右美托咪定對老年全麻腹腔鏡直腸癌根治術患者腎上腺皮質及髓質激素的影響

馬濤 白文娟 鄭軍

·論著·

右美托咪定對老年全麻腹腔鏡直腸癌根治術患者腎上腺皮質及髓質激素的影響

馬濤 白文娟 鄭軍

目的 探討右美托咪定對老年全麻腹腔鏡直腸癌根治術患者腎上腺皮質及髓質激素的影響。方法 選擇收治的高齡直腸癌患者80例，按照隨機數字法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組在患者入室后肌肉注射地佐辛10 mg，觀察組則在術中靜脈泵入右美托咪定配成4 μg/ml濃度以1 μg/kg劑量，術中持續靜脈泵入，比較2組促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素及皮質醇水平，2組腎上腺素及去甲腎上腺素水平，2組C-反應蛋白及白細胞介素-6水平，并統計2組術中發生心血管相關并發癥情況。結果 觀察組促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素及皮質醇水平均顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組腎上腺素水平及去甲腎上腺素水平均顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組C-反應蛋白水平及白細胞介素-6水平均顯著低于對照組(P<0.05)，圍術期觀察組出現心動過速及高血壓的比例顯著低于對照組(P<0.05)，2組發生心動過緩與低血壓的比例差異無統計學意義(P<0.05)。結論 針對老年全身麻醉腹腔鏡下直腸癌根治術患者，圍術期持續泵入右美托咪定，能有效抑制患者腎上腺皮質及髓質激素分泌與釋放，從而降低機體炎性反應，減少心血管相關并發癥。

右美托咪定；老年；全身麻醉；直腸癌；腎上腺皮質激素；腎上腺髓質激素

直腸癌是目前我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，手術治療是首選[1]。而針對老年患者，手術及麻醉雙重刺激下必定導致其應激增強[2]。以往研究證實，嚴重的機體應激反應將造成患者免疫抑制，誘發心腦血管相關并發癥，增強其全身炎性反應[3]。右美托咪定是一種咪唑類同分異構體，作為一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其能選擇性的結合α2受體[4]，從而發揮臨床效果，其被美國食品與藥品管理局(FDA)推薦為危重患者短期鎮靜與鎮痛首選藥物[5]。但目前極少有文獻對右美托咪定應用于老年直腸癌患者圍術期應用的報道，尤其是針對患者腎上腺相關激素影響的研究尚未見報道，為填補以上空白，本研究主要探討右美托咪定對高齡全麻腹腔鏡直腸癌根治術圍術期腎上腺皮質及髓質激素的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2015年12月本院收治的高齡直腸癌患者80例，患者均在全身麻醉氣管插管下實施腹腔鏡手術。入組前簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，所有患者經術后病理組織活檢確診，所有入組者年齡60歲之上，初次診斷且既往未接受抗腫瘤治療；排除合并嚴重心肺功能障礙者、排除合并嚴重肝腎功能不全者、排除近三個月內使用糖皮質激素治療者、排除合并全身免疫系統疾病者、排除合并全身感染者、排除近一個月內服用抗菌藥物者，排除合并精神疾病者。按照隨機數字法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男31例，女9例；年齡60～85歲，平均年齡(75.5±2.3)歲；麻醉ASA分級：Ⅱ級者10例，Ⅲ級者35例，Ⅳ級者5例；腫瘤TMN分期：Ⅱ期者21例，Ⅲ期者19例。對照組中，男32例，女8例；年齡60～85歲，平均年齡(75.6±2.3)歲；麻醉ASA分級：Ⅱ級者11例，Ⅲ級者34例，Ⅳ級者5例；腫瘤TMN分期：Ⅱ期者23例，Ⅲ期者17。2組性別比、年齡、麻醉ASA分級及腫瘤TMN分期等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 基礎用藥：所有入組者于手術室內開放上肢靜脈，連接心電監護監測其心電圖、心率、血壓、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳分壓及脈搏血氧飽和度，麻醉誘導行靜脈快誘導，分別給予咪唑安定0.03mg/kg，順阿曲庫銨0.2mg/kg，舒芬太尼1.5μg/kg，丙泊酚2mg/kg，并使用面罩去氮給氧5min后，行氣管插管，術中使用七氟醚1.3MAC吸入聯合瑞芬太尼1μg·kg-1·h-1及丙泊酚1mg·kg-1·h-1靜脈泵入維持麻醉深度，并根據手術步驟及刺激強度及時調整麻醉深度。

