40例妊娠期嚴重創傷患者的急救治療對策

張博雯++周偉元++黃小芳

[摘要] 目的 分析妊娠期嚴重創傷的急救治療對策。 方法 選取2011年7月～2016年7月收治的妊娠期創傷患者40例，根據救治方法分為急救創傷救治組（n=20）與多科會診救治組（n=20），分析兩種救治方法的效果。 結果 急救創傷救治組入院至手術時間、住院時間短于多科會診救治組（P<0.05）。急救創傷救治組并發癥發生率、死亡率分別為35.00%、10.00%，多科會診救治組分別為70.00%、40.00%，急救創傷救治組低于多科會診救治組（P<0.05）。結論 急救創傷救治給予早期液體復蘇，確定原發傷，并采取手術治療，能有效提高妊娠期創傷成功救治率。

[關鍵詞] 急救治療；妊娠期創傷；會診；臟器損傷；原發傷

[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0050-03

Strategy of emergency treatment of 40 patients of severe trauma during pregnancy

ZHANG Bowen ZHOU Weiyuan HUANG Xiaofang

Department of Gynecology and Obstetrics， the People's Hospital of Anji in Zhejiang Province， Anji 313300， China

[Abstract] Objective To analyze the strategy of emergency treatment of severe trauma during pregnancy. Methods A total of 40 patients of pregnancy trauma who were admitted from July 2011 to July 2016 were selected. According to the method of treatment， they were divided into the emergency and trauma treatment group （n=20） and multidisciplinary treatment group （n=20）. The effects of the two types of treatment methods were analyzed. Results The time from admission to surgery and length of stay in the emergency and trauma treatment group were shorter than those in the multidisciplinary treatment group （P<0.05）. The incidence rate of complications and mortality rate were 35.00% and 10.00% in the emergency and trauma treatment group， and were 70.00% and 40.00% in the multidisciplinary treatment group. The emergency and trauma treatment group was lower than the multidisciplinary treatment group（P<0.05）. Conclusion In the emergency and trauma treatment， early fluid resuscitation， determination of primary injury， and surgical treatment are able to effectively improve the success rate of trauma treatment during pregnancy.

[Key words] Emergency treatment； Pregnancy trauma； Consultation； Organ injury； Primary injury

據資料統計，妊娠期創傷發生率在6%左右，僅有少數患者需要入院采取治療，發生嚴重創傷概率較低[1-3]。一旦發生妊娠期創傷，母體死亡大約為20%，妊娠期創傷是造成妊娠期婦女非妊娠死亡的主要因素。在妊娠期創傷中，多發傷常為嚴重創傷，有較高的休克率，病情復雜，但與非妊娠患者救治原則一致，救治關鍵是處理原發傷、給予早期生命支持，需由專業急救人員實施搶救。由于妊娠期生理情況較為特殊，增加了創傷救治難度。目前，提高妊娠期創傷成功救治率成為迫切需要解決的問題[4-5]。本研究針對妊娠期嚴重創傷急救治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2016年7月收治的40例妊娠期創傷患者，根據救治方法分為急救創傷救治組（n=20）與多科會診救治組（n=20）。本組患者均知情并簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。參照AIS的規定標準，通過損傷嚴重程度評分法（AIS-ISS）評估傷情[6]，創傷嚴重標準為ISS>16分或AIS>3分，所選患者的ISS評分為21～63分，平均35.4分。急救創傷救治組患者年齡21～37歲，平均（26.24±6.43）歲；8例早期妊娠，11例中期妊娠，1例晚期妊娠。多科會診救治組患者年齡22～37歲，平均（27.54±6.45）歲；6例早期妊娠，12例中期妊娠，2例晚期妊娠。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 急救創傷救治組 在產科醫生的協助下以急救創傷救治為主，患者來醫院后直接至急診科，急診外科醫生主導整個治療過程，主要包含評估病情、制定診療方案、開展手術、術后預防感染，指導康復。產科醫生全程協助指導產科專業治療。急診開顱探查，清除血腫5例，采取去骨瓣減壓術；胸腔探查2例，其中膈肌修補1例，肺修補1例；腹腔探查13例，其中肝修補3例，脾切除2例，結腸造瘺術5例，小腸修補1例，膀胱修補2例；四肢開放性骨折8例，采取清創以及外固定治療；盆骨骨折出血性休克1例，急診行外固定支架固；腹膜后出血2例、創傷性胰腺炎3例，采取保守治療；胎盤早剝2例，由產科協助，采取剖宮取胎術治療；腰椎骨折3例，給予2期手術。

