視覺誘發電位對外傷性視神經病變患者聯合治療效果的評價作用

張宏彬，楊儉偉，白萍

(河北省眼科醫院，河北邢臺054000)

視覺誘發電位對外傷性視神經病變患者聯合治療效果的評價作用

張宏彬，楊儉偉，白萍

(河北省眼科醫院，河北邢臺054000)

目的探討視覺誘發電位(VEP)對外傷性視神經病變(TON)患者視神經管減壓術+甲基強的松龍療效的評估價值。方法對120例TON患者進行鼻內鏡視神經減壓術+甲基強的松龍治療。有光感患者30例，無光感患者90例。于治療前，治療后2、6、12周分別行VEP及視力檢查，VEP結果均與自身健眼對比，評估治療效果，分析治療前后VEP與療效的關系。結果經鼻內鏡視神經減壓術治療TON患者后2、6、12周，治療有效率分別為58.33%、62.65%、66.67%。其中術后12周有光感患者療效高于無光感患者，無光感但VEP有波形患者(70例)視力高于無光感VEP無波形患者(20例)(P均<0.05)。治療前VEP有波形患者100例中視力都有不同程度恢復，而無波形患者20例中僅5例恢復光感。與有光感患者比較，各時間點無光感患者均表現為P2波潛伏期延長值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。與有效患者比較，各時間點無效患者表現為P2波潛伏期延長值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。不同時間視力與P2波潛伏期延長值均呈正相關(r值分別為0.799、0.835、0.830、0.847，P<0.05),與VEP中P2峰值正相關(r值分別為0.563、0.635、0.646、0.635，P均<0.05)。結論VEP檢查可評價TON患者視神經管減壓術+甲基強的松龍治療效果。

外傷性視神經病變；視覺誘發電位;視神經管減壓術;鼻內鏡手術

外傷性視神經病變(TON)是由于鈍性或穿透性頭部創傷導致的視力下降或喪失[1]，大多為視神經間接損傷，占頭部閉合性損傷的0.5%～5%[2]。在最初的創傷后，腫脹的視神經管或視神經內的骨頭碎片可以壓迫視神經，從而導致繼發性視網膜神經節細胞損失[3]。隨著鼻內鏡手術的進展，TON的治療更傾向于使用微創的手術方式，即鼻內鏡視神經管減壓術。視覺誘發電位(VEP)是臨床上早期診斷TON的必要指標，并且有助于病情診斷評估與治療效果及預后評價。2012年6月～2016年6月，本文對VEP在TON患者病情評估及經鼻內鏡視神經減壓術+甲基強的松龍治療后的療效評價中的應用價值進行了探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取TON患者120例(120眼)，年齡18～55(34.2±18.2)歲，均為男性單眼患者，經瞳孔、裂隙燈、眼底、VEP、視神經管CT等檢查明確診斷。其中有光感30例，無光感90例。致傷原因均為車禍，其中騎電動車摔傷60例(60眼)，騎摩托車摔傷50例(50眼)，汽車撞擊傷10例(10眼)，就診時間為傷后1～3 d；受傷前視力均在正常范圍內。其中受傷當時昏迷患者65例，顱底骨折35例，眶尖綜合征5例，視神經管骨折100例。健眼未見明顯異常。無光感但VEP有波形患者(70例)、無光感VEP無波形患者(20例)視力分別為0.02±0.002、0.01±0.004，兩者比較,P<0.05。

1.2 治療方法 手術方法：手術中使用STORZ鼻內窺鏡系統，在鼻竇內窺鏡引導下打開蝶竇內側壁，尋找視神經管隆突，全程打開視神經管內側壁及總腱環，局部敷明膠海綿[4]，用地塞米松1 mL注射液溶鼠神經生長因子30 μg浸濕。藥物治療：①大劑量皮質激素沖擊療法[5]：就診時間在傷后3 d以內的給予甲基強的松龍2 g維持靜滴24 h，后改為0.5 g，2次/d靜滴，每3天減半量分別為0.5 g、0.25 g，1次/d靜滴，然后停藥；受傷3 d以后就診的直接給予甲基強的松龍0.5 g,2次/d靜滴，依上法減量；②鼠神經生長因子、神經營養藥物和擴血管藥物等支持治療。術后主要觀察術腔恢復情況及根據視力恢復情況指導用藥。療效判定標準：從無光感到有光感，或較殘余視力提高，或視野有改善，被判定為視力改善，治療有效。否則，則判定為視力并無改善，治療無效。

1.3 VEP的檢測 采用德國Rola的ETISCAN(version3.15)視覺電生理檢測儀進行檢測。在患者就診時，治療2、6、12周分別行VEP檢查。P2波峰值為受傷眼峰值與健眼峰值相比的百分數，潛伏期延長值為受傷眼與健眼P2波潛伏期的差值。

1.4 視力的檢測 在患者就診時，治療2、6、12周分別行視力檢測。采用國際標準“E”字形的視力表，將視力表架放置于不會受到陽光干擾的檢查室內，要求距離為5 m。

2 結果

2.1 臨床療效 術后2周，治療有效患者70例、無效50例，治療有效率為58.33%；術后6周治療有效75例、無效45例，治療有效率為62.50%；術后12周治療有效80例、無效40例，治療有效率為66.67%。其中術后12周有光感患者有效、無效分別為5、25例，無光感患者分別為75、15例，兩者比較,P均<0.05。VEP有波形為100例，無波形為20例，其中VEP有波形患者視力都有不同程度恢復，這些患者在術前視力為0.04±0.007，術后12周視力為0.25±0.003。而無波形患者20例僅5例恢復光感。

