微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因分析及對策

吳艷剛，劉志強，高艷軍

(北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

短 篇

微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因分析及對策

吳艷剛，劉志強，高艷軍

(北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，北京 101300)

目的 總結(jié)椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預防措施。方法 2013年10月至2016年10月共行椎體成形術(shù)563例(846節(jié)椎體)，均為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。其中男227例，女336例；年齡55～97歲，平均(65.2±5.3)歲。單節(jié)段手術(shù)311例，2節(jié)段及以上手術(shù)252例。術(shù)中觀察骨水泥滲漏情況，術(shù)后采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評價。結(jié)果 本組出現(xiàn)骨水泥滲漏6例(1.1%)，椎體周緣(包括前緣以及椎體旁)2例(0.036%)、椎間隙1例(0.017%)、椎間靜脈血管滲漏1例(0.017%)、工作通道內(nèi)2例(0.036%)、無椎管內(nèi)滲漏及神經(jīng)管內(nèi)滲漏。隨訪1～12個月，術(shù)后第1個月VAS評分，優(yōu)322例，良208例，可33例，優(yōu)良率94.1%。結(jié)論 術(shù)前醫(yī)患之間的充分溝通，傷椎情況的了解，手術(shù)的評估策劃、模擬，設(shè)備的檢測，術(shù)中正規(guī)及富有技巧性的操作與骨水泥滲漏密切相關(guān)。

椎體后凸成形術(shù)；滲漏；策略

椎體后凸形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年來發(fā)展較快的一種微創(chuàng)技術(shù)，因其臨床療效滿意而得到較快推廣應用，但同時較常見的如骨水泥滲漏、毒性反應以及鄰近椎體骨折等與其相關(guān)的并發(fā)癥也引起眾多學者的關(guān)注[1]。骨水泥滲漏是這種脊柱微創(chuàng)技術(shù)最常見的并發(fā)癥[2]。筆者自2013年10月至2016年10月行微創(chuàng)椎體成形術(shù)563例(846節(jié)椎體)，骨水泥滲漏6例，滲漏率為1.1%。本文針對常見滲漏部位及原因進行分析，提出相應措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月至2016年10月，我們對胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)563例(846節(jié)椎體)。其中男227例，女336例；年齡55～97歲，平均(65.2±5.3)歲。單節(jié)段手術(shù)311例，2節(jié)段及以上手術(shù)252例。患者術(shù)前均有明顯腰背部疼痛，坐起及翻身疼痛加劇等臨床癥狀，VAS評分5～8分，平均(7±1.3)分，無神經(jīng)損傷癥狀和體征。骨密度T均小于2.5。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，面罩吸氧，監(jiān)測生命體征。術(shù)野常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪無菌巾，手術(shù)均在局麻下完成。工作通道建立后將球囊置于椎體內(nèi)，擴張球囊使壓縮椎體盡可能復位，隨時觀察。灌注時選擇后1/3椎體平行線為椎管參考線，體外骨水泥凝固后拔出推注器。注入骨水泥量：胸椎2.5～5.0 mL，胸腰段4.0～6.5 mL，腰椎4.0～7.0 mL。

2 結(jié) 果

本組563例患者(846節(jié)椎體)均順利完成手術(shù)，共發(fā)生骨水泥滲漏6例，其中椎體周邊2例(0.036)，椎間隙1例(0.017%)，椎間靜脈血管1例(0.017%)，針道內(nèi)2例(0.036%)，滲漏率1.1%。術(shù)后隨訪所有患者，時間1～12個月，術(shù)后第1個月隨訪采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，均小于3分。本組優(yōu)322例，良208例，可33例(5.9%)，優(yōu)良率94.1%。

3 討 論

椎體后凸成形術(shù)是一種療效確切、創(chuàng)傷小、操作簡便的微創(chuàng)手術(shù)，但存在骨水泥滲漏現(xiàn)象。據(jù)臨床統(tǒng)計，一般的骨水泥滲漏并不會有明顯的臨床癥狀，但少部分滲漏可致嚴重的神經(jīng)根損害與脊髓損傷，甚至導致肺栓塞，嚴重者引起死亡[3]，導致無法挽回的損失。在臨床所有并發(fā)癥中，66%的并發(fā)癥發(fā)生與骨水泥滲漏有關(guān)[4]。所以在快速發(fā)展的微創(chuàng)骨水泥椎體后凸成形術(shù)中，骨水泥滲漏也引起了臨床手術(shù)醫(yī)生的高度重視。

3.1 椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因 a)術(shù)前患者評估不足；b)醫(yī)患溝通不到位；c)醫(yī)患術(shù)中配合不當；d)麻醉的選擇不當；e)術(shù)前手術(shù)醫(yī)師對傷椎缺乏充分細致的了解；f)術(shù)中操作不規(guī)范；g)術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)水平不足；h)適應證的選擇不當?shù)取１窘M中有1例是因為醫(yī)患術(shù)中配合不當所致，3例是因為術(shù)者術(shù)中操作不規(guī)范所致，2例是因為術(shù)者術(shù)前對傷椎椎體內(nèi)骨折情況了解不足所致。

