護理質量重點監測指標在護理質量持續改進中的應用

龐貴鳳，賀潤蓮，趙 璐

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護理質量重點監測指標在護理質量持續改進中的應用

龐貴鳳，賀潤蓮，趙 璐

[目的]探討護理質量重點監測指標在質量持續改進中的應用效果。[方法]在醫療質量三維理論的指導下，通過查閱文獻、專家咨詢法，確立9項護理質量重點監測指標的內容及閾值，2015年應用重點監測指標閾值管理進行護理質量評價，比較2014年和2015年重點監測指標的檢查結果、病人滿意度及不良事件發生率。[結果]2014年壓瘡發生率0.160%、跌倒發生率0.029‰、墜床發生率0.035‰，醫囑查對合格率87.14%、基礎護理合格率90.74%、危重病人合格率95.97%、健康教育知曉率88.63%、手衛生執行率93.59%、急救物品完好率96.71%、病人滿意率94.4%、不良事件發生率0.937%；2015年壓瘡發生率0.088%、跌倒發生率0.007‰、墜床發生率0.007‰，醫囑查對合格率92.11%、基礎護理合格率99.40%、危重病人合格率99.06%、健康教育知曉率95.10%、手衛生執行率97.50%、急救物品完好率99.22%、病人滿意率96.6%、不良事件發生率0.348%，2015年各項指標與2014年比較差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]采用護理質量重點監測指標對護理質量實行動態監控，有助于促進護理質量的持續改進。

監測指標；護理質量持續改進；質量評價；壓瘡；跌倒；健康教育；手衛生；滿意度；不良事件

護理質量指標是醫院護理工作中某些現象數量特征的科學概念和具體數值表現的統一體，是用于反映和評價護理質量的具體指征，對醫院護理工作發揮著關鍵的導向性作用，能準確預測未來護理質量發展趨勢[1]。隨著醫療改革的推進和優質護理的開展，護理質量所重視的內容不僅僅是護理結果，還要在成本與質量中尋求平衡[2]。因此，國內目前存在的以評價護理人員為主的質量評價方法已經無法滿足整體護理質量的要求。我院以美國醫療質量管理之父多那比第安(Avedis Donabedian) 1966 年提出的醫療質量評價的結構質量、過程質量和結果質量三維內涵為理論基礎設計并擬定了護理質量重點監測指標[3]，并于2015年開始實施，為制定護理計劃與監測實施效果提供了科學依據。現匯報如下。

1 護理質量重點監測指標的確立

1.1 理論基礎 Avedis Donabedian提出質量評價包括結構質量、過程質量、結果質量3個層面。護理結構質量包括組織人員、物資設備的達標程度如護患比等；護理過程質量指醫療機構中護理工作動態運行的質量與效率[4]，包括急救物品合格率、護理文書合格率、分級護理合格率等；結果質量指病人所得到的護理服務是否達標，包括壓瘡發生率、尿管相關性感染發生率等。

1.2 指標建立 首先制訂檢索策略進行全面的文獻檢索，文獻來源包括PubMed、MedLine、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等，檢索詞包括“護理質量”“監測指標”“nursing care quality”“monitoring indicators”，以此擬定評價指標。再采用專家評分法(Delphi法)[5]，邀請北京、上海、山西等12名專家對上述初擬指標進行打分與刪除，經過3輪打分最終確定評價指標。其中一級指標包括護士長目標管理、分級護理管理、護理安全管理、病區管理、消毒隔離管理、護理文書管理6個，二級指標包括護理工作管理制度、護理安全管理制度、基礎護理合格率、圍術期病人評估合格率、護理分級落實率、輸血安全合格率、健康教育知曉率、手衛生執行率等43個。最后把專家評分最高的前9項二級指標定為重點監測指標，分別為壓瘡發生率、跌倒發生率、墜床發生率、醫囑查對合格率、基礎護理合格率、危重病人合格率、健康教育知曉率、手衛生執行率、急救物品完好率。