1.2.2 多科會診救治組 由多科會診救治，入院后，由急診創傷科負責對患者進一步控制感染、對癥支持治療，同時完善有關檢查，并協助有關專科進行會診收治。肝膽科收入5例，肝修補2例，碎裂肝葉切除3例；4例由神經外科開顱探查、減壓；6例收入普外科，采取腹部探查，給予結腸造瘺術、小腸修補及脾切除；合并四肢多發骨折、腹部損傷、腦挫裂傷3例，收入重癥監護病房，并由專科協助完成患者救治。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者入院至手術時間、住院時間，并對比兩組并發癥發生率、死亡率[7-8]。

1.4 統計學分析

數據處理應用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入院至手術時間、住院時間比較

急救創傷救治組入院至手術時間、住院時間短于多科會診救治組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組入院至手術時間、住院時間比較見表1。

2.2 兩組并發癥發生率、死亡率比較

急救創傷救治組并發癥發生率、死亡率分別為35.00%、10.00%，多科會診救治組分別為70.00%、40.00%，急救創傷救治組低于多科會診救治組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組并發癥發生率、死亡率比較見表2。

急救創傷救治組中，2例死亡，1例死于肝破裂失血性休克，1例死于重度顱腦損傷形成腦疝。多科會診救治組中，8例死亡，2例死于腦挫裂傷合并血氣胸形成腦疝未及時救治，2例死于重度顱腦損傷，4例死于肝脾肺破裂合并多發骨折而引起嚴重失血。兩組共出現21例并發癥，其中，3例腹腔感染，12例肺部感染，6例MODS。胎兒結局：新生兒死亡3例，流產8例，胎死宮內11例，其余得以繼續妊娠。

3 討論

目前，部分醫院并未建立急救創傷小組，入院后通常對患者采取多科會診救治方法，但由于妊娠期嚴重創傷患者救治難度大、病情嚴重，經常由多科反復會診，決策難、收治難，易錯過救治最佳時機[9-12]。即使將患者收入有關科室，但因專科局限于專業傷情救治，在對整體救治方面有所欠缺，容易影響妊娠期嚴重創傷患者救治，甚至會延誤患者病情[13-16]。

本組多科會診救治組中，8例死亡，2例死于腦挫裂傷合并血氣胸形成腦疝未及時救治，2例死于重度顱腦損傷，4例死于肝脾肺破裂合并多發骨折而引起嚴重失血。為防止發生上述問題，提升包含妊娠期創傷在內嚴重多發傷成功救治率，本組建立專業急救創傷救治團隊，主要針對救治比較嚴重的多發傷。本組研究結果顯示，急救創傷救治組入院至手術時間、住院時間分別為（58.34±6.09）d、（28.34±4.09）d，多科會診救治組分別為（136.45±10.35）d、（39.56±5.34）d，急救創傷救治組短于多科會診救治組（P<0.05）；急救創傷救治組并發癥發生率、死亡率分別為35.00%、10.00%，多科會診救治組分別為70.00%、40.00%，急救創傷救治組低于多科會診救治組（P<0.05）。提示急救創傷救治可縮短入院至手術時間、住院時間，減少發生并發癥，降低死亡率，保證患者獲得成功救治。急救創傷救治組中，2例死亡，1例死于肝破裂失血性休克，1例死于重度顱腦損傷形成腦疝。對比多科會診救治，急救創傷救治延伸救治空間，避免出現誤診或者是漏診，可有效提高妊娠期嚴重創傷患者成功救治率，與徐芳芳[17]研究結果一致。

