分級診療體系中的公立醫院功能定位研究

摘 要：分級診療制度是被眾多發達國家所采用的一種就診制度，它是指在對本地疾病圖譜詳細分析的基礎上，根據患者所患疾病的輕重及治療難度的不同選擇相應級別的醫療機構進行診治，以鄉衛生院、社區衛生服務中心為代表的一基層醫療機構主要負責常見病及具備條件的簡單手術的診療；以縣級醫院為代表的醫療機構主要負責常見手術的診療；以省級醫院為代表的城市大型醫院主要負責疑難雜癥及重大手術的診療。分級診療的核心內容包括三方面，一是首診在哪兒，二是如何分診，三是雙向轉診。這一診療制度能夠充分利用各級各類醫療資源，減少醫療浪費，緩解群眾就醫難題。隨著新醫改的深入推進，《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中對推動建立分級診療制度給出了具體的實施意見和明確的目標。山西省是中部地區欠發達省份，經濟發展水平低，醫療衛生資源總量不足，且布局相對集中，如何建立起一套規范、有序、高效、優質的診療秩序，合理利用各類醫療資源解決群眾就醫難題、推動醫改是加快衛生事業發展的關鍵所在。

關鍵詞：分級診療體系 公立醫院 功能定位 現狀分析 實現路徑

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-247-03

近年來，隨著全民醫保體系的建立和收入水平的提高，人民群眾對健康的需求越來越高，原有的“自由擇醫點名手術”就診方式導致大量病人涌向三級醫院，大型醫院人滿為患，基層醫療機構患者不足，形成了一方面醫療資源總量不足群眾就醫困難，另一方面大量醫療資源被閑置的矛盾局面，群眾就醫難看病貴問題日益突出，醫患關系緊張，社會和諧穩定受到影響。分級診療制度是被眾多發達國家所采用的一種就診制度，它能夠充分利用各級各類醫療資源，減少醫療浪費，緩解群眾就醫難題。隨著新醫改的深入推進，《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中對推動建立分級診療制度給出了具體的實施意見和明確的目標。山西省是中部地區欠發達省份，經濟發展水平低，醫療衛生資源總量不足，且布局相對集中，如何建立起一套規范、有序、高效、優質的診療秩序，合理利用各類醫療資源解決群眾就醫難題、推動醫改是加快衛生事業發展的關鍵所在。

一、分級診療體系和公立醫院功能定位

（一）分級診療的理論框架

1.分級診療制度是一種高效、可靠的醫療就診制度，它能充分發揮各級各類醫療衛生機構的功能，引導醫療資源合理配置，引導病人有序就醫，既能節省醫療資源，節約醫療費用，又可以實現就近就醫，解決目前困擾醫療衛生行業的就醫難看病貴問題。

2.分級診療制度是現在大多數發達國家所采用的一種就醫模式，它是指在對本地疾病圖譜詳細分析的基礎上，根據患者所患疾病的輕重及治療難度的不同選擇相應級別的醫療機構進行診治，以鄉衛生院、社區衛生服務中心為代表的基層醫療機構主要負責常見病及具備條件的簡單手術的診療；以縣級醫院為代表的醫療機構主要負責常見手術的診療；以省級醫院為代表的城市大型醫院主要負責疑難雜癥及重大手術的診療。

分級診療的核心內容包括三方面，一是首診在哪兒，二是如何分診，三是雙向轉診。

3.擁有扎實可靠的首診機構是實施分級診療制度的基礎。首診機構作為整個醫療服務體系的“看門人”，在分級診療體系中承擔著健康指導、疾病初診、病情判斷、科學轉診、康復治療等重要責任，除急診外的所有患者都必須經過首診機構才能進入醫療服務體系，其能力的高低不但決定了首診的質量，更關系到重癥患者能否被及時發現并被科學轉診，直接影響到整個醫療服務的水平，是分級診療體系的樞紐。目前，美國實行的是家庭醫生首診制，英國則實行的是全科醫師首診制，日本則由一級醫療服務圈負責首診，但不論采用哪種形式的國家，都高度重視首診機構和醫師的培養，努力打造一支優秀的首診隊伍。

