超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢術在肺及縱隔疾病診斷中的應用

馮菲菲，程鵬，王超超，王永彬，車曉文，牛瑞

(山東大學第二醫院，濟南250033)

超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢術在肺及縱隔疾病診斷中的應用

馮菲菲，程鵬，王超超，王永彬，車曉文，牛瑞

(山東大學第二醫院，濟南250033)

目的探討超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術(EBUS-TBNA)在肺及縱隔疾病中的診斷價值。方法對50例經胸部CT發現肺門-縱隔淋巴結腫大和(或)氣管、支氣管旁腫物而行EBUS-TBNA患者的臨床資料進行回顧性分析，計算其診斷肺及縱隔病變的敏感度、特異度和準確度。結果50例患者中明確診斷44例，包括惡性病變36例，良性病變8例，其中診斷縱隔淋巴結結核3例、結節病3例、臨床診斷為慢性非特異性炎癥2例。共穿刺67組淋巴結或腫塊，每組平均穿刺2～4針。EBUS-TBNA對肺及縱隔惡性腫瘤診斷的敏感度、特異度和準確度分別為92.3%、100%和94%，陽性預測值和陰性預測值分別為100%和78．6%。EBUS-TBNA對縱隔及肺內病變的診斷敏感度為88%，特異度為100%。患者均未出現嚴重并發癥。結論EBUS-TBNA在肺及縱隔惡性腫瘤及不明原因肺門-縱隔淋巴結腫大等疾病診斷方面有較高的敏感度、特異度和準確度，且并發癥少。

肺癌；超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢術；肺門淋巴結;縱隔淋巴結

超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢術(EBUS-TBNA)自2002年開始研發，在2008年引入中國，它將超聲支氣管鏡(EBUS)與經支氣管針吸活檢術(TBNA)聯合，讓臨床醫生可以在超聲實時監測下透過氣管壁對病灶進行穿刺活檢，穿刺過程中，可以清楚地觀察到病灶內的血流及其與周邊血管的關系，避免誤穿血管，從而使穿刺的準確性和安全性大大提高[1]。EBUS-TBNA的主要適應證包括：①肺癌患者的淋巴結分期；②肺內和縱隔腫瘤的診斷；③不明原因的肺門、縱隔淋巴結腫大的診斷。2007年美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)和美國胸科醫師學會(ACCP)發布的肺癌指南已經將EBUS-TBNA推薦為肺癌術前淋巴結分期的重要手段，EBUS-TBNA已成為肺癌縱隔分期的新標準，且有可能取代外科縱隔鏡[2]。本研究對50例行EBUS-TBNA檢查的患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其對肺及縱隔疾病的診斷價值和應用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月～2017年5月于山東大學第二醫院呼吸內科行EBUS-TBNA檢查的患者50例。男26例、女24例，男女比為1∶1；年齡30～74歲、平均56.9歲，患者術前胸部CT平掃或增強CT示氣管、支氣管周圍肺內病變或肺門、縱隔淋巴結腫大。首發癥狀：咳嗽、咳痰18例(36%)、咳嗽伴胸痛5例(10%)、咳嗽伴咯血16例(32%)、咳嗽伴發熱9例(34%)、聲音嘶啞2例(8%)。術前患者均予完善心電圖、病毒全套及血凝系列等基礎檢查，排除支氣管鏡檢查相關禁忌證，并將手術操作過程及相關風險向患者及家屬詳細告知，術前予簽署手術知情同意書。

1.2 操作方法 患者穿刺前禁飲食4 h以上，術前可給予阿托品及地西泮肌注，以減少患者氣道分泌物，并可緩解緊張情緒。術前30 min以1%利多卡因霧化吸入麻醉20 min，后予丁卡因膠漿口服對咽喉部黏膜進行表面麻醉，先行普通電子支氣管鏡檢查，對患者氣管腔內情況進行充分了解，再將超聲光纖電子支氣管鏡(Olympus BF-UC260F-OL8)置入，根據胸部影像學資料確定淋巴結或腫物的位置，將內鏡探頭固定于穿刺部位，充盈水囊后，將電子掃描超聲專用主機(Olympus EU-EM1)的超聲模式打開，觀察淋巴結或病灶的大小，淋巴結分組根據按照ACCP胸內淋巴結分區標準，明確目標淋巴結及氣管壁的穿刺部位后，將超聲支氣管鏡調整至合適的穿刺方向及部位，測量病灶的大小，并測量穿刺距離，打開彩色多普勒超聲模式，觀察病灶或淋巴結內部血供情況，并確定其與鄰近血管的關系，以防止穿刺過程中損傷血管，將負壓穿刺針(Olympus NA-201SX-4022，21G)經活檢通道送入，調節穿刺針方位，到達準確的穿刺深度后，在超聲圖像的實時引導下行穿刺活檢，穿刺時可見穿刺針在病灶內呈強回聲。穿刺采用“突破法”,同一部位穿刺針反復抽吸移動約20次左右，盡量避開軟骨。依據所得標本量多少，每個部位穿刺2～4針，穿刺結束后，將穿刺獲得的組織連同血液用針芯推至含有細胞固定液的標本瓶里，EBUS-TBNA穿刺獲得的標本一部分送細胞室行細胞學涂片檢查(經95%乙醇固定后)；一部分組織學標本送病理科行組織病理學檢查(經10%甲醛固定后)，由病理科醫生酌情行必要的免疫組化檢查。受限于現場條件，未能行快速現場細胞學檢查。術中全程給予患者鼻導管吸氧，并給予心電監護及脈氧監測。