2 護理質量重點監測指標的應用

2.1 監測指標的內容及收集方法 監測指標內容包括指標的定義、分子、分母、計算公式。利用信息系統或現場查看等方式收集數據，依據我院“護理質量控制標準”判定。具體見表1。

表1 監測指標的內容和收集方法

2.2 資料收集 制定資料的收集計劃與負責人。我院護理管理組由安全組、質量控制組、臨床護理組、病區組組成，每次檢查前對質量控制組員進行培訓，對每項檢查項目設計查檢表，專人負責，做到檢查內容、方法和結果同質化。每月對35個病區按計劃隨機抽樣，樣本量為本病區住院病人總數的30%，依據查檢表內容進行一次數據收集、匯總，每季度進行一次總結，并將監測指標結果上報護理管理組組長。

2.3 資料分析

2.3.1 建立指標閾值 閾值的制定按照客觀實際可執行的原則，依據《三級綜合醫院評單標準實施細則》《優質護理服務評價細則》，結合大量相關文獻，參照我院前3年上述指標的統計數據，9項護理監測指標的閾值分別為：壓瘡發生率≤0.26%、跌倒發生率≤0.025‰、墜床發生率≤0.0185‰、醫囑查對合格率≥88.11% 、基礎護理合格率≥95.00%、危重病人合格率≥90.03%、健康教育知曉率≥88.60%、手衛生執行率≥93.73%、急救物品完好率≥97.00%。

2.3.2 數據處理與分析 收集數據，應用Excel、SPSS軟件進行數據的錄入與分析，采用χ2檢驗比較2014年與2015年的重點監測指標結果以及病人滿意度、不良事件發生率。

2.3.3 采取改善行動，進行質量控制 護理質量控制小組每月統計監測指標數據，將統計結果與閾值比較，在閾值范圍內說明指標達標，若不在其范圍內則進行原因分析，再采取措施。其中醫囑查對合格率、手衛生執行率、急救物品完好率未達標、再次分析原因，尋找對策時采取品管圈等科學的方法進行質量改進，完善相關制度和流程，建立醫囑查對流程標準化，急救物品格式化管理、使用流程標準化，手衛生操作流程標準化。質量控制小組人員在每月護理質量分析會議上將監測結果反饋給護士長，再由護士長傳達給護士，在醫技科室的協助與醫生的幫助下完成質量持續改進。最終將2015年12月的監測指標數據作為最終評價結果。

3 結果

3.1 2014年和2015年護理質量重點監測指標結果比較 2014年12月與2015年12月最終監測指標結果比較顯示：壓瘡發生率、跌倒發生率、墜床發生率下降，醫囑查對合格率、基礎護理合格率、危重病人合格率、健康教育知曉率、手衛生執行率、急救物品完好率均提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 2014年與2015年護理重點監測指標比較

表3 2014年與2015年護理重點監測指標比較

3.2 2014年與2015年病人滿意度比較(見表4)

表4 2014年與2015年病人滿意度比較

3.3 2014年與2015年護理不良事件發生率比較(見表5)

表5 2014年與2015年不良事件發生率比較

4 討論

4.1 有利于促進護理質量持續改進 持續質量改進(continuous quality improvement,CQI)是一種以追求更高的過程效果和效率為目標的持續活動,注重過程管理和環節質量控制。它包括4步循環(PDCA)：計劃(plan)為指出需要改進的問題，通過對客觀數據進行分析，制定相應的計劃；實施(do)為執行制訂的計劃；檢查(check)為檢測和評估改進后的結果,是否達到預期的目標；行動(act)為基于結果進行的評價，分析出現的問題，重新開始新的循環[6]，它是一個不斷循環、不斷提高、螺旋式上升的過程。本研究通過對護理質量重點指標的監測，收集數據，建立閾值，再制定目標值，如2015年醫囑查對合格率閾值標準為88.1%，健康教育知曉率為88.6%，目標值應大于等于閾值。通過目標管理的方法，每月對醫囑查對合格率進行統計，針對合格率是否達到閾值或實現目標值，采取改進方案，指定負責人追蹤改進效果，達到明顯改善時，制定標準化的護理服務流程，全院推廣，未達明顯改進效果時，再重新對該問題進行檢討和分析，尋求改進以達目標。以此種方法，我院在護理重點監測指標指引下進行質量持續改進，實現了2015年度的護理目標：壓瘡發生率(0.088%)、跌倒發生率(0.007‰)、墜床發生率(0.007‰)，醫囑查對合格率(92.11%)、基礎護理合格率(99.40%)、危重病人合格率(99.06%)、健康教育知曉率(95.10%)、手衛生執行率(97.50%)、急救物品完好率(99.22%)。因此重點檢測指標的出現，扣動了質量改進持續改進的扳機，提高了護理質量[7-8]。