4.分級就診是實行分級診療制度的制度保障，如何做好分診是做好分級診療的關鍵。分級診療的核心在于科學分診，使各級各類醫療資源得到充分利用，使各級各類醫療機構的專長得到最大發揮，使不同類型的病人都得到最有效的醫療服務。目前，世界各國一般都將醫療衛生機構分成三個級別，各級別醫療機構根據自身不同的功能和定位通力合作，共同為患者提供優質服務。在分診診療的過程中，一般都是由首診機構負責對病人的病情進行初步診斷并做好向上轉診服務，上級醫療機構則根據病人的病情治療情況和自己醫院的定位做好向下轉診。美國實行的是由家庭醫生負責做好轉診服務，英國則通過兩套網絡系統由全科醫生和病人共同決定如何轉診。

5.雙向轉診是分級診療制度的理想目標狀態，是分級診療制度是否實現的檢驗標準。所謂雙向轉診就是根據病情的需要，低一級醫療機構將危重和疑難病人轉診至上級醫療機構治療，上級醫療機構將進入康復期的病人轉入基層醫療機構進行康復治療。目前美、英等國都實行了比較合理的雙向轉診，而我國目前向上轉診率不高，幾乎沒有向下轉診。

（二）不同級別公立醫院的本質功能

在分級診療體系下，對不同層級的醫療機構有著明確的功能定位。實行分級診療首先要做好兩方面分級工作，一是對疾病進行分級，在大量調研和科學統計的前提下，根據疾病的危重及疑難程度對居民所患疾病進行科學分類，準確界定各類疾病的級別；二是對醫療機構進行分類。首先要確定醫療衛生機構應分成幾個等級，每一級的醫療機構應有怎么樣的功能定位，應承擔怎樣的診療任務，具備怎么樣的醫療技術水平，然后再根據各類醫療機構的診療水平、技術實力、辦院模式等結合區域衛生規劃和群眾就診需求對社會上的醫療機構進行科學定級。醫療機構的定級既然要保持相對的穩定性，以保障各級醫療衛生機構能充分發揮其功能定位，滿足不同患者的就診需求，又要具有一定的靈活性，可以根據居民就診需求的變化，指導個別醫療機構轉變職能，變更級別。目前國際上一般實行的是三級制分級診療制度，一級醫療機構一般為患者提供基礎性醫療服務，二級醫療機構負責常規手術和急癥治療，一般只提供住院服務，不設置普通門診。三級醫療機構主要提供諸如器官移植、重大疑難疾病等高精尖醫療服務及急診服務，不提供門診服務。

二、不同公立醫院功能定位現狀分析

在我國，公立醫院的定位是不以營利為目的的，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便且價廉的衛生服務的公益性事業單位，承擔著保護、維護、恢復人群健康和公共衛生服務、推動醫學科研工作與醫療技術發展等社會職能。同時，公立醫院作為我國分級醫療體系的重要組成部分，部分具備一定規模的公立醫院還承擔著區域內疑難危重疾病診療、醫學學科建設與人才培養、醫療適宜技術評估與基本藥物篩選、醫療技術創新與新技術推廣、基礎與臨床醫學科學研究等重要職能，是實現醫療衛生服務公益性的重要載體。正因為公立醫院在我國醫療服務體系中的重要地位，因此解決目前公立醫院存在的問題，推行分級診療制度，必須明確各級公立醫院的功能定位。

（一）城市公立醫院功能定位考察

國務院《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》指出，城市公立醫院綜合改革要堅持改革聯動，分類指導且探索創新，明確城市公立醫院功能定位。

醫療服務功能定位。充分發揮城市公立醫院在基本醫療服務提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。從實際出發，針對不同地區、不同層級、不同類型的公立醫院，在醫保支付、價格調整、績效考評等方面實行差別化的改革政策。

行業引領與協作功能定位。城市公立醫院與基層醫療衛生機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，加強公立醫院與專業公共衛生機構的溝通與協作，以提升基層醫療衛生服務能力為導向，以業務、技術、管理、資產等為紐帶，探索構建包括醫療聯合體在內的各種分工協作模式，完善管理運行機制，并引導開展有序競爭。在統一質量控制標準前提下，實行同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認。可探索整合和利用現有資源，設置專門的醫學影像、病理學診斷和醫學檢驗醫療機構，促進醫療機構之間大型醫用設備共享使用。