結果判讀：EBUS-TBNA送檢的穿刺標本若能獲得明確的病理診斷，則以此為最終診斷；若EBUS-TBNA穿刺標本的病理結果為陰性，且患者后行經皮肺穿刺活檢、開胸手術及其他有創檢查等獲得明確的病理診斷，以后者的病理結果為最終診斷；EBUS-TBNA未能獲得明確診斷，且患者由于各種因素未能行進一步有創檢查，根據臨床診斷行經驗性治療，經隨訪半年驗證后，以患者的臨床診斷為最終診斷。將組織或細胞病理結果與患者的最終診斷相對照，計算EBUS-TBNA的敏感度、特異度、準確度及陽性預測值、陰性預測值。

2 結果

2.1 穿刺結果 50例患者共計穿刺67組淋巴結或腫塊，其中淋巴結包括2R組3例次，4R組19例次，4L組4例次，5組(肺-主動脈窗淋巴結)1例次，7組24例次，11L組3例次，12L組1例次；腫塊包括縱隔腫物1例次，右肺腫物8例次，左肺腫物3例次，每個部位穿刺2～4針、平均2～4次。平均操作時間約為20 min，無明顯操作失誤。穿刺過程中絕大多數患者能耐受，除穿刺部位少量出血，無縱隔內出血、縱隔氣腫、縱隔感染及氣胸等并發癥發生。

2.2 病理診斷結果 50例患者經EBUS-TBNA檢查共確診惡性病變36例，其中肺腺癌18例，小細胞肺癌9例，肺鱗癌2例，大細胞肺癌1例，肺神經內分泌癌1例，縱隔肉瘤1例，腎透明細胞癌轉移1例，惡性腫瘤轉移(來源不明)3例。3例假陰性患者最終通過外科手術后明確肺癌診斷。3例患者診斷為胸內淋巴結結核，其中1例患者組織病理學示局部呈肉芽腫性炎，肉芽腫中央未見明顯壞死，考慮為結核，不除外結節病，病理鑒別困難，考慮有同時存在可能，抗酸染色陰性。臨床診斷結節病5例，其中3例鏡下可見非壞死性肉芽腫、類上皮細胞，其余2例依據臨床表現和治療反應診斷。2例患者診斷慢性非特異性炎癥，EBUS-TBNA檢查送檢標本病理結果示炎性細胞及壞死物，未發現腫瘤細胞，后患者經抗感染治療后病灶吸收，證實炎癥診斷。1例患者胸部CT示右肺上葉異常密度并右肺門淋巴結腫大，考慮惡性病變不除外，行支氣管鏡示右中葉支氣管外側段亞段外壓性閉塞，氣管鏡不能通過，應用超聲支氣管鏡未探及明顯腫大淋巴結，后轉胸外科行胸腔鏡下右肺上葉切除術，術后病理提示符合支氣管擴張癥并慢性炎癥，考慮真菌感染。

2.3 EBUS-TBNA對肺及縱隔疾病的診斷價值 本研究共50例患者行EBUS-TBNA檢查，44例經EBUS-TBNA獲得明確診斷，確診率為88%。50例患者中有39例診斷為惡性腫瘤，其中36例通過EBUS-TBNA獲得明確病理診斷，另3例為假陰性。EBUS-TBNA診斷肺及縱隔惡性腫瘤的敏感度、特異度、準確度分別為92．3%(36/39)、100%(11/11)、94%(47/50)，陽性預測值和陰性預測值分別為100%(36/36)和78．6%(11/14)。EBUS-TBNA對縱隔及肺內病變的診斷敏感度為88%，特異度為100%。

將所穿刺淋巴結或腫塊(共計67例)根據淋巴結或腫塊的直徑大小(以2 cm為界)分為Ⅰ、Ⅱ兩組，Ⅰ組(>2.0 cm) 的淋巴結或腫塊共穿刺23例，其中診斷診斷惡性疾病19例，惡性疾病診斷陽性率為82.6%；Ⅱ組(≤2.0 cm)的腫塊或淋巴結共穿刺44例，其中診斷惡性疾病24例，惡性疾病診斷陽性率為54.5%；兩組惡性疾病診斷陽性率比較，P<0.05。

