應(yīng)用協(xié)同護理模式減輕糖尿病足病人照顧者照顧負擔的效果觀察

王麗芹，李思慕，孫忠人，穆 欣，郭 闖，徐乃偉，祝海波

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應(yīng)用協(xié)同護理模式減輕糖尿病足病人照顧者照顧負擔的效果觀察

王麗芹，李思慕，孫忠人，穆 欣，郭 闖，徐乃偉，祝海波

[目的]探討應(yīng)用協(xié)同護理模式減輕糖尿病足照顧者照顧負擔的效果。[方法]將70例糖尿病足病人照顧者隨機分為對照組和試驗組各35例，給予對照組常規(guī)院內(nèi)宣教，試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用協(xié)同護理模式，干預(yù)前和干預(yù)15 d后采用照顧者負擔量表和照顧者反應(yīng)評估量表對兩組照顧者進行測評。[結(jié)果]干預(yù)后，試驗組的照顧者負擔總分(20.33±8.76)分，低于對照組(24.65±7.47)分，且兩組照顧者的自尊、時間安排受打擾、家庭支持缺乏3個維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 [結(jié)論]對糖尿病足病人照顧者實施協(xié)同護理模式能在一定程度上減輕糖尿病足病人照顧者的照顧負擔。

協(xié)同護理模式；糖尿病足；照顧者；照顧負擔；自尊；時間安排；家庭支持

糖尿病足是2型糖尿病常見的并發(fā)癥之一，也是病人致殘率和致死率高的主要原因。據(jù)統(tǒng)計糖尿病病人并發(fā)糖尿病足的風險率高達25%[1]，我國糖尿病足的發(fā)病率為0.9%～14.5%[2]。糖尿病作為一種終身疾病，在長期的治療過程中若并發(fā)糖尿病足，不僅會給病人帶來痛苦和心理應(yīng)激，而且由于治療時間跨度較大、照護任務(wù)重，也會給照顧者帶來巨大的生理負擔、心理負擔和經(jīng)濟負擔等。Lott等[3]最早提出協(xié)同護理概念，其目標是讓病人和家屬最大限度地參與護理活動，強化或提高病人及家屬的護理能力，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性疾病的管理中[4]。本研究將協(xié)同護理模式應(yīng)用于糖尿病足照顧者中，探討其對照顧者照顧負擔的影響。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月—2015年8月我市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病足病人70例及照顧者70人為研究對象。病人納入標準：①糖尿病足按Wagner分級法[5]評分為2級～4級，病情相對穩(wěn)定；②糖尿病足≥1年；③自愿參與本研究。病人排除標準：合并其他嚴重并發(fā)癥者。照顧者納入標準：①照顧者為病人家庭成員或直系親屬，每天照顧時間≥4 h；②年齡≥18歲；③具備正常的語言表達能力和理解能力。照顧者排除標準：保姆或護工等領(lǐng)薪的照顧者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將病人及其家屬分為對照組和試驗組各35例。病人基本資料：對照組男19例，女16例，年齡(57.78±13.75)歲，糖尿病足病程(2.36±1.45)年，糖尿病足2級16例，3級11例，4級8例；試驗組男20例，女15例，年齡(59.78±12.46)歲，糖尿病足病程(2.21±1.96)年，糖尿病足2級14例，3級12例，4級9例。照顧者基本資料：對照組女23例，男12例，年齡(44.19±10.66)歲，照護時間(4.45±2.16)年；試驗組男20例，女15例，年齡(46.78±9.44)歲，照護時間(4.21±1.96)年。兩組病人和照顧者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 由護士長和3名護士組成研究小組，并對小組成員進行培訓，培訓內(nèi)容包括干預(yù)方法、干預(yù)目的、干預(yù)內(nèi)容、問卷的發(fā)放和填寫等。對照組病人給予院內(nèi)常規(guī)護理干預(yù)，試驗組病人在常規(guī)護理基礎(chǔ)上對病人和照顧者實施協(xié)同護理，具體為：①知識指導(dǎo)，住院期間發(fā)放健康手冊，內(nèi)容涉及糖尿病足的發(fā)展、臨床分級、預(yù)防措施以及日常足部護理方法等內(nèi)容，每日進行30 min一對一的健康教育。②藥物指導(dǎo)，幫助照顧者了解抗感染、抗氧化、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及鎮(zhèn)痛藥物的類型和使用方法。③觀察要點，對照顧者講解觀察足背動脈搏動情況，皮膚的色澤和溫度，趾甲、趾間、足底的變化；感染時皮膚會出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，但周圍血管病變可能不出現(xiàn)皮溫熱和痛覺；合并膿腫時，局部觸摸有波動感，皮下氣體可有捻發(fā)感；病人出現(xiàn)任何足部異常感覺要及時向護士、醫(yī)生匯報。④清創(chuàng)換藥，講解清創(chuàng)的目的、方法、清創(chuàng)后抗生素的使用、創(chuàng)面的保護和敷料的更換方法，并現(xiàn)場演示。⑤減輕足部壓力的方法，選擇正確的鞋襪或定做鞋模、輪椅和拐杖的使用方法、臥床休息和活動的頻率和時間。⑥新技術(shù)，介紹血管內(nèi)介入、再生干細胞術(shù)、負壓創(chuàng)面治療等新技術(shù)，增加治療的可選擇性。⑦截肢術(shù)，講解保守治療無效時會選擇截肢，行截肢術(shù)的重要性、指證、手術(shù)方式、術(shù)后相關(guān)事宜等。⑧心理護理，評估照顧者心理，多與照顧者交流疾病進展，引導(dǎo)其表達內(nèi)心感受，及時發(fā)現(xiàn)問題和提供幫助，幫助照顧者疏導(dǎo)負面情緒，并告知截肢不是糖尿病足的最終結(jié)局，只要精心護理和控制，就能夠有效延緩糖尿病足的發(fā)生或發(fā)展。