4.2 實現了實行PDCA管理法與調動護理人員積極性的雙贏 以PDCA管理法為基礎的科學質量管理方法和技術，如5S管理法、品管圈活動等在臨床工作中屢見不鮮，是改善臨床護理問題的法寶，但是由于臨床工作的繁重和護理人員的職業倦怠、醫技科室的不配合等原因，效果改善往往不明顯。而重點監測指標的確立與實施，由護理部管理人員牽頭，全院護士與部分醫技科室共同參與，通過例會進行問題的反饋與討論，讓護理人員充分認識到護理質量的缺陷，全院思考護理質量的改進辦法，從而主動應用品管圈等護理管理手段，實現PDCA的現實意義，而PDCA循環的運轉，恰恰是整個護理團隊推動的結果[9]。

4.3 體現了質量改進的“有據可循” 近年來，護理界開啟了以實證為本的循證護理(EBN)研究，其核心是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展。本研究的護理質量重點監測指標是在理論、數理統計方法的基礎上，以定量和定性相結合的方式建立的科學、合理的評價指標，完善和彌補了目前我院關于護理質量評價的不足，實現了護理質量的“有據可循”。

4.4 完成了我院護理質量評價的同質化 本研究在實踐過程中，通過成立護理質量小組，開展每月例會，通過信息反饋，對各監測指標的檢查方法、填寫要求及注意事項等進行統一規定。護理部組織各病區護士長學習考核標準，監測要求，統一認識和做法，再由護士長上傳下達，組織病區護士學習各項監測指標及考核要求，并對病區組長、專項責任護士加強培訓，完成了我院護理質量評價的同質化。

4.5 營造了我院安全的護理質量文化與氛圍 護理質量直接關系到病人的生命與健康、關系到醫院在社會公眾中的形象,“病人安全、醫院安全、社會安全”是我國核心價值觀的具體要求。構建和諧社會，醫療系統的作用舉足輕重。因此，加強護理質量管理、提高護理服務質量及病人滿意度是護理管理的中心任務,也是醫院工作的主要目標。護理質量重點監測指標的實證結果顯示病人滿意度的提高、不良事件發生率下降，證明其在提升護理質量、保障病人生命與安全中的積極作用。因此護理質量重點監測指標作為科學的護理質量管理手段或指引，服務于護理臨床實踐，營造出了我院特有的護理質量文化與安全氛圍[10]。

5 本研究的局限性與展望

本研究構建的護理質量重點監測指標在我院應用中雖取得了一定的成效，但需要大樣本進行實證研究，今后將選擇多個三級甲等醫院進行實證研究，進一步檢驗與完善指標體系。此外，我院部分數據采用自信息系統如病歷信息系統、不良事件上報系統、現場調查等，部分數據則從護理質量每日核查表中提取，信息系統未得到最大限度的使用。信息系統的全面整合與利用，將為臨床護理節省大量的人力、物力，間接實現資源的優化配置，因此從信息系統獲取原始數據是指標監測的必然趨勢[11]。

[1] 施雁.護理質量指標的相關概念與應用[J].上海護理,2015,15(2):91-94.

