彩色多普勒血流顯像引導近瘤頸部收縮期分次注射小劑量凝血酶溶液治療股動脈假性動脈瘤的效果

程志剛++韓治宇++劉方義+于杰

[摘要] 目的 探討彩色多普勒血流顯像（CDFI）引導近瘤頸部收縮期分次注射小劑量凝血酶溶液治療股動脈假性動脈瘤（PSA）臨床療效和安全性。 方法 回顧性研究2012年1月～2013年12月CDFI引導凝血酶注射治療股動脈PSA患者18例，共18個瘤腔，平均最大徑（3.2±1.0）cm（1.3～5.7 cm）。兩位操作者配合，CDFI引導下將21G PTC針進針至近瘤頸部，收縮期分次注射凝血酶溶液（濃度250IU/mL），每次注射0.05或0.1mL。CDFI示瘤腔內無血流信號時結束治療，必要時另行擇點進針重復上述操作。術后評價療效并密切觀察并發癥。 結果 一次治療成功率為100.0%（18/18），平均注射凝血酶為（102.8±45.3）IU（25～200 IU）。術后即刻CDFI示瘤腔內血流信號消失率為100.0%（18/18），1例（5.6%）僅瘤頸部仍可見血流信號的患者，經加壓包扎后第2日復查時瘤腔內及瘤頸部均未顯示血流信號。術中、術后即刻和隨訪期內均未出現治療相關的遠端動脈栓塞征象和過敏反應，術后瘤腔局部無復發。 結論 CDFI引導近瘤頸收縮期分次注射小劑量凝血酶溶液治療股動脈PSA是一種安全有效的方法。

[關鍵詞] 股動脈假性動脈瘤；超聲；彩色多普勒血流顯像；凝血酶；介入治療

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0082-04

Clinical outcomes of femoral pseudoaneurysm using fractionated small dose thrombin injection adjacent to the neck during systoleguided by color Doppler flow imaging

CHENG Zhigang HAN Zhiyu LIU Fangyi YU Jie CHEN Hongfeng

Interventional Ultrasound Department of Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacyon treatments of femoral pseudoaneurysms （PSAs） using fractionated small dose thrombin injection adjacent to the neck during systole guided by color Doppler flow imaging （CDFI）. Methods From January 2012 to December 2013， the clinical data of 18 patients with 18 femoral PSAs were retrospectively analyzed， who accepted the procedure of fractionated small dose thrombin injection. The mean maximal diameter of the PSAs was （3.2±1.0） cm （range from 1.3 cm to 5.7cm）. Under the cooperation of two operators， a twenty-one gauge PTC needle advanced into the sac adjacent to the neck and thrombin solution with the concentration of 250 international unit （IU） per milliliter （ml） was injected during systole by real-time observation of CDFI with the dose of 0.5 or 1.0 mL per injection. The procedure was completed when no blood flow signal was shown in the sac on CDFI. If necessary， the above procedure was repeated via another approach. Curative effects was evaluated and complications were closely observed after procedure. Results All 18 PSAs （100.0%） were cured in one procedure and the mean thrombin dose was （102.8±45.3） IU （range from 25 IU to 200 IU）. Blood flow signal on CDFI in all 18 sacs （100.0%） disappeared after procedure and was shown at the neck of a PSA （5.6%）. However， there were no blood flow signal on CDFI both the sacs and the necks next day following 8 hours bandaged compression. No allergy and embolism occurred during and after procedure. No local recurrences of PSAs were observed during follow-up period. Conclusion Fractionated small dose thrombin injection close to the neck during systole under CDFI guidance is a safe and efficacious therapy for femoral PSAs.

[Key words] Femoral pseudoaneurysm； Ultrasound； Color Doppler flow imaging； Thrombin； Interventional therapy

假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是指經皮穿刺動脈血管后，血液經由損傷的動脈壁破口流出，在周圍軟組織中形成一個或多個血腫（瘤腔）。收縮期時，血液從動脈經瘤頸流入瘤腔，而舒張期時則由瘤腔回流至動脈內[1]。臨床最常見的是股動脈PSA，常繼發于冠狀動脈血管造影、經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）或經肝動脈栓塞化療等經股動脈進行的介入診療操作后，診斷性操作后PSA發生率約1.8%，而治療性操作后發生率近4%[2]。本研究將對彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）引導近瘤頸收縮期分次注射小劑量凝血酶治療股動脈PSA的臨床療效和安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2012年1月～2013年12月在我科行CDFI引導凝血酶注射治療股動脈PSA患者18例，男10例，女8例，平均年齡（67.3±13.0）歲（36～77歲）。共18個瘤腔，左側3個，右側15個，平均最大徑（3.2±1.0）cm（1.3～5.7 cm），均經CDFI及脈沖多普勒（pulse Doppler，PW）超聲確診為僅有一個瘤頸。術前向患者和家屬告知治療目的和方法，強調存在遠端動脈栓塞、肺動脈栓塞和過敏反應等并發癥；另外操作過程中需要對患者腹股溝區腫脹部位局部加壓，因此疼痛較明顯，術前應與患者良好溝通取得配合。簽署書面知情同意書。