（二）縣級醫院功能定位考察

農村是我國衛生工作的重點，也是薄弱環節，縣級公立醫院是農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，是解決人民群眾看病就醫問題的關鍵。加強縣級公立醫院的建設與發展，是基層醫療衛生服務體系建設的重要內容。

縣級公立醫院是指位于縣級行政區域、由縣級政府出資建立或控股的臨床治療型醫院，是農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，主要包括縣人民醫院和縣中醫院。《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革試點的實施意見》明確了縣級公立醫院功能定位。縣級公立醫院主要是承擔縣域居民的常見病、多發病診療，急危重癥搶救與疑難病轉診，負責基層醫療衛生機構人員培訓指導，開展傳染病防控等公共衛生服務、自然災害和突發事件緊急醫療救援等工作。

縣級公立醫院醫療服務定位應在基層群眾的基本醫療上，解決常見病和多發病。同時應加強對威脅農村群眾生命安全的危重急癥的救治，如心跳驟停的搶救、心肌梗死的溶栓治療等，以爭取最早、最佳的治療時機，減少病人的致死率。但不宜開展風險較高、難度較大的疑難病治療，沒有必要把人力物力放在高、精、尖的醫療技術上。

積極承擔公共衛生、預防疾病、健康宣教等工作。導致農民致殘、致死并且花費大額費用的疾病多數是慢性非傳染性疾病，這些疾病主要是由于農民缺乏必要的健康知識、不良生活方式所導致的。縣級公立醫院應積極承擔公共衛生、預防疾病和健康宣教工作，降低農民慢性非傳染性疾病的發生率，從根本上減輕農民和政府的醫療負擔。

承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務指導和人員培訓等任務。縣級公立醫院作為農村醫療衛生的龍頭單位，應承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務指導和人員培訓等任務。應以縣級公立醫院建設為中心，帶動鄉鎮衛生院和村衛生室的發展，縱向一體化管理，有機整合農村三級醫療衛生服務網絡，進而推動各級醫院的改革與發展。履行公益性醫院的社會責任。我國縣級公立醫院是由國家和各級政府主導的、具有社會主義公益性質的綜合性醫療機構，應承擔各種衛生行政指令任務和公共衛生預防保健任務；完成當地的衛生支農工作。

縣級公立醫院的發展應在質優、安全、價廉上下功夫，在人才培養、技術水平和醫療質量上下功夫，不斷提高自身的醫療技術和服務能力，盡量使農民患者可以就近得到較好的醫療服務。只有縣級公立醫院發展好了，才能以縣級公立醫院為龍頭帶動整個農村醫療衛生的發展，才能真正解決農民的看病就醫問題，才能保證新時期農村“人人享有基本醫療服務”的總目標更好實現。

（三）基層醫療衛生機構功能定位考察

農村基層醫療衛生機構主要是指鄉鎮衛生院和村衛生室。村衛生室作為農村三級衛生服務網絡的“網底”，所具備的地理位置和價格優勢理應使其在滿足農民基本醫療衛生服務需求中發揮重要的作用； 與此同時，鄉鎮衛生院作為三級衛生服務網絡的“樞紐”，理應發揮承上啟下的骨干作用。二者各自功能發揮不全勢必造成所在地區的農民享受不到基本的衛生保健服務，并最終影響到“人人享有基本醫療衛生服務目標”的實現。

為了保證“網底”功能的真正發揮，村衛生室定位應由“重醫輕防”轉為“側重防保”，只有這樣，才能夠充分發揮村衛生室的資源優勢，提高資源的使用效能，從根本上轉變農民的健康狀況。以公共衛生拉動基本醫療，輔之以醫保政策吸引村民就醫，真正提高村民就醫的可及性。但同時鄉鎮衛生院又是縣、鄉、村三級網絡的銜接點，它在農村衛生工作中的地位是不可替代的。鄉、村兩級醫療機構之間不存在行政上的隸屬關系，更多地表現為競爭與合作并存的關系。鄉鎮衛生院應該對村衛生室進行日常的技術培訓與指導，在公共衛生服務方面二者應該是相互合作、共同完成，在基本醫療領域二者應該公平合理地競爭，以技術和服務贏取自己的市場份額。二者唯有在協作的基礎上并行發展，才能有利于農民在患病時做出合理的選擇，從而最終在農村形成有序就醫的格局。為了推動“人人享有基本醫療衛生服務目標”在農村的真正實現，隨著醫藥衛生體制改革的深化，對村衛生室和鄉鎮衛生院應重新進行職責界定，明確其作為農民健康的第一道防線在農村衛生服務網絡中應該發揮的地位和作用，并通過相應的政策保障，引導農村不同層級醫療機構之間形成優勢互補、資源共享的雙向轉診機制，以減少資源浪費，控制費用增長，讓農民得到真正的實惠，促使農村基層醫療機構的公益性再次回歸，讓有限的衛生資源得到合理地分配、有效地利用，讓公共衛生服務職能得到落實，讓農民真正從中受益。這將具有重要而深遠的倫理意義及現實價值。