1.2.2 效果評價方法 干預(yù)前及干預(yù)15 d后采用照顧者負擔量表(ZBI)和照顧者反應(yīng)評估量表(CRA)對兩組照顧者進行測評。①ZBI：該量表由美國學者Zarit等[6]研制，最初用來評價阿爾海默癥病人的照顧者負擔，中文版由王烈等[7]翻譯。中文版量表共有22個條目，包括個人負擔和責任負擔2個維度。條目22是照顧者對護理負擔總的評價。采用0分～5分進行計分，總分越高表示照顧者負擔越重。評分<20分表示無或輕度負擔，21分～39分表示中度負擔，>40分表示重度負擔。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87[8]，目前常用于慢性疾病照顧者的負擔測量。②CRA：該量表由美國學者Given等[9]研制，包括健康問題、自尊、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題以及家庭支持缺乏5個維度24個條目，采用1分～5分評分法，條目3，7，13，15，19為反向計分。自尊維度得分越高，說明壓力越小；除自尊維度外，其他維度得分越高，表明壓力越大。總量表及分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.760～0.881，具有較好的信度和效度[10]。現(xiàn)廣泛應(yīng)用于評估老年癡呆、精神障礙、慢性疾病病人照顧者負擔。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)由雙人雙次錄入SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。病人及照顧者基本資料比較采用χ2檢驗和單因素方差分析，干預(yù)前后兩組比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組照顧者負擔得分比較(見表1)

時間組別人數(shù)個人負擔責任負擔總分干預(yù)前對照組3526.72±5.2410.38±3.2135.17±11.08試驗組3527.43±6.1710.97±2.9134.83±11.71t值-0.52-0.810.12P0.610.420.91干預(yù)后對照組3523.17±3.818.27±3.1524.65±7.47試驗組3518.33±3.676.67±3.1220.33±8.76t值5.412.142.22P0.000.030.03

2.2 干預(yù)前后兩組照顧者反應(yīng)評估量表得分比較(見表2)

時間組別人數(shù)自尊時間安排受打擾家庭支持缺乏健康問題經(jīng)濟問題干預(yù)前對照組3517.76±2.5113.37±4.3312.95±3.6610.83±3.579.28±2.84試驗組3517.17±2.3113.78±4.6112.52±3.1710.15±3.059.62±2.45t值1.02-0.380.530.86-0.54P0.310.700.600.390.59干預(yù)后對照組3520.79±3.878.63±3.1710.26±3.218.86±3.548.55±2.28試驗組3523.43±4.376.75±4.337.51±2.698.46±3.178.77±2.53t值-2.682.073.880.50-0.38P0.010.040.000.620.70

3 討論

3.1 協(xié)同護理對照顧者負擔的影響 傳統(tǒng)健康教育受醫(yī)療資源的限制，健康教育的實施效果不太樂觀，較難達到預(yù)期的效果。尤其是糖尿病足病人，年齡偏大，依從性和教育效果更不理想。而協(xié)同護理模式不需要增加額外人力，而是以病人和照顧者為中心進行健康宣教，最大限度地讓其參與日常護理工作[11]，從而提高健康教育的效果。本研究有針對性地讓照顧者積極參與到糖尿病足的預(yù)防和護理中，豐富了照顧者的疾病知識和護理技能，減輕了照顧者的盲目性和護理負擔。由于糖尿病足的病程長、致殘率高，對病人日常生活影響較大，照顧者承受著不同程度的照顧負擔，如疾病知識的缺乏、對糖尿病足發(fā)展的擔憂、經(jīng)濟壓力等方面。本研究結(jié)果顯示：試驗組照顧者干預(yù)前照顧負擔總分為(34.83±11.71)分，處于中等水平，說明照顧者負擔較重。實施協(xié)同護理干預(yù)后，試驗組照顧者照顧負擔總分下降至(20.33±8.76)分，低于對照組(24.65±7.47)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明協(xié)同護理模式較常規(guī)護理模式更能減輕照顧者照護負擔，分析其原因可能為：①照顧者為配偶者，由于年齡偏大，其接受知識的途徑少、速度慢，常規(guī)護理宣教只是針對病人，如果病人的接受信息受阻，不僅會導(dǎo)致疾病惡化，還會給照顧者帶來巨大壓力和負擔，包括內(nèi)心產(chǎn)生照顧不周的自責、缺乏專業(yè)知識引起的恐懼和焦慮等，而協(xié)同護理模式能夠較好地規(guī)避這一不足。②照顧者為子女者，不僅要承擔父母的照顧責任，還要承擔工作、社會等一系列的壓力，而其糖尿病足的相關(guān)照護知識缺乏會對病人造成不良影響。應(yīng)用協(xié)同護理模式，尤其對于出院后居家養(yǎng)療的病人，通過護士一對一的講解和演示以及日常溝通中對糖尿病足相關(guān)知識的滲透，使其有正規(guī)渠道去了解疾病的護理知識和疾病的發(fā)展，有途徑去咨詢照護中的問題和宣泄心理壓力，也會相應(yīng)減輕其照顧負擔。因此，協(xié)同護理模式能在一定程度上能夠減輕糖尿病足照顧者的照顧負擔。