1.2 設備和器械

（1）彩色多普勒超聲儀AcusonSequoia 512 （SIEM ENS公司）。（2）高頻（中心頻率6 MHz）線陣探頭6L3配備穿刺引導系統。（3）21G PTC針，長度15 cm或20 cm。

1.3 藥品及用法

（1）凝血酶凍干粉（500 IU/支，長春遠大國奧制藥有限公司，產品批號20160202）。2 mL生理鹽水注入1支凝血酶凍干粉中制成濃度為250 IU/mL的凝血酶溶液，用1 mL注射器抽取0.5 mL溶液備用。（2）抗過敏藥物：地塞米松磷酸鈉注射液（1 mL：2 mg，天津金耀藥業有限公司）。

1.4 操作步驟

1.4.1 無菌操作 患者平臥位，術前常規觸診足背動脈搏動情況，必要時行CDFI超聲檢查。治療區皮膚消毒鋪巾。探頭外套無菌薄膜觀察瘤腔、瘤頸和股動脈灰階超聲及CDFI表現。要求進針點處皮膚無破損，進針路徑上不經過血管等重要結構。

1.4.2 注射凝血酶溶液 （1）兩位醫師（術者和助手）配合操作，全程在CDFI引導下進行，術者統一指揮。術者將探頭沿瘤頸走行方向置于其前方，針尖進至瘤腔內近瘤頸CDFI顯示收縮期為紅色血流（入瘤血流）信號處，針尖斜面朝向與血流方向一致。退出針芯可觀察到血液沿針鞘流出。（2）術者探頭盡量壓迫近端股動脈或瘤頸部，降低瘤腔內血流速度。助手于收縮期時向瘤腔內注射凝血酶溶液0.05 mL（瘤腔最大徑≤2.0 cm）或0.1mL（瘤腔最大徑>2.0 cm），同時術者將探頭向后壓迫瘤頸部（每次注射凝血酶之前需仔細確認針尖是否仍然位于近瘤頸收縮期入瘤血流處，如由于探頭加壓導致針尖位置出現偏移，需及時調整后再進行下次注射，必要時重新選擇進針點和注射部位）。（3）保持探頭壓迫狀態，CDFI觀察瘤腔，如無血流信號，再次注入凝血酶溶液0.1～0.2 mL，確保瘤腔內形成穩定血栓。壓迫約1 min后放松探頭，CDFI檢查瘤腔，如無血流信號則結束治療，局部包扎后返回病房；如仍有血流信號則重復上述步驟，必要時另行擇點進針，直至CDFI示瘤腔內無血流信號時結束治療。

1.5 療效評價及隨訪

術中一名醫師負責觸診患者治療病灶同側足背動脈搏動情況，如有異常及時對癥處理。術后留觀至少30 min，觀察患者有無過敏反應以及遠端動脈栓塞等并發癥，無異常可返回病房，并囑繼續觀察病情變化。治療成功率定義為術后第2日CDFI復查瘤腔內及瘤頸部均無血流信號。術后第2日CDFI復查，如瘤腔或瘤頸可見血流信號表明治療失敗，需繼續治療。術后1、3個月隨訪評價療效。

1.6 統計學分析

采用SPSS17.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）軟件進行數據統計分析，定量數據采用（x±s）的形式表示。

2 結果

2.1 術中操作

本組18個PSA治療共計進針23 次（13 個PSA為 1 次進針，5個為 2 次進針），有5個PSA進行了第二次擇點進針，再次進針后仍采用同樣的操作方法。凝血酶用量按照每個PSA的注射總量計算，平均注射凝血酶溶液劑量（0.41±0.18）mL（0.1～0.8 mL），對應凝血酶凍干粉劑量平均為（102.8±45.3）IU（25～200 IU）。

本組18例患者術中均可很好配合完成操作，未出現意外的其他部位損傷。術中觀察全部18例患者均未出現與凝血酶相關的過敏反應，未出現足背動脈搏動異常現象。術后即刻CDFI觀察，同側股總動脈、股淺動脈、腘動脈、足背動脈的CDFI血流信號及PW頻譜與術前相比無異常表現。

2.2 療效和并發癥

術后即刻CDFI示瘤腔內血流信號消失率100.0%（18/18），圖1所示為其中1例患者治療前后PSA的超聲表現。瘤頸部血流信號消失率94.4%（17/18）。有1例患者（5.6%）術后即刻CDFI示瘤頸部仍可見血流信號，因瘤頸部注射凝血酶溶液后易造成遠端動脈栓塞，為保證安全未進一步注射凝血酶溶液，采用局部加壓包扎8 h處理，第2日復查時瘤腔內及瘤頸部均未見血流信號，治療成功。術后第2日CDFI復查18例患者瘤腔內及瘤頸部均無血流信號，一次治療成功率達100.0%（18/18），患者局部疼痛癥狀緩解。術后1、3個月隨訪局部皮膚顏色恢復正常，瘤腔明顯縮小，部分瘤腔吸收，無PSA復發表現，無遠端動脈栓塞或肺栓塞等異位栓塞表現。

