子宮黏膜下肌瘤治療方法的研究進展

林靜霞++馬利國

[摘要] 黏膜下子宮肌瘤由于其位置與子宮內膜關系密切，常引起異常子宮出血、腹痛、不孕、反復流產等。根據黏膜下肌瘤的類型及引起的癥狀不同，其治療方法也不同，主要包括藥物、子宮切除、肌瘤切除或肌瘤摘除等。本文擬在不同類型子宮黏膜下肌瘤治療方法的選擇方面進行綜述。

[關鍵詞] 子宮黏膜下肌瘤；肌瘤剔除；子宮切除；肌瘤摘除

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）02-0161-04

Research progress on the treatment of submucous myoma of uterus

LIN Jingxia MA Liguo

Department of Gynecology， Second Clinical Medical College of Ji'nan University， Shenzhen People's Hospital， Shenzhen 518020， China

[Abstract] Submucous myoma of uterus has a close relationship with the endometrium because of its location， often causing abnormal uterine bleeding， abdominal pain， infertility， recurrent miscarriage and so on. According to the type of submucosal fibroids and different symptoms， its treatment is also different， including drugs， hysterectomy， myomectomy or removal of myoma. This paper intends to review on the selection of the treatment for different types of submucosal myoma of uterus.

[Key words] Submucous myoma of uterus； Myomectomy； Hysterectomy； Removal of myoma

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，但并不是所有子宮肌瘤均會引起臨床癥狀，肌瘤的大小、數量及位置與臨床癥狀的嚴重程度有關。根據子宮肌瘤的位置不同，其可分為漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和肌壁間肌瘤。黏膜下肌瘤的發生率約占全部子宮肌瘤的10%～15%[1]，其為向宮腔方向凸出生長、表面覆蓋子宮內膜的子宮肌瘤。子宮黏膜下肌瘤可以改變宮腔形狀，帶蒂的黏膜下肌瘤在宮腔內如同異物，會引起反射性子宮收縮，并在重力作用下，肌瘤逐漸被推擠向外，最終凸出于宮頸外口或陰道口[2]。黏膜下子宮肌瘤常引起子宮異常收縮性疼痛、異常子宮出血，嚴重者可引起繼發性貧血，此外還有白帶增多、反復流產以及不孕。脫出的黏膜下肌瘤伴有壞死或感染時還可導致陰道膿血性排液。荷蘭國際宮腔鏡中心將子宮黏膜下肌瘤分為3種類型：0型為肌瘤完全位于宮腔內未向肌層擴展，又稱為帶蒂子宮黏膜下肌瘤；Ⅰ型為肌瘤向肌層擴展不超過50%，無蒂；Ⅱ型為肌瘤向肌層擴展超過50%[3]。

子宮切除對于無生育要求的婦女來說，是有癥狀的子宮肌瘤患者最有效的治療方法。但女性患者，尤其是比較年輕的女性患者往往在心理上無法承受子宮切除，畢竟子宮是女性的第一性征之一，并且子宮切除在一定程度上也會影響女性的性生活質量。婦產科學界的鼻祖Boney曾說過“為了一切純粹良性的腫瘤而切除年輕女性的子宮是外科醫生的失敗。”再者，一些年老體弱的患者，或合并有身體其他疾病的患者，如心腦血管疾病、肺部疾病、內分泌疾病等，尤其在這些疾病未得到良好控制時，行子宮切除手術無疑增加手術風險，增加患者的痛苦。因此子宮黏膜下肌瘤應該采取何種治療方法應該根據患者是否有生育要求、黏膜下肌瘤的大小、是否有蒂、蒂部的粗細及其附著部位以及患者是否有嚴重的合并癥、能否承受重大手術來決定。故本文就子宮黏膜下肌瘤治療方法的選擇進行綜述。

1 期待療法

期待療法即無需特殊處理，但要定期隨訪觀察。對于無癥狀或癥狀較輕者，可選擇期待療法，此類患者子宮黏膜下肌瘤體積常較小，或大部分位于肌壁間，小部分凸向宮腔，對子宮內膜面積影響小。此外，圍絕經期女性體內雌激素水平逐漸降低，激素依賴的肌瘤體積也將縮小，此類患者也可選擇期待療法。De Waay DJ等[4]研究發現，圍絕經期未治療的子宮肌瘤有3%～7%在3個月～3年內發生萎縮，臨床上無需特殊處理。但在期待治療期間，定期復查黏膜下肌瘤變化仍是非常必要的，以便及時發現黏膜下肌瘤對妊娠的不良影響和及時發現肌瘤惡變。當發現肌瘤為造成不孕的唯一原因、絕經后肌瘤體積沒有逐漸縮小或絕經后肌瘤體積增大、出現腹痛或異常陰道流血這幾種情況時，需停止期待治療，采取手術等積極的治療措施。

