快速康復外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術病人圍術期護理中的應用

何 瑋，王 蒙，王志華

?

快速康復外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術病人圍術期護理中的應用

何 瑋，王 蒙，王志華

[目的]探索快速康復外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術病人圍術期中的應用效果。[方法]選取 31例行膀胱癌根治性全膀胱切除術的病人隨機分為快速康復組和對照組，快速康復組試行圍術期快速康復護理措施，對照組實施常規護理措施，比較兩組病人術后肛門首次排氣時間，首次排便時間，術后住院時間、術后腸梗阻、腹脹等并發癥發生率及30 d再入院率。[結果]快速康復組病人首次排氣時間、術后住院時間為1.77 d±0.71 d，12.00 d±3.77 d，對照組組病人首次排氣時間、術后住院時間為2.67 d±1.12 d，18.00 d±9.80 d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；快速康復組病人術后惡心嘔吐發生率為0%，對照組病人發生率為26%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]快速康復外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術病人圍術期護理中的應用可促進胃腸功能恢復，縮短住院時間，且不增加腸梗阻等并發癥的發生率。

膀胱癌；根治性全膀胱切除術；圍術期；快速康復外科理念；健康教育；腸梗阻；并發癥；再住院

快速康復外科是指采用一系列有循證醫學證據的圍術期處理優化措施，減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的。快速康復外科理念最早在結直腸手術中廣泛應用，減少了病人術后并發癥的發生，縮短了住院時間，提高了病人的生活質量。近年來，隨著該理念的深入研究，快速康復理念逐漸被應用到外科其他領域，如婦產科、泌尿外科、肝膽外科等。為探索快速康復外科理念在膀胱癌根治性膀胱切除術圍術期病人中應用的可行性、安全性及有效性，本研究對目前常規的圍術期護理措施進行優化改良并探討其應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年11月—2016年8月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科行根治性膀胱切除術的31例病人，隨機分為快速康復組12例和對照組19例。納入標準：年齡<80歲；無嚴重器官功能障礙；擇期手術，手術方式為腹腔鏡手術或機器人輔助腹腔鏡手術；病人與家屬知情同意。排除標準：開放手術；患有胃腸道疾病及伴隨疾病。兩組病人性別、年齡、體重指數(BMI)、血清清蛋白、手術方式及尿流改道方式等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 快速康復組術前由手術醫生詳細向病人及家屬介紹膀胱癌疾病相關知識、腹腔鏡手術及機器人手術的特點、不同尿流改道方式對術后康復及生活質量的影響。麻醉師術前訪視時，向病人詳細介紹麻醉方式及手術體位，反復指導病人練習手術體位，以減輕病人因在術中對麻醉體位的認識不足而引起的軀體不適和緊張、焦慮情緒。術前造口專科護士反復探索最佳造口位置，詳細講解腹壁造口的常規護理及造口袋的選擇和更換，指導原位新膀胱術的病人進行術后新膀胱功能訓練。向病人及家屬解釋和強調術后早期下床活動的重要性，并共同制定詳細周密的活動計劃。術后24 h內拔除鼻胃管，對腹脹較嚴重的病人可暫不拔除，或拔除胃管后病人腹脹較嚴重可重新置管。術后麻醉清醒后，排除有口腔疾患、持續性嘔吐和既往口香糖過敏病人后，給予病人咀嚼口香糖，每次1片或2片，每日3次，每次咀嚼15 min～20 min，直至肛門排氣后結束；囑有義齒的病人咀嚼時要特別注意義齒是否松動，避免發生意外；囑病人閉口咀嚼口香糖，以免進入空氣引起腹脹；咀嚼過程中如感到惡心、嘔吐，可吐出，不再咀嚼。術后第1天，病人可在床上取半坐臥位，同時活動四肢；第2天，撤去心電監護儀后，慢慢從床上坐起，適應5 min后，將雙腿下垂著地，坐5 min后，慢慢站起來，可在病房內活動，每天活動時間>6 h；第3天，在家屬的陪護下，可在科室內活動，每天離床活動時間>8 h；第4天直至出院日，每天離床活動時間>10 h。對照組采用常規護理方法，術前介紹手術方式，術后放置鼻胃管至肛門排氣，術后自愿選擇是否早期下床活動。