三、建立分級診療體系的實現路徑

（一）強化醫療資源規劃與配置

1.強化區域衛生規劃和醫療機構設置規劃在醫療資源配置方面的引導和約束作用，通過行政管理、財政投入、績效考核、醫保支付等措施，引導各級各類醫療機構落實功能定位，同時嚴控不符合功能定位的醫院床位規模不合理擴張。

2.按照“填平補齊”原則，繼續加強縣級醫院和基層醫療衛生機構標準化建設，構建15分鐘醫療服務圈，進一步優化縣域醫療服務體系布局和結構。

3.落實相關鼓勵和優惠政策，支持康復醫院、護理院、臨終關懷等慢性病長期照護機構的發展，鼓勵醫療資源豐富地區部分二級醫院轉型為以慢性病為主的治療、照護機構，鼓勵社區衛生服務機構發展康復業務，滿足接續性醫療服務需求。

（二）加強縣級以下醫療機構能力建設

1.結合優質醫療資源下沉，加強縣級公立醫院臨床專科建設，提升縣級公立醫院綜合服務能力，重點加強縣域內常見病、多發病相關專業，傳染病、精神病及急診急救、重癥醫學、血液透析、兒科、中醫等臨床專科建設。強化鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心基本醫療服務功能，提升有條件的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、兒科等醫療服務能力。大力推進社會辦醫，簡化個體行醫準入審批程序，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務。提升基層醫療衛生機構中醫藥服務能力和醫療康復服務能力，加強中醫藥特色診療區建設，推廣中醫藥綜合服務模式，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。

2.鼓勵城市二級以上醫院醫生到基層醫療衛生機構多點執業或定期出診、巡診。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品數量和種類，加強縣級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥的銜接，滿足診療需求。鼓勵縣級醫院面向基層整合開放醫學檢驗、病理診斷、醫學影像檢查資源，推進二級以上同級醫院檢查檢驗結果互認。基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病長期照護機構等協同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區護理、互助護理等服務。

（三）推進醫保支付制度改革

1.發揮基本醫保、大病保險和商業健康保險對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的控制作用。推進醫保支付方式改革，強化醫保基金收支預算，積極推行醫保付費總額控制與按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費。繼續完善居民醫保門診統籌等相關政策。將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫保定點范圍。

2.加強對定點醫療機構的監管，將基本醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，加大對騙保欺詐行為的處罰力度，維護參保患者的合法權益。

（四）科學制訂醫療服務價格

進一步探索按不同級別醫療機構功能定位確定醫療服務項目收費標準，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導。根據價格總體水平調控情況，按照“總量控制，結構調整，有升有降，逐步到位”的原則，在降低藥品、醫用耗材費用、大型醫用設備檢查治療價格的基礎上，提高診查、護理、治療、手術、中醫、床位等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格。建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制。對基層醫療衛生機構開展簽約服務給予支持，規范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。

（五）加快信息化建設

統籌規劃區域醫療衛生信息化建設，建立雙向轉診信息平臺和遠程醫療服務網絡。推進電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。鼓勵二、三級醫療機構向基層醫療機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。各級人社、衛生計生部門要指導醫療機構充分利用“社會保障卡”、“居民健康卡”等功能，做好參保患者在醫療機構就醫、轉診的身份認證、信息記錄、信息查詢、轉診辦理、費用支付和待遇結算等，簡化轉診、結算手續程序，促進跨區域、跨機構就診互通互聯、信息共享，最大程度方便參保人員就醫。

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（作者單位：山西省社會科學院 山西太原 030006）

（作者簡介：孫秀玲，山西省社會科學院，副研究員，博士）

（責編：李雪）