[2] 陳玉枝.護理質量指標的設計與應用[J].中國護理管理,2014，14(12):1240-1243.

[3] Gallagher RM,Rowell PA.Claiming the future of nursing through nursing-sensitive quality indicators[J].Nurs Adm Q,2003,27(4):273-284．

[4] Williams HF,Fallone S.CQI in the acute care setting:an opportunity to influence acute care practice[J].Nephrol Nurs J,2008,35(5):515-522.

[5] 張萍,周玲玲,高云翔.應用Delphi法建立ICU護理質量評價指標[J].護理研究,2010,24(2A):350-352.

[6] 王淑瑛.PDCA循環管理法在護理質量持續改進中的應用[J].中國實用神經疾病雜志,2010(12):15-16.

[7] 李智英,成守珍,呂林華,等.護理質量敏感指標在優質護理評價及持續改進中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(10):1168-1171.

[8] Liu SW，Singer SJ,Sun BC,etal.A conceptual model for assessing quality of care for patients boarding in the emergency department:structure-process-outcome[J].Academic Emerency Medicine，2011，18(4)：430-435.

[9] 馮志仙,黃麗華,章梅云,等.護理質量敏感性指標的構建及應用[J].中國護理管理,2014，14(5):452-455.

[10] 王偉,蘆鳳娟,李振香,等.護理質量與安全基礎監測指標的構建與臨床應用[J].護理學雜志,2015,30(2):44-47.

[11] 孟茶卿.實施全面質量管理 提高醫院護理管理質量[J].中醫藥管理雜志,2016(13):40-41.

(本文編輯崔曉芳)

Application of key monitoring indicators of nursing quality in continuous quality improvement

Pang Guifeng,He Runlian,Zhao Lu

(Taiyuan City Center Hospital,Shanxi 030009 China)

Objective:To probe into the application effect of key monitoring indicators of quality of care in continuous improvement of quality. Method:Under the guidance of the three-dimensional theory of medical quality,the contents and threshold of 9 key monitoring indicators were established by reviewing the literature and expert consultation method. Then to compare the ,the key management index was used to evaluate the nursing quality.Then to compare the key indicators of the inspection results,patient satisfaction and the incidence of adverse events. Results:In 2014,the incidence of pressure sores was 0.160%,the incidence of falls was 0.029 ‰,the incidence of falling bed was 0.035 ‰,the qualified rate was 87.14%,the qualified rate of basic nursing was 90.74%,the qualified rate of critically ill patients was 95.97%,the awareness rate of health education was 88.63%,hand health rate was 93.59%,first aid items intact rate was 96.71%,patient satisfaction rate was 94.4%,the incidence of adverse events was 0.937%.The incidence of pressure ulcers in 2015 was 0.088%,the incidence of falls was 0.007 ‰,falling bed incidence was 0.007‰,the qualified rate of medical care was 92.11%,the qualified rate of basic nursing was 99.40%,the qualified rate of critical patients was 99.06%,the awareness rate of health education was 95.10%,the hand health rate was 97.50%,the first aid items intact rate was 99.22%,the patient satisfaction rate was 96.6%,the incidence of adrerse events was 0.348%. There were statistially significant differences in the indexes between 2015 and 2014 (P<0.05). Conclusions:The use of nursing quality monitoring indicators for dynamic quality monitoring of nursing was helpful to promote the continuous improvement of the quality of nursing.

monitoring indicators;quality improvement;continuous quality assessment;pressure sores;falls;health education;hand hygiene;satisfaction;adverse events

龐貴鳳，主任護師，本科，單位：030009，太原市中心醫院；賀潤蓮(通訊作者)、趙璐單位：030009，太原市中心醫院。

R197.3

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.011

1009-6493(2017)11-1321-04

2016-08-01；

2017-03-04)

引用信息 龐貴鳳，賀潤蓮，趙璐.護理質量重點監測指標在質量持續改進中的應用[J].護理研究，2017，31(11)：1321-1324.