2 藥物治療

子宮肌瘤是類固醇激素依賴腫瘤，子宮肌瘤組織與正常子宮肌層性激素受體表達有顯著差異，雌、孕激素藥物在子宮肌瘤的生長過程中起關鍵作用，子宮肌瘤在孕期生長速度較快，而絕經后萎縮也證明了這一點。藥物治療是通過降低體內雌激素水平，使肌瘤繼發性萎縮，從而有效地緩解子宮肌瘤帶來的一系列臨床癥狀。對于子宮黏膜下肌瘤，藥物治療有以下兩個方面作用：（1）藥物可使肌瘤縮小，降低手術難度和風險，增加手術的一次性成功率，可用于肌瘤過大不宜手術治療者[5]；（2）藥物可減少肌瘤的血供，從而抑制肌瘤生長，控制由肌瘤引起的臨床癥狀，同時加快患者絕經，可用于經量多、有嚴重貧血但不愿手術的45歲以上患者[6]。常用的藥物有促性腺激素釋放激素類似物、雄激素類藥物、米非司酮等。但藥物治療只是起到減少肌瘤的血供、促使肌瘤縮小、從而改善由肌瘤引起的臨床癥狀的作用，并不能根除肌瘤；再者，藥物治療本身干擾人體的內分泌系統，長時間應用會產生一系列副反應，而停藥后癥狀將會復發。Friedman AJ等[7]曾報道，用促性腺激素釋放激素類藥物治療3～6個月，肌瘤體積可縮小50%～77%，同時肌瘤相關月經過多等癥狀也得到改善，血紅蛋白水平提升，但停藥后，隨著患者月經的恢復，子宮肌瘤體積又開始逐漸增大，多數在6個月內恢復到原來大小。故藥物治療主要用于術前肌瘤預處理、臨近絕經期者、不接受或不宜手術者[8]。

3 子宮切除

子宮切除是治療子宮黏膜下肌瘤的標準術式，是根治子宮肌瘤的方法，已廣泛應用在臨床上。這種手術方式操作簡單直接，容易掌握，適用于年齡較大、無生育要求、近絕經期女性或絕經后肌瘤體積增大的患者，尤其是多發性子宮肌瘤或較大的子宮肌瘤患者，但不適用于年輕、有生育要求的患者。子宮切除術包括經腹子宮切除術、腹腔鏡子宮切除術和經陰道子宮切除術。無論何種方式的子宮切除術，術后均可能會有一定的并發癥風險，如陰道殘端愈合不良、出血、感染或殘端息肉，甚至發生鄰近臟器的損傷等。因子宮切除手術創傷大，恢復慢，對患者的生殖內分泌系統、盆腔結構、性生活質量及心理影響等方面造成的負面影響越來越受到廣泛的關注[9]，使臨床上保留子宮的保守性療法不斷出現，但子宮切除術所占的傳統地位不可忽略。

4 宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術（TCRM）

隨著科學的進步，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤在臨床上已得到廣泛的應用，其手術療效已得到廣泛認可。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術可在直視下進行，具有不用開腹、無切口、保留子宮、出血少等優點。臨床研究表明，TCRM手術能夠使70%～99%的患者月經過多癥狀得以改善[10-12]，使患者生活質量得到提高；且能使有生育要求的肌瘤患者術后在較短時間內得以妊娠分娩[12]。Shokeir[13]曾報道，對于影響生育的黏膜下肌瘤，TCRM術后能夠使活產率由3.8%升高至63.2%，流產率由61.6%下降至26.3%（P<0.05）[11]。但利用宮腔鏡行較大黏膜下肌瘤或多發性子宮黏膜下肌瘤切除，不僅手術時間長，而且還增加子宮穿孔、出血多、水中毒等并發癥的手術風險。

因此行宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤剔除術應掌握好手術適應證及禁忌證，減少手術風險及術后并發癥。宮腔鏡手術適應證為：（1）異常子宮出血；（2）子宮大小<10孕周，肌瘤直徑<5 cm的0型或Ⅰ型黏膜下肌瘤，Ⅱ型黏膜下肌瘤需嚴格掌握好適應證，脫出于宮頸口的黏膜下肌瘤則大小不受限制；（3）多發性子宮肌瘤，以黏膜下肌瘤為主，且有生育要求者；（4）深埋于肌層的黏膜下肌瘤邊緣距漿膜面≥0.5 cm[14]。禁忌證包括：（1）急性生殖道感染期；（2）宮頸瘢痕嚴重，致使宮頸擴張困難者；（3）患有嚴重的內科疾病，如心、肝、腎功能障礙，不能耐受手術者[15]。