對于孕婦創傷，通常需要采取手術治療，大部分外科醫生存有顧慮，對孕婦創傷多采取保守治療方法。妊娠期間，母體血液呈現為高凝狀態，尤其是受創傷后、制動、長時間臥床影響，均會增加血栓危險，與手術治療相比，長時間臥床或者制動所帶來的風險較大。考慮到胎兒放射暴露風險性，需要選取放射暴露小且效果好的手術方式，尤其是妊娠初期，胎兒不穩定，應盡量避免反復透視術式。胎兒器官形成時期是化學藥品暴露的主要危險時期，通常認為該時期為孕1～2個月。在發生妊娠期嚴重創傷時，對孕婦機體的影響是妊娠與創傷的雙重疊加。

在妊娠期嚴重創傷救治期間需要兼顧孕婦以及胎兒，首先需要對孕婦狀況進行詳細檢查，確保其傷情穩定，這是因為要想保證胎兒存活，最重要的是母親生存。在妊娠期創傷救治時，涉及學科較多，一般由麻醉師、婦產科、急診創傷所組成聯合小組，如果需要，由影像醫師配合。由于聯合小組較為了解妊娠期生理特性以及創傷病理，能及時評估病情，制定最佳方案，并采取相應救治，保證患者安全。與非妊娠期創傷患者不同，妊娠期嚴重創傷患者在抗休克治療過程中，需要及時采取液體復蘇。發生妊娠期創傷時，即便母體生命體征尚處于正常范圍，屬于休克代償期，其子宮血流量往往降低>20%，胎兒即進入休克狀態。對母體及時采取液體復蘇，恢復血壓水平，對于挽救胎兒有著重要作用[18-19]。但需要注意，有效液體復蘇有賴于原發傷確定性手術，單純采取液體復蘇，忽視原發傷確定性手術，或者是顧慮妊娠期手術而采取保守治療，這只會造成病情惡化[20]。妊娠期生理狀態較為特殊，且創傷較為復雜，這會增加妊娠期嚴重創傷救治難度，增加醫療風險。為了降低風險，提高救治率，救治過程中醫生需要高度關注患者病情，嚴格掌握基礎診治原則，保證患者獲得有效救治。

對于妊娠晚期嚴重創傷患者，是否采取剖宮產搶救胎兒，其關鍵是充分考慮胎兒、胎齡情況；子宮是否對腹腔臟器損傷檢查治療產生阻礙、子宮損傷程度。妊娠期創傷通常需要采取手術治療，大部分外科醫生對妊娠期創傷手術有所顧慮，多采取保守治療。妊娠期間孕婦血液呈現為持續高凝狀態，制動、長期臥床或發生創傷以后，會增加形成血栓危險，需要選取可早期肢體活動防止長時間制動或長期臥床術式。考慮到胎兒放射暴露風險，需要選取最小放射暴露且效果理想術式，尤其是妊娠初期，胎兒發育尚未成熟，盡可能避免需反復透視術式。對于胎兒化學藥品暴露危險期，同時也是主要器官形成期，通常為妊娠15～65 d間。放射學檢查前需完善專科檢查，向患者家屬說明放射學檢查風險及必要性，不能由于顧慮胎兒放棄放射暴露，繼而造成漏診或漏診。對于妊娠期麻醉者，并未增加死胎或先天異常發生率，但低體重兒出生率明顯增加，這可能是由于宮內生長遲緩或早產所導致的。