3.2 協(xié)同護理對照顧者反應(yīng)的影響 本研究結(jié)果顯示：兩組照顧者干預(yù)前具有較高的自尊感受，照顧者時間安排受打擾較嚴重，該結(jié)果與劉香艷等[12]的調(diào)查結(jié)果一致。干預(yù)后，兩組照顧者自尊、時間安排受打擾和家庭支持缺乏3個維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而健康問題和經(jīng)濟問題2個維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析原因可能是：①傳統(tǒng)觀念認為照顧伴侶、父母是應(yīng)盡之責，照顧者會傾全力照顧病人。通過應(yīng)用協(xié)同護理會給予照顧者更大的支持和幫助，照顧者能夠?qū)⒉糠志ν度氲阶约旱纳钌希宰宰鸬玫较鄳?yīng)改善。②照顧者照顧糖尿病足病人要犧牲很多自己的時間，而協(xié)同護理模式能提高照顧者對疾病的認知，對其不良情緒具有安撫作用，能夠讓照顧者理智、有目的地進行時間分配。③家庭支持方面，協(xié)同護理模式將病人家屬的積極性調(diào)動起來，一方面能夠提高病人的依從性，尤其針對居家病人也是一個監(jiān)督；另一方面這種全家護理的氛圍能夠使更多的家庭成員參與其中，能夠很大限度地減少主要照顧者的工作量。但干預(yù)后照顧者健康問題和經(jīng)濟問題未得到改善。本研究顯示照顧者存在經(jīng)濟壓力，但短時間的協(xié)同護理不能改善這一問題，但是對于糖尿病足前期的病人，如果早期實施協(xié)同護理模式，可能延緩糖尿病足的發(fā)生，從而減輕照顧者家庭負擔。相關(guān)研究顯示：醫(yī)療費用為自費的家庭負擔要明顯高于醫(yī)保或公費家庭[12]。因此，應(yīng)健全醫(yī)療保險制度，擴大醫(yī)保范圍，盡量減輕糖尿病足照顧者負擔。照顧者要承擔較多的照顧任務(wù)，也要付出較多體力，有研究顯示與病人關(guān)系越密切的照顧者，照顧內(nèi)容就越多，其健康問題也越嚴重[13]。本次研究時間跨度較小，建議今后研究可實施長期的協(xié)同護理模式，為臨床提供更加充足的護理證據(jù)。

4 小結(jié)

糖尿病足病人照護者的照顧負擔相對較重，采用協(xié)同護理模式能一定程度上減輕照顧者負擔和照顧反應(yīng)，但由于本研究干預(yù)時間較短，只體現(xiàn)了部分積極效果。建議今后進行相關(guān)研究時，不僅要納入更多影響照顧者負擔的相關(guān)因素進行深入探討，還要進行長時間的協(xié)同護理干預(yù)，為臨床護理干預(yù)提供更為豐富的證據(jù)。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，僅靠院內(nèi)的短期干預(yù)減輕照顧者負擔是不夠的，國家應(yīng)加快相關(guān)醫(yī)保政策的推進步伐，營造一個醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體的良性循環(huán)照護環(huán)境，才能從根本上減輕糖尿病足照顧者的壓力和負擔。

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(本文編輯崔曉芳)

Effect observation on collaborative nursing model for reducing care burden of caregivers of diabetic foot patients

Wang Liqin,Li Simu,Sun Zhongren,etal

(Affiliated First Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang 150040 China)

黑龍江省自然科學基金(面上項目)，編號：H2015029。

王麗芹，副主任護師，碩士研究生，單位：150040，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院；李思慕(通訊作者)單位：730030，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院(西北民族大學附屬第一醫(yī)院)；孫忠人、徐乃偉單位：150040，黑龍江中醫(yī)藥大學；穆欣、郭闖、祝海波單位：150040，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院。

R473.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.021

1009-6493(2017)11-1354-03

2016-06-01；

2017-03-20)

引用信息 王麗芹，李思慕，孫忠人，等.應(yīng)用協(xié)同護理模式減輕糖尿病足病人照顧者照顧負擔的效果觀察[J].護理研究，2017，31(11)：1354-1356.