死還需要定期拍片或做CT檢查，至少2～3年。位舟骨植骨術后,還需重新塑形,可能在舟骨完成塑形后,腕關節活動仍將有改善。相關信息指出舟骨骨不連植骨后需要3年以上的時間重新塑形,可以恢復到原來的水平。如果病例中患者有舟骨骨折病癥之外，還有其他的損傷和脫位,會對手術治療術后腕關節功能恢復和活動都造成傷害。有患者術后半年時間進行功能評定,如果腕骨之間的位置有改變，也許是患者鍛煉恢復的時間不充分,腕關節沒有充分的得到鍛煉。

本組病例我們在橈骨莖突切除植骨內固定治療陳舊腕舟骨骨不連傳統手術治療基礎上，借鑒國內外最新研究理念及科研成果，創新性將自體PRP技術結合傳統松質骨移植方法，應用于臨床治療陳舊性腕舟骨骨折骨不連實踐中。自體松質骨充填骨折間及缺損區，是良好的載體，并為組織修復提供支架，起到重新激活成骨的作用；與自體PRP結合，使高濃度生長因子局限于骨折斷端，發揮協同作用，促進成骨細胞分化及骨組織的修復重建。研究表明，PRP結合自體松質骨移植治療陳舊性腕舟骨骨不連，縮短了骨折愈合時間，改善了腕關節功能活動范圍，是一種有效的治療方法。其提取及分離技術操作簡單，對機體損傷小，具有多向分化潛能，不存在免疫排斥問題，值得臨床推廣應用。

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050011 河北省石家莊市第三醫院創傷2科(劉星、田利軍、鄧志剛、郭宇松)，手足外科(張三兵)

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2016-07-23)