B超引導椎旁阻滯在肝癌手術中的應用研究

朱韻甜++張潤澤++周大春

[摘要] 目的 探討B超引導下椎旁神經阻滯在肝臟手術中的鎮痛作用及其與傳統硬膜外鎮痛的差異。 方法 選取行剖腹肝癌切除術的患者60例，隨機分成全麻復合硬膜外麻醉組（E組）和全麻復合椎旁阻滯組（P組），E組行硬膜外穿刺置管，P組在B超引導下行椎旁神經阻滯。術后E組采用硬膜外鎮痛，P組采用靜脈鎮痛。對兩組患者術中瑞芬太尼和麻黃堿用量，拔管后15 min（T0）、術后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的鎮痛效果及術后并發癥進行比較。 結果 E組術中麻黃堿用量較多[（2.17±3.64）mg，P<0.05]，兩組術后各時點的視覺模擬評分（VAS）及術后鎮痛按壓次數、術后惡心嘔吐（PONV）發生率差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 在肝臟手術中，椎旁阻滯聯合術后靜脈阿片類及非阿片類藥物的多模式鎮痛法，能達到不弱于硬膜外鎮痛的術中及術后鎮痛效果，且對血流動力學影響更小，術后不良反應更少。

[關鍵詞] B超引導；椎旁神經阻滯；硬膜外鎮痛；多模式鎮痛

[中圖分類號] R614；R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0104-04

Study on the application of B-ultrasound guided paravertebral block in liver cancer surgery

ZHU Yuntian1 ZHANG Runze1 ZHOU Dachun2 FANG Jun1

1.Department of Anesthesiology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China； 2.Department of Anesthesiology， Sir Run Run Shaw Hospital affiliated to Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310016， China

[Abstract] Objective To study the analgesic effect of B-ultrasound guided paravertebral nerve block in liver surgery and explore its difference from traditional epidural analgesia. Methods A total of 60 patients undergoing abdominal hepatectomy were selected in the study. They were randomly divided into general anesthesia combined with epidural anesthesia group（group E） and general anesthesia combined with paravertebral block group （group P）. Group E was given epidural catheter， and group P was given B-ultrasound guided paravertebral nerve block. Group E was given epidural analgesia and group P was given intravenous analgesia after the surgery. The dosage of remifentanil and ephedrine in the surgery， the analgesic effect 15 min（T0） after extubation， 6 h （T1）， 12 h （T2）， 24 h （T3）， and 48 h （T4） after surgery， and the postoperative complications were compared between the two groups. Results The dosage of ephedrine during the surgery was significantly higher in group E [（2.17±3.64） mg， P<0.05]. There was no significant difference in visual analogue scale（VAS）， postoperative analgesia pressing times and incidence rate of postoperative nausea and vomiting （PONV） between the two groups （P>0.05）. Conclusion In the liver surgery， paravertebral nerve block combined with the multimodal analgesia of postoperative intravenous injection of opioid and non-opioid drugs can achieve the intraoperative and postoperative analgesic effect， which is not weaker than that of epidural analgesia. This method shows less effects on hemodynamics， and the postoperative adverse reactions are fewer.

[Key words] B-ultrasound guided； Paravertebral nerve block； Epidural analgesia； Multimodal analgesia

肝臟手術，尤其是肝癌手術的患者，手術應激強，術后疼痛劇烈，甚至為各種手術之冠[1]。目前國內常用的麻醉方式為全麻復合硬膜外麻醉。相對于全憑靜脈麻醉，其麻醉用藥總量明顯降低，術中血流動力學更為平穩，術后鎮痛效果也更為完善[2]。但肝腫瘤患者凝血功能障礙發生率較高，硬膜外穿刺的安全性較差。B超引導下椎旁阻滯可將局麻藥注射到椎旁間隙，通過阻滯椎旁脊神經從而達到鎮痛效果，目前臨床上越來越多地應用于單側胸部手術[3，4]。本研究將這一技術應用于肝癌切除手術，并與全麻復合硬膜外麻醉進行對比，以尋找一種可用于肝癌手術的相對更為安全且有效的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年7月～2016年6月擇期行剖腹肝癌切除術的患者，排除嚴重肝功能障礙及凝血功能障礙者，排除脊柱病變者。采用隨機數字表法將60例患者分為兩組：全麻復合硬膜外麻醉組（E組）和全麻復合椎旁阻滯組（P組），各30例。按美國麻醉醫師協會（ASA）分級，P組中Ⅰ級9例，Ⅱ級21例；男19例，女11例；平均年齡（56±5）歲；平均體重（71.2±4.4）kg；E組中Ⅰ級8例，Ⅱ級22例；男18例，女12例；平均年齡（57±6）歲；平均體重（68.7±4.2）kg。兩組患者的性別構成比、ASA分級、年齡、體重、體重指數及手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入手術室后常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS）。行中心靜脈穿刺置管和橈動脈穿刺置管監測有創血壓。

E組在全麻誘導前于第8～9胸椎間隙行硬膜外腔穿刺置管。P組則于全麻誘導前行B超引導下（sonosite探頭5～10 MHZ）椎旁阻滯，具體操作方法如下：患者取左側臥位，找到胸8胸椎后行斜位旁正中橫斷面掃描，棘突旁開2.5～3 cm（右側）進針，在超聲引導下突破肋橫突上韌帶后，回抽無氣、血、腦脊液后注入0.375%羅哌卡因20 mL，圖像可見藥液在上韌帶和胸膜之間擴散。

