經Wiltse入路與傳統后正中入路行切開復位內固定治療胸腰椎椎體骨折的療效對比研究

肖祥 韓含 程良禮

·論著·

經Wiltse入路與傳統后正中入路行切開復位內固定治療胸腰椎椎體骨折的療效對比研究

肖祥 韓含 程良禮

目的 探討經Wiltse入路與傳統后正中入路行切開復位內固定治療胸腰椎椎體骨折的療效對比。方法 選擇接診的80例腰胸椎椎體骨折患者，通過隨機數表法分為觀察組(40例)和對照組(40例)。觀察組行經Wiltse入路，對照組行傳統后正中入路。比較2組患者圍術期情況及在不同時間段影像學指標及VAS評分變化、并記錄末次隨訪時0DI評分。結果 觀察組在切口長度、手術時間短于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組；2組患者在在治療前、后、內固定取出前、末次隨訪時傷錐前緣高度、后凸Cobb角相比較均無顯著差異(P>0.05)；觀察組在術后1周、1月、6月、末次隨訪時，VAS評分均比對照組低(P<0.05)；在末次隨訪時，2組患者ODI評分無顯著差異(P>0.05)。結論 在腰胸椎椎體骨折患者中行經Wiltse入路給患者帶來的創傷小，手術切口小，出血量少，手術時間短，且疼痛感輕，效果優異，值得應用推廣。

腰胸椎椎體骨折；內固定；經Wiltse入路；傳統后正中入路

在脊柱損傷中，腰椎段骨折較為常見，臨床上主要的治療方式是采取手術，治療目的為充分減壓椎管、矯正脊柱畸形、重建脊柱穩定性等，通常會根據患者的骨折類型、受傷階段、患者自身生理特點、致傷力方向等選擇合適的手術[1,2]。后正中入路椎弓根釘棒復位固定在臨床上是中最常用的術式，但由于該術式會對椎旁肌肉廣泛剝離、強力牽拉，會引起術后出血量過多、椎旁肌發生損傷等情況[3,4]。近年來，隨著經Wiltse入路術在胸腰椎骨折患者中的不斷應用，所得到的治療效果也具有優異性[5,6]。本次研究將經Wiltse入路和傳統后正中入路在胸腰椎椎體骨折患者中分別予以應用，結果發現經Wiltse入路所帶來的創傷小、疼痛輕，更加有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年3月我院接診的腰胸椎椎體骨折患者80例。患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組：男23例，女17例；年齡20～52歲，平均年齡(39.5±2.5)歲；致傷原因：交通事故21例，高空墜落10例，砸傷5例，其他4例；骨折AO分型：A3型爆裂型骨折17例，A2型劈裂骨折8例，A1型壓縮型骨折15例。對照組：男26例，女14例；年齡22～50歲，平均年齡(38.98±2.51)歲；致傷原因：交通事故19例，高空墜落12例，砸傷6例，其他3例；骨折AO分型：A3型爆裂型骨折18例，A2型劈裂骨折7例，A1型壓縮型骨折15例。2組患者性別比、年齡、致傷原因上、骨折AO分型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①椎管占位<1/2椎管佚名矢狀徑，無神經癥狀；②單節段椎體骨折，不需要椎管探查減壓；③同意參與此次研究，并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準：①腰胸段多節段骨折、跳躍性骨折；②胸腰椎骨折伴有三柱損傷；③伴有神經損傷；④單純后路撐開后無法得到滿意的復位，需行后路減壓的患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組使用經Wiltse入路：全麻，取俯臥位，懸空腹部，將傷錐棘突作為中心，在后正中皮膚切口處作切口，至腰背筋膜后，于棘突根部切開腰背筋膜，將最長肌和多裂肌間隙采取鈍性分離，使用電凝將線路的兩側上關節突外側緣、橫突根部剝離，使用Weinstein定位法，腰椎進針點取橫突水平中線和所連接的上官姐突外緣垂線焦點處，取小關節突下緣和小關節中線交點外側3mm處為胸椎進針點。之后在傷錐及鄰近的上下1個椎體處將弓根螺釘分別置入，通過C壁透視確認螺釘位置固定良好，使用連接棒鎖定傷錐螺釘，將壓縮較重一側的螺釘撐開并臨時鎖緊，再將壓縮較輕一側的螺釘撐開，最后再二次撐開壓縮較重一側的螺釘，最終鎖定，恢復椎體高度。根據是否有出血情況斟酌是否放置引流管。