不同類型的子宮黏膜下肌瘤行宮腔鏡切除的滿意率也有差異，胡迪[16]曾報道，0 型、Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤一次宮腔鏡電切術的滿意率達100%，而Ⅱ型黏膜下肌瘤的滿意率稍欠佳，為95.2%。因此，宮腔鏡電切術是0型和大多數Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤很好的治療方式，而對于向肌層伸展較多的Ⅱ型黏膜下肌瘤，選擇宮腔鏡電切時一定要做好充分的評估，主要有：（1）明確肌瘤外緣距離子宮漿膜層的距離是否≥0.5 cm，因為電切術中電刀的熱量是可以傳導到子宮外側而損傷子宮鄰近的器官，如腸管和膀胱。Kivnick S[17]和Vilos等[18]曾報道宮腔鏡下使用單極電刀切割子宮黏膜下肌瘤造成腸道的損傷。根據宮腔鏡熱損傷的基礎研究，熱損傷厚度一般不應超過剩余肌壁厚度的20%，而單次電切和單次電凝的損傷厚度分別為1 mm和3 mm，因此剩余肌壁厚度≥0.5 cm可以保證電切熱量不會損傷到子宮外臟器[19]；（2）黏膜下肌瘤直徑不超過5 cm，數目也不宜過多。有文獻[20]曾報道，直徑4 cm以下的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡切除優于在腹腔鏡下進行，而對于直徑大于4 cm的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，結果卻恰恰相反；（3）貫穿子宮壁全層的黏膜下肌瘤絕對不能行宮腔鏡電切術。

5 經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術

經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術有多種方法，如鉗夾法[21]、扭轉法[22-25]、皮套法[26，27]、套圈結扎法[28，29]等，它們的共同原理是阻斷黏膜下肌瘤的血供，讓其壞死脫落[30]。其操作簡單、無需特殊器械、痛苦少、損傷少、手術風險低、恢復快，適用于各年齡階段婦女。黏膜下肌瘤經陰道摘除的優點：（1）操作簡單，并發癥少，術后不需要臥床休息，可正常飲食，不需特殊護理，住院時間短[31-33]；（2）避免手術創傷，術中不需要打麻醉，費用少；（3）尤其適用于年老體弱，合并多種內科疾病，如高血壓、糖尿病、心肺疾病，不能耐受手術者[34]；或伴有其他內科合并癥，病情未控，但陰道流血多，一般止血措施無效，致患者中重度貧血，需盡快去除子宮黏膜下肌瘤者，如0型子宮黏膜下肌瘤合并甲亢未控者，若條件允許，可行子宮黏膜下肌瘤摘除術，對患者機體刺激小，不易發生甲亢危象，且可盡早恢復宮腔正常形態，盡早去除出血源頭；（4）年輕有生育要求者，腹壁肥厚手術操作困難者均適宜此種手術[35]。缺點：（1）因手術在陰道內操作，增加感染機會，另外長期的陰道流血為細菌的生長創造良好的環境，肌瘤脫垂使宮頸口擴張，也破壞了正常防線，增加致病菌上行感染風險；（2）鉗夾法中，止血鉗進入宮腔深度有一定限制，且鉗夾蒂部時呈一定角度，若瘤蒂較深時，易造成瘤蒂部分殘留；而皮套法在瘤蒂較深的情況下也常因不能套至蒂根部而使瘤蒂殘留。兩種情況均可造成不同程度的持續性陰道流血或肌瘤復發。

雖然這幾種方法操作簡單，但在操作前需要選好手術適應證：（1）此種方法只適用于0型子宮黏膜下肌瘤。（2）對于未脫出于宮頸外口的黏膜下肌瘤，肌瘤不宜過大，因大肌瘤難以鉗夾，即使鉗夾扭斷后亦不易取出，強行取出易造成損傷。對于已脫出于宮頸外口的肌瘤，肌瘤大小則不受影響。（3）對于鉗夾法和扭轉法，瘤蒂不宜太粗，否則易造成鉗夾不全或不易扭轉。張健等[36]曾報道，子宮黏膜下肌瘤瘤蒂細于1.8 cm的肌瘤鉗夾摘除的成功率100%，而瘤蒂粗于2 cm的肌瘤鉗夾摘除無1例成功。（4）對于皮套法和套圈結扎法，瘤蒂附著部位不宜過高，否則會因不能套扎至瘤蒂根部致瘤蒂殘留。（5）宮頸準備必須充分，否則操作器械難以進入宮腔操作，導致手術失敗。宮頸條件不佳者，操作過程中易發生宮頸撕裂等損傷。因此，子宮黏膜下肌瘤患者如不符合上述指征，不宜盲目操作，須住院行宮腔鏡電切術或全子宮切除為宜[37]。