1.2.2 分組用藥：對照組在患者入室后肌內注射地佐辛10mg，觀察組則在術中靜脈泵入右美托咪定配成4μg/ml濃度以1μg/kg劑量，術中持續靜脈泵入。

1.3 觀察指標 在手術結束后即刻，留取患者頸內靜脈血送檢，檢測并比較2組患者促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素、皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、C-反應蛋白及白細胞介素-6表達水平，同時統計2組患者術中發生心血管相關并發癥的類型和比例情況。

1.4 評定標準 促腎上腺皮質激素正常值在26pmol/L以內(測定時間為晨起8∶00標準)，促腎上腺皮質激素釋放激素正常值為160～210ng/ml，血清皮質醇正常值(測定時間為晨起8時標準)為80～550nmol/L，腎上腺素正常值在480pmol/L以內，去甲腎上腺素正常值在615～3 240pmol/L，以上激素水平測定均采用ELISA抗體夾心法進行，試劑盒購自上海晶美生物科技有限公司。C-反應蛋白測定采用比濁法進行，正常范圍在10mg/L以內；白細胞介素-6檢測使用ELISA抗體夾心法進行，正常范圍0.373～0.463ng/L，本組所用之ELISA試劑盒購自上海晶美生物科技有限公司。

2 結果

2.1 2組促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素及皮質醇水平比較 觀察組促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素及皮質醇水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素及皮質醇水平比較 ±s

2.2 2組腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較 觀察組腎上腺素水平及去甲腎上腺素水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別腎上腺素去甲腎上腺素觀察組89．5±6．1121．3±6．5對照組51．1±2．3256．3±21．3t值37．25338．340P值0．0000．000

2.3 2組C-反應蛋白及白細胞介素-6水平比較 觀察組C-反應蛋白水平及白細胞介素-6表達水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組C-反應蛋白及白細胞介素-6水平比較 ±s

2.4 2組術中發生心血管相關并發癥情況比較 圍術期觀察組出現心動過速及高血壓的比例顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組發生心動過緩與低血壓的比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術中發生心血管相關并發癥情況比較 n=40,例(%)

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高，飲食與生活習慣也隨之發生很多改變，近年來臨床的數據顯示直腸癌發生率顯著升高[6,7]，一旦合并腸梗阻則其后期生活質量顯著降低。直腸癌的治療以手術治療為首選，對于老年患者多合并有多種內科疾病，既往已出現器官功能降低，當接受手術及麻醉刺激時，將導致全身應激反應顯著增強[8]。而過度的應激反應反而有可能影響患者免疫動能，甚至誘發圍術期心腦血管病灶而影響患者的術后恢復質量[9]。故如何有效的抑制和減輕圍術期應激反應，促使患者順利渡過圍術期，是目前臨床上手術麻醉過程中面臨的重要課題[10]。以往研究已經證實圍術期應用右美托咪定能促進患者術中更好的鎮靜且具有一定的鎮痛效果。本研究主要將其應用于老年全身麻醉下腹腔鏡直腸癌根治術，并探討其對腎上腺相關激素的影響。