1.3.2 對照組使用傳統后正中入路：全麻，去俯臥位，懸空腹部，將傷錐棘突作為中心，在后正中皮膚切口處作切口，將多裂肌在棘突的起點切斷，之后在骨膜下將多裂肌至關節突和橫突水平剝離，腰椎進針點為上關節突外緣和橫突基底部中點處，胸椎進針點為小關節突下緣和小關節中線交點外側3mm處。放置椎弓根螺釘，并使用固定棒加以固定。將傷錐一側上下關節圖關節囊和椎板皮質去除后，植入自體骨粒、異體骨，放置引流管。

1.4 觀察指標 (1)觀察2組患者圍手術情況；(2)并對患者進行6～12個月的隨訪，比較2組患者在術前、術后、內固定取出前、末次隨訪時影像學指標的變化；(3)采用視覺模擬評分法(VAS)[7]對術前、術后1周、1個月、6個月及末次隨訪時患者腰背部的疼痛情況進行評估；(4)使用下腰痛功能障礙指數(ODI)[8]對末次隨訪時下腰痛功能進行評分；(5)比較2組并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期情況比較 觀察組切口長度、手術時間比對照組短，術中出血量、術后引流量均較對照組少(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期情況比較 ±s

2.2 經Wiltse入路腰椎體骨折內固定前后X線片 45歲男性，致傷原因高空墜落傷，傷后4d進行手術。見圖1，2。

2.3 2組患者影像學指標變化 治療前、后、內固定取出前、末次隨訪時,2組患者傷錐前緣高度、后凸Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)，各時間點與同組治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4 2組患者VAS評分比較 2組患者術前VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周、1個月、6個月、末次隨訪時，觀察組均比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.5 2組患者末次隨訪時ODI評分比較 觀察組末次隨訪時ODI評分(39.14±2.90)，對照組評分為(38.75±3.28)，差異無統計學意義(t=0.5634,P=0.5748)。

2.6 2組患者術后并發癥 觀察組出現1例切口皮膚緩愈，但經過換藥后得到愈合，內固定無松動、斷裂等情況；對照組發生2例切口感染，經過二次清創后得到愈合，有2例患者在術后2個月時發生內固定棒松動，后凸畸形，椎體高度發生丟失。2組患者在術后并發癥比較差異無統計學意義[2.5%(1/40)比10.0%(4/40)](χ2=1.9200,P=0.1659)。

圖1 術前正側位片

圖2 術后1周正側位片

組別傷錐前緣高度(mm)術前術后內固定取出前末次隨訪后凸Cobb角(°)術前術后內固定取出前末次隨訪觀察組21．03±2．7628．97±3．13?27．97±1．48?27．46±1．54?18．64±3．783．54±0．72?8．97±1．82?9．41±1．34?對照組20．97±2．8029．13±3．01?28．31±1．67?27．73±1．93?18．76±3．753．81±0．81?9．14±1．98?9．76±1．52?t值0．09650．23300．96370．69160．14251．5757，0．39981．0924P值0．92340．81630．33820．49120．88700．11910．69040．2780

注：與術前比較，*P<0.05

表3 2組患者VAS評分比較 n=40,分,

注：與術前比較，*P<0.05

3 討論

Wang等[9,10]研究結果顯示，傳統的后正中入路需要大范圍的剝離椎旁肌肉，才可使關節突線路，對椎旁肌肉所造成的損傷較大。經Wiltse入路是Wiltse等[11]學者在1968年提出的一種術式，通過對多裂肌、最長肌間進行雙切口將橫突、小關節突顯露，該術式切口小，術中不易有大量出血，且術后疼痛較低，優點眾多。隨著微創脊柱外科技術的不斷進步和發展，經Wiltse入路在腰胸椎體骨折患者中也逐漸得到廣泛的應用[12,13]。本研究中顯示，經Wiltse入路和傳統的后正中入路的術式治療后，影響學指標均得到改善，治療后、內固定取出前、末次隨訪時傷錐前緣高度、后凸Cobb角之間的差異并不明顯，并且在末次隨訪時，ODI評分并無顯著差異，顯示出2組術式在對腰胸椎椎體骨折患者的病情改善上均具有有效性。