1.2.2 效果評價 分別記錄兩組病人術后肛門首次排氣、排便時間，是否有腹脹、惡心、嘔吐及其他并發癥的發生，術后住院時間及病人術后30 d后再住院情況。病人出院標準為無發熱，能夠耐受經口進食且不發生腹脹、惡心、嘔吐等不適，病人可自由活動，基本掌握造口護理知識及新膀胱訓練方法。術后住院時間為術后第1天至出院日的時間。腸梗阻為術后6 d病人未排氣、排便或排氣、排便后又有腹脹，經腹部平片檢查確診為腸梗阻。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件包對數據進行統計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表2)

表2 兩組病人術后肛門首次排氣、排便時間及腹脹等并發癥發生率比較

3 討論

快速康復外科理念最早由丹麥外科醫生應用于結腸癌手術病人中[1]，隨后大量研究表明快速康復外科理念可促進結腸癌病人術后康復、降低術后并發癥發生率、縮短住院時間等[2-5]。之后逐步拓展應用到普通外科及心胸外科、婦產科、骨科和泌尿外科等。膀胱癌根治性全膀胱切除術作為泌尿外科最復雜的手術之一，病人術后并發癥發生率高達30%～64%[6]，其圍術期護理一直處于泌尿外科的研究熱點。國外已有研究表明：將快速康復外科理念應用于根治性全膀胱切除術中能有效促進病人胃腸道功能恢復、降低并發癥發生率、縮短住院時間及減少住院費用等[7-12]。但目前仍需要大量關于快速康復外科在根治性全膀胱切除術中的臨床隨機對照研究來探討其安全性、可行性及有效性。本研究將行膀胱癌根治性全膀胱切除術的病人隨機分為快速康復組與對照組，比較兩組病人術后胃腸道功能恢復情況、術后并發癥發生率、術后住院時間及術后30 d再住院情況，結果表明快速康復外科圍術期護理能促進膀胱癌根治性全膀胱切除術的病人術后胃腸道功能恢復、降低惡心和嘔吐的發生率、縮短術后住院時間，且并不增加腸梗阻等其他并發癥的發生率和術后30 d再入院率。

術前健康教育主要目的是使病人能夠詳細了解自身病情、手術方式及手術流程，緩解緊張、焦慮情緒，能積極配合手術治療，從而降低手術應激反應，促進術后康復，縮短住院時間。快速康復外科理念強調術前由手術醫師、麻醉師、臨床專科護士組成的多學科交叉小組從各自專業角度出發向病人提供疾病病情、手術麻醉方式及術中麻醉配合、術后康復護理等知識。由于病人術后身體虛弱，部分病人年齡較大或學習能力較差，因此，原位新膀胱術病人選擇在術前就開始在護士指導下進行盆底肌肉訓練，能大大提高術后新膀胱的自控性，增強其康復的信心。McEvoy等[13]臨床研究表明：術前對結腸切除術病人提供咨詢服務和健康教育能有效縮短病人住院時間、降低住院費用。因大部分病人學歷較低且非醫學專業人員，對疾病和手術的認識較局限，但又迫切想要了解疾病和手術相關知識，因此術前咨詢和健康教育時應有耐心，利用淺顯易懂的文字或語言向病人表述，不能流于形式或限于時間而省略。

傳統觀念普遍認為術后留置胃管有助于胃腸減壓，減少腸梗阻發生率，因此一般留置胃管至肛門排氣、排便后才拔除。但目前大量循證醫學研究表明：術后常規留置胃管會增加病人術后肺炎發生率，延遲胃腸道功能恢復和進食時間[14-15]。在本研究中快速康復組病人均在術后24 h內拔除胃管，兩組病人腸梗阻發生率比較差異無統計學意義(P=0.365)。在與病人交流中發現：病人普遍認為長時間的留置胃管更容易引起口干、惡心、嘔吐、不適，而且相對于其他管道，病人更希望能盡早拔除胃管。在以往病例中也有病人于術后未排氣前自行拔除胃管，經觀察也并未出現腹脹和腸梗阻。