兩組均于麻醉誘導前10 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg行超前鎮痛。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg，行氣管插管。E組插管后經硬膜外導管予0.375%羅哌卡因3 mL，此后每2 h追加1次。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼8～12 μg/（kg·h）、異丙酚4～6 mg/（kg·h），間斷靜脈注射順式阿曲庫銨3 mg，術中若出現BP、HR高于或低于正常值的20%則調節瑞芬太尼輸注速率，必要時可靜注麻黃堿等血管活性藥物維持血壓穩定，并通過調節丙泊酚的輸注速率來維持BIS值在40～55之間。

術后E組PCEA配方：舒芬太尼150 μg，0.2%羅哌卡因，總量220 mL，背景劑量3 mL/h，患者自控鎮痛3 mL/次，鎖定時間15 min。P組PCIA配方：舒芬太尼150 μg，總量150 mL。參數設置為：背景劑量2 mL/h，PCA3 mL/次，鎖定時間10 min。

1.3觀察指標

記錄兩組患者術中瑞芬太尼和麻黃堿用量。記錄拔管后15 min（T0）、術后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的鎮痛效果。鎮痛評分采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為劇痛；<3分為良好，3～5分為基本滿意，>5分為差。記錄患者術后首次自控時間及有效按壓次數，有無術后惡心嘔吐（PONV）等不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗及單因素方差分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組瑞芬太尼和麻黃堿用量比較

兩組術中瑞芬太尼的用量比較，差異無統計學意義（P>0.05），E組麻黃堿的用量大于P組（P<0.05），見表2。

表2 兩組瑞芬太尼、麻黃堿用量比較（x±s）

2.2 兩組VAS評分、術后鎮痛有效按壓次數及術后嘔吐發生率比較

兩組各時點的VAS評分、術后鎮痛有效按壓次數及惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

硬膜外鎮痛具有可減少阿片類藥物用量且鎮痛療效確切等優點，目前在臨床上廣泛應用于肝癌手術的術中及術后。但是，硬膜外穿刺具有全脊麻、硬膜外血腫、神經損傷等嚴重并發癥，而肝腫瘤患者本身凝血功能障礙的發生率較高，硬膜外穿刺的安全性稍差。同時，椎管內長期注入局麻藥誘發的神經損傷，也使硬膜外鎮痛的安全性受到質疑[5]。

椎旁間隙位于肋骨頭和肋骨頸之間，其后壁為上位肋橫突韌帶，前外側壁為壁層胸膜，底部為椎體的后側面及椎間孔，脊神經穿出椎間孔后在此間隙內分支形成較小的神經根，發出脊支支配脊后的骶脊肌及韌帶，并通過交通支與位于肋間神經前側的交感鏈相連[6]。在超聲圖像指導下將局麻藥注射到椎旁間隙，可以同時阻斷交感神經及肋間神經，顯著緩解內臟疼痛及胸壁疼痛[7-9]。注入椎旁間隙的局麻藥可沿此間隙向頭側、尾側擴散，產生4～5個節段以上的單側阻滯[10，11]。臨床上胸科手術行椎旁神經阻滯可以起到很好的鎮痛效果[12，13]，在本研究中，我們采用椎旁神經阻滯來觀察術后鎮痛情況。肝癌手術一般自劍突下沿右側肋弓行弧形切口，此手術部位的感覺神經支配主要來自T7～T9，所以我們認為只要行T8的椎旁阻滯，就能達到滿意的鎮痛效果[14]。本研究中椎旁阻滯組術中靜脈瑞芬太尼的用量與硬膜外組相比無顯著差異，均能維持較好的鎮痛效果，減少術中阿片類藥物的用量。

多項對于開胸手術的鎮痛效果研究顯示[15，16]，硬膜外鎮痛和椎旁阻滯術中及術后鎮痛效果相似，且明顯優于靜脈鎮痛[17]，但硬膜外阻滯穿刺風險更高，且阻滯雙側脊神經，而椎旁阻滯僅僅是阻滯單側脊神經，所以前者對呼吸循環影響較大，而椎旁阻滯的鎮痛相關并發癥如低血壓、尿潴留等的發生率更低。現研究椎旁神經阻滯用于腹部手術鎮痛的報道較少，現有的報道對于椎旁神經阻滯是否能夠優于硬膜外鎮痛或與其效果相當仍無定論[18]。本研究中椎旁阻滯組術中麻黃堿的用量顯著低于硬膜外組，說明其對血流動力學的影響小于后者。而術后惡心嘔吐發生例數也少于硬膜外組，雖無統計學意義，但我們可以通過增加例數和觀察指標對其術后不良反應的比較進行進一步研究。

有研究以長效酰胺類局麻藥羅哌卡因胸科手術前行椎旁阻滯，結果發現持續輸注法和一次性注射都有良好的鎮痛效果及時長[19]。同時，定位準確的單點椎旁阻滯在鎮痛作用方面的表現不低于多點椎旁阻滯，且單點操作時間短，患者滿意度高，更能讓患者接受[20]。而椎旁阻滯的成功除了取決于準確的神經定位，適宜的藥物濃度和容量同樣重要[21]。

所以，本研究以B超引導下0.375%的羅哌卡因作單點椎旁阻滯聯合術后強阿片類舒芬太尼靜脈鎮痛為研究組，與經典常用的硬膜外阻滯進行比較，結果發現兩者術后各時點的VAS評分及首次按壓時間、按壓次數無顯著差異。

綜上所述，本研究采用術前局部麻醉藥椎旁阻滯聯合術后靜脈阿片類及非阿片類藥物的多模式鎮痛法，能達到不低于硬膜外鎮痛的術中及術后鎮痛效果，且對血流動力學影響更小，術后不良反應更少，能為肝臟手術患者提供滿意的靜息狀態下的術后鎮痛，如何提高活動狀態下的鎮痛效能還有待進一步研究。

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（收稿日期：2016-06-12）