總而言之，急救創傷救治給予早期液體復蘇，確定原發傷，并采取手術治療，能有效提高妊娠期創傷成功救治率。需要高度重視妊娠期嚴重創傷救治，通過綜合分析病情，創傷對孕婦的危害是受到妊娠與創傷的雙重影響，出現妊娠期后孕婦與胎兒所產生的生理反應主要與治療方案、創傷嚴重程度有緊密聯系。充分了解妊娠期生理、解剖變化，有利于治療方案制定以及傷情評估，需要正確認識放射學檢查，避免出現誤診或漏診情況，發生創傷后保持母體情況穩定十分重要，尤其是手術時機與適應證的把握。

[參考文獻]

[1] 蘇東方，羅丹. 腹腔鏡手術治療妊娠期卵巢良性腫瘤22例分析[J]. 湖北科技學院學報：醫學版，2014，2（3）：233-235.

[2] 張黎，陳浩. 妊娠期腹腔鏡卵巢囊腫剝除術12例分析[J]. 當代醫學，2014，5（9）：105.

[3] 孫志娟. 1例妊娠后重型顱腦創傷患者的護理[J]. 健康必讀旬刊，2011，9（10）：386.

[4] 戴建凱，戎根成. 妊娠期自發性腦出血6例診治分析[J]. 浙江創傷外科，2011，16（2）：240-241.

[5] 楊曉嵐，馬紅松，潘輝，等. 不同妊娠期孕婦血清總膽汁酸檢測的臨床應用價值[J]. 浙江創傷外科，2012，17（3）：423-424.

[6] 梁海杰，司徒炫明，楊明. 妊娠期髖臼骨折伴髖關節脫位一例報告[J]. 中華創傷骨科雜志，2014，16（8）：734-736.

[7] 李紅燕，徐青，王鑫炎，等. 妊娠期并發腦血管意外在基層醫院的的診治體會[J]. 浙江創傷外科，2015，20（2）：253-254.

[8] 李潔，曹楓林，史德煥，等. 妊娠期抑郁情緒與童年期創傷經歷的相關研究[J]. 護理研究，2013，27（8）：686-687.

[9] 莫勁思，董小萍，蘇寶蘭. 探討剖宮產術后子宮疤痕妊娠大出血治療方法[J]. 醫學理論與實踐，2014，27（12）：1625-1627.

[10] 葉國娟，曾政倫，彭國瑞. 妊娠期創傷15例的分析[J]. 中國傷殘醫學，2015，8（16）：112-113.

[11] 周雪梅，辛亞蘭，袁麗萍，等. 卵巢早衰性不孕癥預后及妊娠結局研究[J]. 中國性科學，2015，24（2）：79-83.

[12] 劉明華，田君. 提高妊娠期創傷的認識與救治水平[J]. 臨床急診雜志，2015，7（8）：571-573.

[13] 楊貴芳，彭文，趙琴，等. 妊娠合并主動脈夾層臨床資料分析[J]. 中國全科醫學，2015，18（14）：1720-1722.

[14] 向強，田君，陳翔宇，等. 47例妊娠期嚴重創傷救治分析[J]. 臨床急診雜志，2015，7（8）：574-577.

[15] 湯曼力，方漢萍，周瓊. 妊娠期多發傷患者的急救護理特點[J]. 創傷外科雜志，2012，14（4）：368-368.

[16] 鄭佳鵬，丁真奇，林也容，等. 妊娠期四肢骨折的處理[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（7）：656-657.

[17] 徐芳芳. 創傷評估對異位妊娠急救效果的影響[J]. 中華現代護理雜志，2016，22（4）：111-112.

[18] 陳敦金，孫斌. 圍生期常見創傷及緊急處理[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2011，8（10）：124-125.

[19] 陳愛仙. 妊娠期交通事故傷的院前救治[J]. 中國醫藥指南，2013，21（27）：446-447.

[20] 馬玉鵬，周東生，李連欣，等. 早中期妊娠合并不穩定型骨盆骨折的早期救治[J]. 中華創傷骨科雜志，2015， 17（2）：170-172.

（收稿日期：2016-10-15）