6 小結與展望

綜上所述，期待療法只適用于肌瘤體積小、無癥狀或癥狀輕的患者或圍絕經期女性，但需定期復查。藥物療法并不能去除肌瘤，且停藥后多會復發，多用于術前肌瘤預處理；適用于圍絕經期者、年輕有生育要求者，不接受或不宜手術者或保守性手術治療后癥狀復發者，但不宜長期應用。子宮切除為黏膜下肌瘤患者最徹底的治療方法，但不適用于年輕有生育要求的患者或心理不能接受的患者。宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤已得到廣泛認可，具有不用開腹、無切口、保留子宮、出血少等優點，對0型及Ⅰ型黏膜下肌瘤具有良好的療效，但對于位置較深、體積較大或多發的黏膜下肌瘤，宮腔鏡切除則會增加手術難度及手術風險，必要時改腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術或子宮切除術。經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術方法多樣，但只適用于0型子宮黏膜下肌瘤，具有操作簡單、無需特殊器械、痛苦少、損傷少、手術風險低、恢復快、費用低等優點，可達到快速止血的需要，但不同方法的經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術也有相應的手術適應證。

治療子宮黏膜下肌瘤的方式有很多，需要根據具體情況具體分析，盡量選擇最簡單有效的方法進行治療，并做到治療個體化。宮腔鏡是子宮黏膜下肌瘤很好的保守性手術治療方法，但因水中毒的風險限制其適用范圍，因此，宮腔鏡手術的膨宮介質值得進一步研究，進而使得宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤使用范圍更廣、更安全。施行經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術已經有很長一段歷史，正因為其操作簡單、無需特殊器械、痛苦少、損傷少、手術風險低、止血快、恢復快等優點而沿用至今。雖然科技的步伐馬不停蹄，科技的進步日新月異，我們不能摒棄好的技術傳統，并且要將其發揚光大，并在此基礎上進一步創新改造，使其更加簡便，適用范圍更廣。

[參考文獻]

[1] 樂杰. 婦產科學[M]. 第8版. 北京：人民衛生出版社，2013：310-313.

[2] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2014：2224-2244.

[3] 中華醫學會婦產科分會婦科內鏡學組. 婦科宮腔鏡診治規范[J]. 中華婦產科雜志，2012， 47（7）：555-558.

[4] De Waay DJ，Syrop CH，Nygaard IE，et al. Natural history of uterine polyps and leiomyomata[J]. Obstet Gynecol，2002，100（1）：3-7.

[5] 楊尚武，朱素君，王小婕，等. GnRHa聯合等離子宮腔鏡在黏膜下子宮肌瘤切除中的應用[J]. 中國婦幼健康研究，2011，22（6）：780-782.

[6] 張寒英. 米非司酮治療子宮肌瘤臨床觀察（附78 例報告）[J]. 中國現代藥物應用，2011，5（9）：12-13.

[7] Friedman AJ，Rein MS，Harrison-Atlas D，et al. A randomized，placebo-controlled，double-blind study evaluating leuprolide acetate depot treatment before myomectomy[J].Fertil Steril，1989，52（5）：728-733.

[8] 熊春艷. 黏膜下子宮肌瘤的治療現狀[J]. 醫學綜述，2014，20（13）：2350-2352.

[9] 邵曉雯，童曉文. 全子宮和次全子宮切除術對患者盆底功能及生活質量的影響[J]. 中國婦產科臨床雜志，2009， 10（2）：151-152.

[10] Mazzon I，Favilli A，Grasso M，et al. Is cold loop hysteroscopic myomectomy a safe and effective technique for the treatment of submucous myomas with intramural development？A series of 1434 surgical procedures[J]. J Minim Invasive Gynecol，2015，22（5）：792-798.

[11] Capmas P，Levaillant JM，Fernandez H. Surgical techniques and outcome in the management of submucous fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（4）：332-338.

