腹腔鏡手術治療有上腹部手術史的膽囊腸道內瘺的臨床體會

白明輝，劉海潮

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院，河南 洛陽，471009)

·臨床經驗·

腹腔鏡手術治療有上腹部手術史的膽囊腸道內瘺的臨床體會

白明輝，劉海潮

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院，河南 洛陽，471009)

膽囊腸道內瘺；腹腔鏡檢查；上腹部手術史

膽囊腸道內瘺(cholecystoenteric fistula，CF)是指膽囊與鄰近的胃腸道之間自發形成的通道，發生率為0.5%～0.9%，其中膽囊與十二指腸內瘺最常見，占75%～80%，其次是膽囊與結腸、膽囊與胃內瘺[1-2]。對于有上腹部手術史的患者，以往手術治療比較困難，手術難度大，患者創傷大，術后康復慢，隨著腹腔鏡技術水平的提高，對于有上腹部手術史的CF患者我們探索應用腹腔鏡治療，取得了比較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年3月至2015年11月我院為15例有上腹部手術史的CF患者行腹腔鏡手術的臨床資料，其中男5例，女10例；26～78歲，平均(52.0±3.1)歲。既往胃穿孔修補術3例，胃大部切除術1例，重癥胰腺炎胰周引流術1例，脾臟切除術4例，肝囊腫開窗引流術3例，小腸破裂修補術3例。前次手術距本次手術時間9個月～16年。膽囊十二指腸瘺12例，膽囊橫結腸瘺3例。合并膽總管結石3例，患者均有膽囊結石。術前行ERCP時明確診斷3例，術前行CT檢查時4例考慮診斷CF。患者均于術中確診。

1.2 手術方法 3例合并膽總管結石患者均于術前行ERCP取石。氣管插管全身麻醉。第一枚Trocar選擇遠離原切口的位置，開放法建立氣腹，直視下置入。穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，采用30°腹腔鏡，觀察切口下方腸管、大網膜等有無損傷。在腹腔鏡引導下，于劍突下或上腹部無粘連處穿刺10 mm Trocar，分離粘連，右肋緣下分別于鎖骨中線及腋前線穿刺5 mm Trocar。進一步分離粘連，顯露膽囊，多數膽囊輪廓不清，術中見10例膽囊已萎縮，膽囊與腸壁緊密粘連。緊貼膽囊小心分離粘連，充分顯露膽囊與腸粘連部分，切開膽囊，取出結石，找到瘺口，用吸痰管探查瘺口，逆行切除膽囊，保留瘺口周圍部分膽囊，用4-0可吸收線連同部分剩余膽囊縫合關閉瘺口，再用大網膜覆蓋。7例瘺口位于膽囊頸部，6例瘺口位于膽囊底部，2例患者于膽囊頸部及膽囊底部各有一瘺口，溫氏孔處放置兩根腹腔引流管。均留置胃管。

2 結 果

本組15例中1例中轉開腹，余者均成功完成腹腔鏡手術。手術時間13～290 min。術后出現腸瘺2例，予以沖洗、負壓吸引、留置胃管、禁飲食、生長抑素、腸外營養、抗感染等治療，患者于術后第35天、第40天痊愈出院。術后肺部感染4例，予以抗感染等治療后痊愈。其余患者均于術后7～10 d痊愈出院。隨訪6個月～5年，未見膽漏、腸梗阻等并發癥發生，術前癥狀消失。本組無死亡病例。

3 討 論

90%的CF與膽囊結石、慢性膽囊炎有關，膽囊結石、慢性膽囊炎反復發作后導致膽囊與腸道粘連，粘連緊密后結石壓迫膽囊壁導致膽囊壁壞死、穿孔，進而形成內瘺[3]。CF一般難以自然閉合，主要采用開放手術或腹腔鏡手術閉合瘺口[4]。原來CF的手術方法為開腹手術。近年，國內外多有腹腔鏡手術治療CF成功的報道[5-6]。目前有上腹部手術史已不再是腹腔鏡膽道手術的禁忌證[7]。在既往成功為有上腹部手術史的患者行腹腔鏡手術的基礎上我們嘗試采用腹腔鏡治療CF，取得成功。

CF一般無特異臨床癥狀，因此誤診率較高。臨床癥狀多表現為反復發作的右上腹疼痛、發熱、黃疸等。部分患者有發作癥狀減輕等情況，本組2例患者最初發作時疼痛較劇烈，后來發作時疼痛較前減輕。王均慶等[8]認為，多排螺旋CT診斷CF的準確率為78.6%，其可顯示瘺道的形態、部位、長度，瘺道壁厚度，以及瘺道內積氣、積液等。本組10例患者因術前超聲考慮有萎縮性膽囊炎行CT檢查，4例提示存在CF。ERCP對于CF的診斷率較高，文獻報道為88%[9]，可在直視下觀察到胃或十二指腸內有無異常開口，再通過造影進一步明確有無CF。3例患者考慮膽總管結石行ERCP明確診斷。我們體會，存在長期膽囊結石病史的患者，術前檢查提示有萎縮性膽囊炎考慮存在CF的可能，應行CT檢查，以進一步明確診斷，必要時行ERCP，以提高術前診斷率，為手術規劃提供更完善的資料，做到有的放矢。