3.2 椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的預防策略 a)對患者術(shù)前身體狀況充分的了解及必要的調(diào)整，特別是基礎(chǔ)病多的高齡人群。局麻狀態(tài)下，術(shù)前要和患者進行詳細的溝通，提高醫(yī)患術(shù)中配合的質(zhì)量(讓其與此類術(shù)后患者進行交流是最佳的選擇)。如果患者有特殊情況，可在條件準許的前提下選擇全麻。b)術(shù)者的術(shù)前準備。通過病椎CT了解骨折形態(tài)，直觀地了解病椎三維解剖關(guān)系，術(shù)前進行計劃模擬，實驗證明可以很大程度上降低骨水泥遺漏的發(fā)生率，縮短手術(shù)時間。王陽光等[5]報道CT平掃再結(jié)合重建技術(shù)，使其診斷的準確率達到100.0%。c)術(shù)前設(shè)備的檢查測試。良好的透視[6]與準確的穿刺技術(shù)是預防骨水泥滲漏的必要條件。d)術(shù)中操作。定位：我們術(shù)中根據(jù)經(jīng)驗采取兩步定位法，而且要有左右側(cè)的體表標志，既往發(fā)生過左右側(cè)混淆而至誤穿。局麻：局麻穿刺針我們選用靜脈穿刺針(因其硬度和長度很易將麻藥注射到靶椎的關(guān)節(jié)突周圍浸潤)。穿刺：透視下側(cè)位將椎體劃分為四區(qū)，術(shù)中嚴格按照四分區(qū)操作、推注深度、球囊擴張位置即骨水泥灌注位置都很明確。穿刺以敲擊方式進入，易于掌控。穿刺后一定要X線透視核實。球囊擴張：球囊擴張時速度應緩慢，一般球囊擴張壓力選擇在15 kPa以內(nèi)同時觀察造影劑的入量，防止壓力增加過快導致椎體擴張過度而引起球囊破裂。椎體復位高度要適可而止。當球囊擴張滿意時，維持1 min左右后撤出球囊。骨水泥的推注：骨水泥注入量與球囊擴張體積相當，因有彌散現(xiàn)象以X線透視為準，緩慢分期推注，一次約0.5 mL，推注器內(nèi)骨水泥量約(1.5 mL)分3～4次，間隔0.5～2 min，隨時觀察。遵循“勻速推注、動態(tài)監(jiān)測”的原則。拔出：以骨水泥體外情況為準，早拔會造成工作通道殘留。e)應用較為黏稠的骨水泥注入，顯著降低滲漏率[7]。新型材料的應用，編織袋結(jié)構(gòu)的骨擴張器能進一步減少骨水泥的滲漏[8]。f)骨水泥注入量。骨水泥在椎體內(nèi)充填的百分比及分布與臨床止痛效果無直接關(guān)系，而與并發(fā)癥成正相關(guān)關(guān)系[9]。一般骨水泥充盈率達到30%就可以使傷椎的硬度恢復到受傷前水平，可得到較好臨床效果[10]。g)傷椎的單雙側(cè)填充選擇。如無意外，中上胸椎選擇單側(cè)推注，因其椎弓根外展角較大、椎弓根相對較短、椎體體積相對較小適合單側(cè)注射，胸腰段可根據(jù)具體情況選擇單側(cè)或雙測推注，下腰椎最好選擇雙側(cè)推注，因為椎弓根較內(nèi)聚，椎體體積大，特別是有側(cè)隱窩的的存在，稍有不慎極易損傷神經(jīng)根。h)特殊情況。通過CT證實有通往椎體外的較大骨折線或椎體壁有缺損時進行詳細的定位。球囊擴張后通過通道在已定位好的椎體骨折或缺損處進行凝膠海綿填充，而后再用探棒輕探夯實。通過通道置入骨水泥推注器，待骨水泥進入牙膏期時，透視監(jiān)控下試推注0.5 mL骨水泥，透視無滲漏再行推注。

在微創(chuàng)椎體后凸成形中，骨水泥滲漏是不可避免的，在此僅根據(jù)我們的經(jīng)驗進行探討減少骨水泥滲漏的方法和策略，當然還有很多我們很難預知的相關(guān)因素可能造成骨水泥的滲漏，尚待進一步研究總結(jié)。

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2017-01-03

吳艷剛(1967- )，男，主任醫(yī)師，北京市順義區(qū)醫(yī)院骨一科，101300。

吳艷剛，劉志強，高艷軍.微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因分析及對策[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：755-756.