術后咀嚼口香糖的主要機制是利用其類似于假飼法刺激胃腸蠕動，促進胃腸道功能恢復[16]。本研究兩組病人平均年齡均超過60歲，而老年人存在不同程度的生理性胃腸功能減退，且根治性全膀胱切除術術前腸道準備和術后禁食時間較長，病人術后均出現不同程度的口干等癥狀。研究結果顯示：快速康復組病人術后咀嚼口香糖后，惡心、嘔吐的發生率分別為0%，與對照組(26%)比較差異有統計學意義(P=0.021)。術后咀嚼口香糖能刺激唾液分泌，有效緩解口干、惡心、嘔吐等癥狀，促進病人康復。病人一般對咀嚼口香糖耐受良好，且價格低廉，不會對病人造成較大的經濟負擔。

術后早期下床活動目前尚無統一的定義。在本研究中，由于病人術后當天實施心電監護，故定義早期下床活動為病人術后第1天取半坐臥位并活動四肢，術后第2天開始離床活動并每日逐漸增加離床活動時間。術后早期下床活動不僅能有效減少肌肉流失，增加心肺功能，預防下肢深靜脈血栓形成，并且能促進胃腸道功能恢復[17]。由于病人多為老年人，且術后創傷疼痛，很多病人并不愿意早期離床活動，因此快速康復

外科理念強調在充分鎮痛的條件下鼓勵病人早期下床活動。由于術前已向病人和家屬充分解釋和強調早期下床活動的重要性，且同時制定了詳細周密的活動計劃，術后又充分鎮痛，故快速康復組病人術后下床活動依從性較好。

4 小結

盡管本研究證實將快速康復外科理念應用于膀胱癌根治性全膀胱切除術中能縮短病人排氣時間，降低惡心、嘔吐的發生率，縮短術后住院時間，但該研究尚存在一定的局限性。首先，本研究快速康復組護理措施僅采用了部分快速康復外科理念，在之后的研究中應不斷完善快速康復護理措施，如改善術前胃腸道準備、減少灌腸次數、縮短術前禁食禁飲時間、優化術中麻醉方式、控制性輸液、術后減少或不使用阿片類鎮痛劑、術后早期進食等。其次，本研究時間較短，樣本量有限，且根治性全膀胱切除術手術方式和尿流改道方式較多，故未能分亞組進行分析，可能對病人術后肛門排氣時間、術后住院時間等造成影響，但并未增加病人術后并發癥和術后30 d再入院率，證明快速康復外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術中的應用是安全的。在今后的研究中，可加大樣本量進行多中心研究，將會促進循證醫學的發展，對臨床工作更具指導意義。

[1] Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

[2] Nygren J,Hausel J,Kehlet H,etal.A comparison in five European centres of case mix,clinical management and outcomes following either conventional or fast-track perioperative care in colorectal surgery[J].Clinical Nutrition,2005,24(3):455-461.

[3] Schwenk W,Günther N,Wendling P,etal.“Fast track”rehabilitation for elective colonic surgery in Germany—prospective observational data from a multi-centre quality assurance program[J].International Journal of Colorectal Disease,2008,23(1):93-99.

[4] Ramirez JM,Blasco JA,Roig JV,etal.Enhanced recovery in colorectal surgery:a multicentre study[J].BMC Surgery,2011,11(1):1-8.

[5] Bona S,Molteni M,Rosati R,etal.Introducing an enhanced recovery after surgery program in colorectal surgery:a single center experience[J].World J Gastroenterol,2014,20(46):17578-17587.

[6] Shabsigh A,Korets R,Vora KC,etal.Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology[J].European Urology,2009,55(1):164-174.

[7] Guan X,Liu L,Lei X,etal.A comparative study of fast-track verus conventional surgery in patients undergoing laparoscopic radical cystectomy and ileal conduit diversion:Chinese experience[J].Scientific Reports,2015,4:6820.