3 討論

股動脈PSA是經股動脈穿刺操作術后的一種血管并發癥[3]。臨床表現為股動脈穿刺后腹股溝區出現搏動性腫塊，質地硬，觸診可及收縮期震顫，聽診可有收縮期吹風樣雜音，伴有局部疼痛、腫脹、皮膚較大范圍瘀斑等癥狀。部分患者可出現肢體活動受限，甚至繼發感染、栓塞等表現。CDFI超聲是首選的診斷方法[4]，敏感性達94%～97%[5]，可以顯示瘤腔部位、大小、數量及與股動脈相連的瘤頸部。CDFI示瘤腔內表現為紅藍相間的渦流信號，瘤頸部PW表現為典型的“雙期雙向”頻譜。對于CDFI超聲疑診為兩個以上瘤頸或合并動靜脈瘺的患者，需行增強CT血管造影三維重建[6]檢查確診，協助制定進一步的治療方案。

股動脈PSA自愈者少，且有出現破裂[7]、遠端動脈栓塞甚至肺栓塞[8]、皮下組織壞死等不良后果，因此需要治療。最傳統的治療方法是徒手壓迫法，適用于治療最大徑2 cm以內的PSA[9]。隨著超聲技術的臨床應用，超聲引導壓迫法[10-11]、超聲引導應用機械裝置輔助壓迫法[12]、超聲引導瘤頸周圍注射生理鹽水后手動壓迫法[13]、超聲引導凝血酶注射治療法[14]相繼應用于治療股動脈PSA。凝血酶溶液注射入瘤腔后，會快速形成血栓而封閉瘤腔，因此超聲引導凝血酶注射治療PSA是一種快速、安全、有效的方法，具有治療成功率高（達91%～100%[15-17]）、術后復發率低等優點，成為股動脈PSA的首選治療方法[18]，并安全有效地應用于兒科患者[19]。但目前多數研究報道使用的凝血酶劑量較大，中位注射劑量可達1200 IU[20]，潛在的異位栓塞風險高。因此，本文擬探討降低凝血酶注射劑量的操作方法，并評價其臨床應用的安全性和有效性。

文獻報道的凝血酶注射方法多數都是將針尖放置于遠離瘤頸的部位注射[17]，但本文采用了近瘤頸部位CDFI收縮期注射的方法，這與PSA內血流動力學的特點有關。收縮期時血管內血流流入PSA瘤腔，而舒張期時則為瘤腔內血流流回動脈，因此在CDFI上瘤腔內表現為紅藍相間的渦流信號，而瘤頸部PW表現為典型的“雙期雙向”頻譜。收縮期的時間非常短暫，一個心動周期內一般不超過0.3 s，注射凝血酶溶液的時間需要在這個范圍內完成，因此，每次注射均采用0.05或0.1 mL的小劑量進行，兩位操作者密切配合分次在收縮期血流進入瘤腔時注射，并最終達到閉合瘤腔的治療目的；同時由于注入的總量少，降低了部分凝血酶溶液隨著血流流出瘤腔而引起的異位栓塞風險。本文結果表明，采用這種方法治療股動脈PSA是安全有效的，全部18例患者均在一次操作中完成了瘤腔的治療，患者術中疼痛輕微、術后癥狀緩解，隨訪無復發。術中和術后患者均未出現與治療相關的并發癥，如過敏反應、遠端動脈栓塞或肺栓塞等。另外非常重要的是，總的凝血酶注射劑量明顯減少，平均劑量僅為（102.8±45.3）IU（25～200 IU），低于文獻報道的水平[20]。因此，采用本文所述的近瘤頸收縮期分次注射小劑量凝血酶治療股動脈PSA是一種安全有效的方法，具有較高的臨床應用價值。

另外，采用該方法治療時還需要注意以下三點：（1）術前CDFI仔細檢查，排除動靜脈瘺及存在兩個以上瘤頸的可能，必要時應行CT血管造影檢查進一步明確診斷，之后確定治療方案以降低異位栓塞風險；（2）術中使用1 mL注射器抽取0.5 mL凝血酶溶液進行推注，避免一次注入凝血酶量過多；（3）術后CDFI瘤腔內無血流信號，但瘤頸部仍有少量血流信號時，建議觀察而不再次注射凝血酶溶液，本組1例患者術后經局部加壓包扎8 h后復查CDFI示瘤頸部血流信號消失。

本文存在一些不足之處。（1）入組病例數量較少，僅有18例，這與該病的臨床發病率較低有關。（2）本研究為回顧性研究，沒有采用前瞻設計和隨機對照的方法。因此，今后應開展前瞻性設計的、本法與傳統治療方法隨機對照的大宗病例研究，其結果將具有更高的臨床價值。

CDFI引導下近瘤頸部收縮期分次注射小劑量凝血酶溶液可以降低凝血酶使用劑量，是治療股動脈PSA的是一種安全有效的方法。

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（收稿日期：2016-12-19 本文編輯：占匯娟）