本組研究針對手術后患者促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素及皮質醇水平比較發現，觀察組促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素及皮質醇水平均顯著低于對照組(P<0.05)。提示圍術期使用右美托咪定，能有效地抑制圍術期患者腺皮質相關激素的分泌，對于將其機體應激反應有一定價值。該結果與符新春等[11]研究相符。究其原因可能與聯合應用右美托咪定有關，其作為一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，術中持續靜脈泵入后，可以提高麻醉期間的鎮痛、鎮靜效果，同時還具有一定的抗焦慮與抑制交感神經活動的作用，同時靜脈給予右美托咪定還能有效地降低交感神經張力，提高迷走神經興奮性，進而降低交感神經突觸末梢α2受體活性，負反饋地引起促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺皮質激素及皮質醇水平的降低[12]。同時本組針對2組腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較發現，觀察組腎上腺素水平及去甲腎上腺素水平均顯著低于對照組(P<0.05)。證實圍術期持續靜脈泵入右美托咪定，能顯著降低腎上腺髓質激素的分泌。本結果與尹加林等[13]的結論相一致。考慮原因則可能為圍術期靜脈持續泵入右美托咪定后，其有效成分與腦干血管舒縮中樞中的α2腎上腺素能受體結合，從而有效地抑制了中樞神經系統中的去甲腎上腺素與腎上腺素合成與分泌，進而有效地消除了手術及麻醉對患者造成的應激反應。

本組針對C-反應蛋白及白細胞介素-6水平比較發現，觀察組C-反應蛋白水平及白細胞介素-6水平均顯著低于對照組(P<0.05)。提示圍術期持續靜脈泵入右美托咪定，對于降低機體炎性反應有積極意義。此結論與王曉寧等[14]相符。可能是研究中所使用的右美托咪定本身具有的抑制交感神經興奮性，同時還能降低機體腎上腺皮質激素分泌，從而降低機體應激反應有關。最后針對圍術期出現相關心血管并發癥的類型和此例比較發現，圍術期觀察組出現心動過速及高血壓的比例顯著低于對照組(P<0.05)，而2組發生心動過緩與低血壓的比例差異無統計學意義(P<0.05)。證實聯合使用右美托咪定能更好的控制患者圍術期時血壓及心率平穩，減少高血壓及心動過速的發生率。考慮其原因則可能與觀察組術中持續靜脈泵入右美托咪定后，通過高選擇性抑制中樞與外周交感神經沖動傳導，顯著降低機體交感神經張力，提高迷走神經興奮性，同時還抑制腎上腺素與去甲腎上腺素等兒茶酚胺類激素的分泌，有效降低血中兒茶酚胺類物質水平，進而減少圍術期心動過速及高血壓的發生比率[15]。

綜上所述，針對老年全身麻醉腹腔鏡下直腸癌根治術患者，在圍術期時持續泵入右美托咪定，能有效地抑制患者體內腎上腺皮質及髓質激素的分泌與釋放，從而降低圍術期機體炎性反應，減少患者的心血管相關并發癥。

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3BilgiKV,VasudevanA,BidkarPU.Comparisonofdexmedetomidinewithfentanylformaintenanceofintraoperativehemodynamicsinhypertensivepatientsundergoingmajorsurgery:Arandomizedcontrolledtrial.AnesthEssaysRes,2016,10:332-337.

4ChavanSG,ShindeGP,AdivarekarSP,etal.Effectsofdexmedetomidineonperioperativemonitoringparametersandrecoveryinpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy.AnesthEssaysRes,2016,10:278-283.

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10 楊百武,張慶,杜京承,等.右美托咪定對全麻子宮切除術中血流動力學及應激反應的影響.臨床麻醉學雜志,2015,31:26-28.

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12 余念恩,李平,李安學,等.右美托咪定對七氟醚復合骶管阻滯小兒麻醒期躁動的預防作用及炎癥應激反應的影響.海南醫學院學報,2015,21:692-698.

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14 王曉寧,姜天樂,趙斌江.不同維持量右美托咪定對懸雍垂腭咽成形術全身麻醉恢復期血漿皮質醇和血糖的影響.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28:1154-1157.

15 徐曉燕,吳畏.右美托咪定對婦科腹腔鏡手術圍術期血流動力學及應激反應的影響.四川醫學,2016,37:70-73.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.026

716000 陜西省延安市，延安大學附屬醫院麻醉科

白文娟，716000 陜西省延安市，延安大學附屬醫院麻醉科；

E-mail：baiwenjuansmile@126.com

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1002-7386(2017)07-1048-03

2016-10-19)