[12] Zayed M，Fouda UM，Zayed SM，et al. Hysteroscopic myomectomy of large submucous myomas in a 1-step procedure using multiple slicing sessions technique[J]. J Minim Invasive Gyneccol，2015，22（7）：1196-1202.

[13] Shokeir TA.Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertility[J]. Arch Gynecol Obstet，2005， 273（1）：50-54.

[14] 成艷，尹香花. 宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術80例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（4）：251-253.

[15] 冷金花. 子宮肌瘤診治的熱點問題[J]. 現代婦產科進展，2007，16（5）：321-333.

[16] 胡迪. 宮腔鏡電切術對黏膜下子宮肌瘤的療效[J]. 當代醫學，2012，18（8）：80.

[17] Kivnick S. Bowel injury from rollerball ablation of the endometrium[J]. Obstet Gynecol，1992，79 ：833-835.

[18] Vilos GAD，Souza I，Huband D. Genital tract burns during rollerball endometrial coagulation[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，1997，4：273-276.

[19] 楊延林，陳杰，雷巍. 宮腔鏡嚴重并發癥的發生和救治[J].實用婦產科雜志，2005，21（7）：401-403.

[20] Wang HB，Zhao JR，Li XJ，et al. The indication and curative effect of hysteroscopic and laparoscopic myomectomy for type Ⅱ submucous myomas[J]. BMC Surgery，2016，16（9）：124-127.

[21] 杜春霞. 子宮黏膜下肌瘤脫入陰道內鉗夾法摘除體會[J].醫學信息，2011，24（8）：5547.

[22] 李乾福. 經陰道扭擰摘除子宮黏膜下肌瘤三例[J]. 佳木斯醫學院學報，1989，12（2）：191-192.

[23] 邱要兒. 經陰道旋轉法摘除子宮黏膜下肌瘤的探討[J].臨床醫學，2000，20（5）：19.

[24] 羅兵. 經陰道旋轉瘤體法摘除子宮黏膜下肌瘤[J]. 江西醫藥，1996，31（5）：262-263.

[25] 師伯玲. 旋轉法根部摘除子宮黏膜下肌瘤69例[J]. 中國煤炭工業醫學雜志，2006，9（8）：858.

[26] 佟素杰. 皮套結扎黏膜下子宮肌瘤24 例分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，1995，11（3）：158.

[27] 蘇巖，牟善秀，鄭星海. 黏膜下子宮肌瘤環套術33例分析[J]. 濰坊醫學院學報，1999，21（3）：217-218.

[28] 林春蘭，金群俏，傅偉平. 子宮黏膜下肌瘤經陰道內套圈結扎切除術[J]. 中國實用婦科與產科雜志，1999，15（4）：253.

[29] 王冬，任寶紅，王振紅. 套圈結扎法治療黏膜下子宮肌瘤臨床研究[J]. 第四軍醫大學吉林軍醫學院學報，2003， 25（3）：140-141.

[30] Takafumi Ujihira，Tsuyoshi Ota，Hiroshi Nagano. Endoloop， ligation technique for prolapsed pedunculated submucous uterine myoma：Utility and reliability[J]. Arch Gynecol Obstet，2013，287：697-701.

[31] Ben-Baruch G，Schiff E，Menashe Y，et al. Immediate and late outcome of vaginal myomectomy for prolapsed pedunculated submucous myoma[J]. Obstet Gynecol，1998， 72：858-861.

[32] Dicker D，Feldberg D，Dekel A，et al.The management of prolapsed pedunculated submucous fibroids[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol，1986，26（4）：308-311.

[33] Golan A，Zachalka N，Lurie S，et al. Vaginal removal of prolapsed pedunculated submucous myoma：A short， simple， and definitive procedure with minimal morbidity[J].Arch Gynecol Obstet，2005，271：11-13.

[34] 張文燕. 扭轉法治療脫入陰道內黏膜下子宮肌瘤的應用研究[J]. 中國當代醫藥，2014，21（29）：156-157.

Gynecol Obstet，2013，287：697-701.

[35] 丁洪蓮，韓艷. 子宮黏膜下肌瘤經陰道摘除23例分析[J].職業與健康，2005，21（5）：759-760.

[36] 張健，孫菊芳，丁美芳. 宮腔鏡異物鉗治療帶蒂子宮黏膜下子宮肌瘤[J]. 上海第二醫科大學學報，2003，23（5）：452-454.

[37] Caglar GS，Tasci Y，Kayikcioglu F. Management of prolapsed pedunculated myomas[J]. Int J Gynaecol Obste，2005，89：146-147.

（收稿日期：2016-08-29）