2.2 有無光感患者不同時間P2波潛伏期延長值、P2波峰值比較 有光感患者就診時、術后2周、術后6周、術后12周時P2波潛伏期延長值分別為(25.75±0.006)、(15.74±0.008)、(15.32±0.004)、(15.16±0.003)ms，P2波峰值分別為(45.24±0.007)、(60.77±0.006)、(60.19±0.007)、(60.63±0.005)mV；無光感患者就診時、術后2周、術后6周、術后12周時P2波潛伏期延長值分別為(32.75±0.007)、(28.54±.0.006)、(28.32±0.005)、(28.16±0.003)ms，P2波峰值分別為(15.24±0.004)、(20.77±0.007)、(20.19±0.008)、(20.63±0.005)mV。與有光感患者比較，各時間點無光感患者均表現為P2波潛伏期延長值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。

2.3 有效與無效患者不同時間P2波潛伏期延長值、P2波峰值比較 有效患者就診時、術后2周、術后6周、術后12周時P2波潛伏期延長值分別為(23.35±0.005)、(16.45±0.008)、(16.31±0.002)、(16.16±0.003)ms，P2波峰值分別為(65.24±0.004)、(75.32±0.005)、(75.19±0.006)、(75.63±0.008)mV；無光感患者就診時、術后2周、術后6周、術后12周時P2波潛伏期延長值分別為(40.45±0.004)、(35.67±0.001)、(35.32±0.005)、(35.56±0.008)ms，P2波峰值分別為(22.24±0.006)、(25.31±0.002)、(25.19±0.009)、(25.56±0.007)mV。與有效患者比較，各時間點無效患者表現為P2波潛伏期延長值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。

2.4 VEP中P2波潛伏期延長值、P2波峰值與視力的關系 單眼TON患者與自身健眼作對照，在就診時、術后2周、術后6周、術后12周時的視力分別為0.05±0.002、0.24±0.004、0.25±0.007、0.26±0.003，VEP中P2波潛伏期延長值分別為(25.75±0.006)、(15.74±0.001)、(15.32±0.001)、(15.16±0.004)ms，VEP中P2波峰值分別為(45.24±0.003)、(60.77±0.006)、(60.19±0.004)、(60.63±0.005)mV。不同時間視力與P2波潛伏期延長值均呈正相關(r值分別為0.799、0.835、0.830、0.847，P<0.05),與VEP中P2波峰值正相關(r值分別為0.563、0.635、0.646、0.635，P均<0.05)。

3 討論

VEP是視網膜受閃光或圖形刺激后，經過視路傳遞，在枕葉視皮層誘發出的電活動。它能對視神經各區神經元的軸索和髓鞘的完整性和功能狀態做出敏感反映。視覺電生理對視神經病變的診斷敏感性較高，它能用客觀無損的方法測量人類視覺功能。其中F-VEP中的P2波較為穩定，是臨床診斷中重點觀察分析的指標。本研究中對120例120只眼TON患者進行了VEP檢測，因測量的時間、患者自身條件的不同，P2波潛伏期及波幅變化范圍較大，所以我們對單眼TON患者均與自身健眼作對照。葉秀群等[6]觀察視神經受傷后VEP變化，發現輕度受傷眼波幅下降、潛伏期延長程度較重度眼輕，與傷后檢查時間無相關。馬志中等[7]認為，早期VEP檢查結果與最終視力有相關性。本研究結果表明，視力與P2波峰值及潛伏期延長值具有相關性。隨著視力逐漸降低，P波潛伏期時間越來越長，波幅越來越低，視力恢復的可能性越小，恢復的程度越差。無光感患者表現為潛伏期明顯延遲，波幅降低，預后較差，尤其是VEP無波形患者，視力恢復的可能性極小，與文獻報道結果一致。

我們在研究中發現，傷后存留視力的患者均能得到較好視力，無光感但VEP有波形患者大多能恢復光感或以上視力，部分患者即使P波峰值低于健眼75%以上，通過視神經管減壓手術，仍有恢復光感或以上視力的可能；但傷后無光感、VEP無波形患者，通過治療僅有極少數患者恢復光感視力。本研究中20例無光感VEP無波形患者僅5例恢復光感視力，其余15例均未恢復視力。所以我們建議：只要P2波可記錄到波形，就應該積極行視神經管減壓手術治療，VEP未引出波形患者如果條件允許，也不應該徹底放棄治療。

TON分為直接性和間接性，直接性視神經損傷為視神經斷裂或挫傷引起；間接性損傷為視神經水腫、循環障礙或局部血腫、骨折碎片壓迫引起。我們所討論的均為間接性損傷所致。Habal指出大劑量皮質類固醇治療如果在傷后24 h內無效需行手術治療，并認為視神經管減壓手術可以將視力提高機會增加為12%～79%。一般認為，外傷后視力完全喪失的，視神經受損嚴重甚至斷裂，視神經管減壓手術多無效；而傷后視力漸進性下降，多為視神經水腫、血腫或骨折片壓迫導致視神經局部血液循環障礙等引起，手術效果滿意。隨著鼻內鏡在眼科領域的應用，多數學者認為，原發性和繼發性TON患者大部分經鼻內視神經減壓術均有恢復部分功能的可能。本研究中120例患者均采用鼻內鏡下經鼻入路視神經管減壓術聯合藥物治療，術后12周有效80例，無效40例。說明VEP可作為術后療效的一種評估方法。對于術前有殘余視力者，VEP改變較輕，手術時機可適當放寬，有學者認為半年后手術仍有恢復視野的可能。

綜上所述，VEP對于TON患者病情預測及治療效果評估均有價值；VEP有波形患者應積極綜合治療，而無波形患者在藥物治療的同時也不應放棄手術，以提高治療效果，最大程度恢復視力。

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