我們初期開展腹腔鏡手術治療CF時，由于術前未明確診斷，腔鏡探查時發現為CF，發現粘連不是很嚴重，繼續行腹腔鏡膽囊切除術、瘺口縫合術，積累了一定經驗。1例患者中轉開腹，因開展初期對疾病的認識不足，粘連較重、分離粘連時沒有足夠的耐心，導致腸管瘺口較大、腔鏡下縫合困難。2例患者術后第5天發現腹腔引流管有消化液引出，考慮為腸瘺。可能與術中腔鏡下縫合不牢靠、延遲性電損傷及竇道周圍組織水腫所致，予以禁飲食、胃腸減壓、抑制消化液分泌、更換黎氏管沖洗、抗感染、全胃腸外營養等治療痊愈。

我們總結經驗：(1)術前應完善檢查，嚴格評估。術前盡量明確瘺口大小、數量。我們認為有上腹部手術史的CF患者行腹腔鏡手術的指征為：心肺功能良好，此次發病時間較短，前次手術距此次手術時間較長(>3年)，前次手術為非惡性腫瘤切除術，瘺口直徑≤2.0 cm，瘺口數量≤2個，組織炎癥較輕，腸壁水腫不嚴重。(2)術中應及時發現CF，術中如果發現膽囊萎縮，且周圍存在廣泛、致密的粘連，應考慮CF。由于CF術前誤診率較高，因此術中發現CF是非常重要的[10]。(3)如果膽囊三角粘連較重，可打開膽囊，于膽囊內確定各開口，必要時用吸痰管、輸液管等進行探查造影，以明確各管道，逆行切除膽囊。(4)如果瘺口較大，可保留部分膽囊壁，以關閉瘺口。可用大網膜覆蓋瘺口。(5)術中如粘連或炎癥非常嚴重，或術者腔鏡技術不夠熟練，應及時中轉開腹。(6)應留置腹腔引流管，以充分引流。(7)手術完成后應用無菌鹽水反復沖洗腹腔，仔細檢查有無膽漏、腸瘺。術后發現腸瘺，應予以充分引流、沖洗、禁飲食、胃腸外營養等治療，術后密切觀察引流液情況。

綜上所述，我們認為，只要術者熟練掌握腔鏡技術，經驗豐富，把握好手術適應證，采用腹腔鏡手術治療有上腹部手術史的CF是安全、可行的。

[1] Angrisani L,Corcione F,Tartaglia A,et al.Cholecystoenteric fistula (CF) is not a contraindication for laparoscopic surgery[J].Surg Endosc,2001,15(9):1038-1040.

[2] Chowbey PK,Bandyopadhyay SK,Sharma A,et al.Laparoscopic management of cholecystoenteric fistulas[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(5):467-472.

[3] 宋寶驥.膽囊腸道內瘺診治進展[J].中國中西醫結合外科雜志,2014,20(5):566-568.

[4] Shioi Y,Kawamura S,Kanno K,et al.A case of gallstone ileus displaying spontaneous closure of cholecystoduodenal fistula after enterolithotomy[J].Int J Surg Case Rep,2012,3(1):12-15.

[5] Martin I,Siriwardena A.Safe laparoscopic cholecystectomy in the presence of a cholecysto-enteric fistula[J].Dig Surg,2000,17(2):178-180.

[6] 江州華,周新華,陳佰文,等.腹腔鏡手術治療膽囊結石致膽囊腸道內瘺17例報告[J].中國微創外科雜志,2014,14(10):913-916.

[7] 楊松.腹腔鏡膽道手術在有上腹部手術史患者中的應用價值分析[J].吉林醫學,2014,35(3):573.

[8] 王均慶,鄭慶華,陸風旗,等.多排螺旋CT在膽源性膽囊-十二指腸瘺診斷中的臨床價值[J].中華消化外科雜志,2015,14(7):585-589.

[9] 王小紅,黃介飛.內鏡對膽腸內瘺的診斷價值[J].中華消化內鏡雜志,2005,22(4):244-247.

[10] 趙鑫,馮濤,相小松,等.膽囊腸道內瘺的診斷與治療[J].中華消化外科雜志,2016,15(6):600-604.

1009-6612(2017)07-0557-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.557

R657.4

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2017-01-19)