[8] Arumainayagam N,Mcgrath J,Jefferson KP,etal.Introduction of an enhanced recovery protocol for radical cystectomy[J].BJU International,2008,101(6):698-701.

[9] Collins JW,Adding C,Hosseini A,etal.Introducing an enhanced recovery programme to an established totally intracorporeal robot-assisted radical cystectomy service [J].Scandinavian Journal of Urology,2016,50(1):39-46.

[10] Baack KJE,Kiernan M,Schempp B,etal.Quality lmprovement in cystectomy care with enhanced recovery(QUICCER Study)[J].BJU International,2017，119(1)：38-49.

[11] Smith J,Meng ZW,Lockyer R,etal.Evolution of the southampton enhanced recovery programme for radical cystectomy and the aggregation of marginal gains[J].BJU International,2014,114(3):375-383.

[12] Maffezzini M,Campodonico F,Capponi G,etal.Fast-track surgery and technical nuances to reduce complications after radical cystectomy and intestinal urinary diversion with the modified Indiana pouch[J].Surgical Oncology Oxford,2012,21(3):191-195.

[13] McEvoy MD,Wanderer JP,King AB,etal.A perioperative consult service results in reduction in cost and length of stay for colorectal surgical patients:evidence from a health care redesign project[J].Perioperative Medicine,2015,5(1):1-10.

[14] Adamakis I,Tyritzis SI,Koutalellis G,etal.Early removal of nasogastric tube is beneficial for patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion [J].International Brazjurol:Official Journal of the Brazilian Society of Urology,2011,37(1):42-48.

[15] Zhao T,Huang L,Tian Y,etal.Is it necessary to insert nasogastric tube routinely after radical cystectomy with urinary diversion? A meta-analysis[J].International Journal of Clinical and Experimental Medicine,2014,7(12):4627-4634.

[16] Su’a BU,Pollock TT,Lemanu DP,etal.Chewing gum and postoperative ileus in adults:a systematic literature review and meta-analysis[J].International Journal of Surgery,2015,14:49-55.

[17] Brower RG.Consequences of bed rest[J].Critical Care Medicine,2009,37(10 Suppl):422-428.

(本文編輯崔曉芳)

Application of fast track surgery in perioperative nursing care of patients with radical cystectomy for bladder cancer

He Wei,Wang Meng,Wang Zhihua

(Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

Objective:To probe into the application of fast track surgery in perioperative nursing care of patients with radical cystectomy for bladder cancer.Methods:A total of 31 patients who underwent radical cystectomy for bladder cancer were randomly divided into two groups:fast recovery group and control group. The fast recovery group was given perioperative nursing measures,while the control group was given routine nursing measures.Then compared the two groups of patients with postoperative anal first exhaust time,first defecation time,postoperative hospitalization time,postoperative ileus and abdominal distension and other complications and readmission rate 30 d.Results:The first exhaust time,and postoperative hospital time of the fast recovery group were 1.77 d±0.71 d,12.00 d±3.77 d.Patients in the control group,first exhaust time,postoperative hospitalization time were 2.67 d±1.12 d,18.00 d±9.80 d,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).The incidence of postoperative nausea and vomiting was 0% in the fast recovery group,and the incidence rate of the control group was 26%,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusions:The application of fast track surgery in prerioperative nursing care of patients with radical cystectomy for bladder cancer could promote the recovery of gastrointestinal function in patients with bladder cancer,shorten the hospitalization time,and do not increase the incidence of intestinal obstruction and other complications.

bladder cancer;radical cystectomy;perioperative period;concept of fast track surgery;health education;intestinal obstruction;complication;rehospitalization

何瑋，副主任護師，本科，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；王蒙、王志華(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.012

1009-6493(2017)11-1325-04

2016-10-11；

2017-03-06)

引用信息 何瑋，王蒙，王志華.快速康復外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術病人圍術期護理中的應用[J].護理研究，2017，31(11)：1325-1328.