以往有研究總結出，經Wiltse相對于傳統正中入路術式的優點在于[14,15]：(1)該術式是從多裂肌、最長肌之間進入，可以使上下關節突肌外側的橫突直接暴露，以將進針點確定，可使軟組織的解剖損傷得到減少，縮短手術時間，在一定程度上還可使出血量減少；(2)可將椎旁肌肉的起止點保留，不對術后背部肌肉功能造成影響，患者術后可早日進入功能鍛煉；(3)將腰背筋膜縫合后，肌肉可緊密貼敷，完全封閉肌間隙，不會遺留死腔，術后切口出血少，引流量也較少；(4)可在對后方韌帶復合體保留的同時，可以達到常規手術切除后所得到的后方韌帶復合體減壓、錐位復體、Cobb角的矯正。

在本次結果中也顯示，經Wiltse的患者手術切口小、手術時間短、術后出血量及引流量較少，均和以往研究所總結出的結論相似，證實了以往論證的正確性，在給患者帶來有效治療效果的同時，還給患者帶來的創傷小，并且在對患者的隨訪結果中顯示，經Wiltse術后患者的疼痛感改善情況更為明顯，術后1周、1個月、6個月、末次隨訪時結果均比傳統后正中入路的患者得分要低，進一步顯示經Wiltse術可降低術后疼痛感，減少手術帶給患者的痛苦，增加治療滿意度。

在本次研究中還發現2組患者均有并發癥的發生，經Wiltse入路發生率較少，僅有1例發生皮膚壞死，推測是由于手術開展初期切口較小，手術過程中發生牽拉，對皮膚血供造成一定的破壞所致；而傳統后正中入路的患者發生2例切口感染，推測可能是由于手術創傷較大有關，還有2例患者內固定松動，考慮是過度活動和4釘2棒的固定方式有關。由于樣本量較小，兩組間比較并不明顯。另有研究顯示，經Wiltse入路僅適用于AO分型中的A1、A2型，以及A3型中部分可以從后路復位而無需減壓的患者[16]。因此在對患者實施經Wiltse入路術式前，應對A3型骨折患者進行仔細平復，若患者需進行后路減壓，則不適用于該術。

綜上所述，在腰胸椎椎體骨折患者中行經Wiltse入路給患者帶來的創傷小，手術切口小，出血量少，手術時間短，且疼痛感輕，效果優異，值得應用推廣。

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Comparison of clinical effects of open reduction and internal fixation via Wiltse approach or via traditional posterior median approach in treatment of thoracolumbar vertebral fracture

XIAOXiang*,HANHan*,CHENGLiangli.

*DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofYingshanCounty,Hubei,Yingshan438700,China

Objective To investigate and compare the clinical effects of open reduction and internal fixation via Wiltse approach or via traditional posterior median approach in treatment of thoracolumbar vertebral fracture.Methods Eighty patients with thoracolumbar vertebral fracture who were admitted and treated in our hospital from March 2014 to March 2015 were randomly divided into observation group (n=40)andcontrolgroups(n=40).ThepatientsinobservationgroupweretreatedbyopenreductionandinternalfixationviaWiltseapproach,however,thepatientsincontrolgroupweretreatedbyopenreductionandinternalfixationviatraditionalposteriormedianapproach.ThechangesofimagingindexesandVASscoreindifferenttimepointsatperioperativeperiodwereobservedandcomparedbetweentwogroups,moreover,theODIscorewasrecordedattheendoffollowup.Results The length of incision and operation time in observation group were shorter than those in control group,moreover, the intraoperative hemorrhage volume and postoperative drainage volume were less than those in control group.However there were no significant differences in anterior and posterior height of injuried pyramid and convex Cobb angle before and after treatment between two groups (P>0.05).TheVASscoreson1w,1m,6mandlastfollow-upafteroperationinobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05),buttherewerenosignificantdifferencesinODIscoresinlastfollow-upbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion The open reduction and internal fixation via Wiltse approach in treatment of thoracolumbar vertebral fracture has the advantages with less trauma, small incision,less bleeding volume,shorter operation time,less pain,satisfactory therapeutic effects, thus,which is worth using widely in clinical practice.

thoracolumbar vertebral fracture;internal fixation;Via Wiltse approach; traditional posterior median approach

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.008

項目來源：黃石市科技局項目(編號：黃科農社[2002]1號)

438700 湖北省英山縣人民醫院骨科(肖祥、韓含)；湖北省大冶市人民醫院骨科(程良禮)

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A

1002-7386(2017)07-0991-04

2016-07-07)