2.4 并發癥情況 在EBUS-TBNA操作過程中，患者均能較好地耐受，1例患者因頻繁咳嗽而未能充分檢查；6例患者出現一過性低氧血癥，予對癥治療后最終完成檢查，除穿刺點少許出血外，患者操作過程中均未發生嚴重的并發癥，如氣胸、縱隔氣腫和縱隔大血管破裂出血等。

3 討論

多數縱隔及中央型肺內病變由于未侵及支氣管黏膜，常規支氣管鏡難以獲取組織標本，成為診斷盲區。在EBUS-TBNA問世以前，僅有10%～30%的呼吸內鏡醫生能熟練操作TBNA，主要原因為在操作過程中無法對穿刺針進行實時監視，而害怕誤傷血管[3]，EBUS-TBNA解決了這一問題。EBUS將超聲探頭安裝于支氣管鏡前端，可以實現實時超聲引導下的透壁針吸活檢，作為一項安全、高效的新技術，可引導對肺門、縱隔淋巴結及氣道旁病灶進行活檢，以其微創優勢在肺癌分期和良惡性肺內和縱隔病變的診斷領域取得了迅速發展。

肺癌的術前分期是EBUS-TBNA在肺惡性腫瘤領域最重要的應用。傳統TBNA在胸部CT定位下進行盲穿，取得的結果偏差較大，回顧性研究結果顯示，傳統TBNA診斷肺癌的敏感度為61.11%，且傳統TBNA對于直徑<1 cm的淋巴結、遠離氣管或支氣管的淋巴結、血管豐富且隨血管搏動及呼吸運動的淋巴結診斷難度很大，出血等并發癥的發生率也相應增加[4]。而本研究中EBUS-TBNA診斷肺及縱隔惡性病變的敏感度為92.3%，高于傳統TBNA，與文獻報道結果一致。在總計11項研究納入1 299例患者的薈萃分析研究結果顯示，在肺癌的淋巴結分期方面，EBUS-TBNA的平均敏感度和特異度分別為93%和100%，其中發生并發癥的僅有2例[5]。縱隔鏡檢查常被認為是縱隔淋巴結活檢的“金標準”,但因其對患者創傷大、并發癥多、費用高等缺點未能大規模普及。有兩項重要的前瞻性研究對比了EBUS-TBNA與包括縱隔鏡在內的外科淋巴結分期結果，證明EBUS-TBNA作為肺惡性腫瘤診斷特別是分期的工具，與縱隔鏡相比分期結果無明顯差異[6,7]。在2013年發布的ACCP肺癌指南中，EBUS-TBNA和EUS-FNA已被推薦為明確肺癌縱隔淋巴結分期的首選手段。但由于該技術所取標本量有限，部分惡性腫瘤難以據此進行準確分型。

除診斷肺癌之外，EBUS-TBNA還可應用于結節病的診斷，特別是I、II期伴有明顯肺門淋巴結腫大的結節病，診斷率高于常規支氣管鏡肺活檢(TBLB)[ 8 ]。一項薈萃分析總計納入了15項研究，結果顯示，EBUS-TBNA對553例結節病的診斷準確率為79%[9]，本研究中2例結節病穿刺陰性，依據臨床表現和治療反應診斷，可能與病例數較少，穿刺經驗不足有關。EBUS-TBNA在診斷胸內淋巴結結核領域也具有較高的價值。EBUS-TBNA提高了痰涂陰性或無痰排出患者支氣管肺泡灌洗液的核酸擴增試驗、抗酸桿菌涂片及結核分枝桿菌培養的敏感性。一項薈萃分析總計納入8項研究共809例患者，結果顯示，EBUS-TBNA診斷胸內淋巴結結核的敏感度為74%～85%[10]。關于EBUS-TBNA診斷淋巴瘤，因穿刺標本量不足等原因，尚沒有足夠的證據證實EBUS-TBNA對淋巴瘤診斷的敏感性和準確性，本研究1例疑診淋巴瘤患者即受限于標本量診斷證據不足而無法確診，同時由于存在假陰性率，通過EBUS-TBNA診斷良性疾病一定要謹慎，需要對患者進行嚴密的隨訪驗證，或通過經皮肺穿刺活檢或外科手術等其他方式取得病理，以獲得最終診斷。

綜上所述，EBUS-TBNA將超聲技術與TBNA技術相結合，較傳統TBNA對肺內及縱隔疾病的診斷具有更高的敏感度及準確度，且不增加操作相關的并發癥，在肺內及縱隔疾病的診斷中更具優勢，這項技術最早用于非小細胞肺癌淋巴結分期中，但現在已拓寬到良性疾病的領域。在肺癌靶向治療及個體化治療、轉化研究的時代，EBUS-TBNA作為一種安全、有效的微創診斷方法，在肺內及縱隔疾病的診斷中起到越來越重要的作用。

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2017-09-18)