頸后路單開門椎管擴大成形術在脊髓型頸椎病治療中的應用進展

曾文添，賴金良，陳金財，姬廣林

(1贛南醫學院，江西贛州341000；2贛南醫學院第一附屬醫院)

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頸后路單開門椎管擴大成形術在脊髓型頸椎病治療中的應用進展

曾文添1，賴金良1，陳金財1，姬廣林2

(1贛南醫學院，江西贛州341000；2贛南醫學院第一附屬醫院)

近年來單開門椎管擴大成形術廣泛用于脊髓型頸椎病的治療。該術式的固定方式經歷了從絲線懸吊固定法、錨定法到微型鈦板固定法、納米仿生“Y”形骨板法的發展，多種固定方法各有優缺點。多項研究表明單開門椎管擴大成形術術中開門角度對術后療效有一定影響，開門角度過大可導致術后軸性癥狀、C5神經根麻痹發生率上升，開門角度過小則減壓不徹底、神經功能恢復差，對于合適的開門角度目前尚無“金標準”。該術式的術后并發癥主要有軸性癥狀、C5神經根麻痹和再關門，術中采取有效的預防措施、術后規范功能訓練，有助于降低并發癥的發生率。

脊髓型頸椎病；單開門椎管擴大成形術；椎板開門角度；手術并發癥

脊髓型頸椎病(CSM)是頸椎病中最嚴重的類型，主要是頸椎間盤變性突出、骨贅形成、小關節及黃韌帶增生肥厚等造成脊髓機械性壓迫，此外頸椎退變引起的不穩定致使頸椎伸屈活動時脊髓在致壓物之間反復摩擦，引起脊髓微小創傷，共同造成脊髓局部微循環障礙，引起脊髓變性或壞死。外科手術能有效緩解脊髓受壓，控制病情發展。頸后路單開門椎管擴大成形術治療≥3個節段脊髓型頸椎病、嚴重頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病操作安全且簡單、減壓徹底、術后療效佳，但該術式的術后軸性癥狀、C5神經根麻痹、再關門等并發癥也逐漸引起專科醫師的重視。現從手術固定方式、椎板開門角度對術后療效的影響和手術并發癥三個方面對頸后路單開門椎管擴大成形術在脊髓型頸椎病治療中的應用進展作一綜述。

1 手術固定方式

1.1 絲線懸吊固定法 1977年日本學者[1]首次提出了頸后路單開門椎管擴大成形術，主要通過頸后正中入路暴露頸椎板，以癥狀重的一側全層切斷椎板作為開門側，對側椎板僅切斷外側骨皮質，使其呈“V”形開槽作為門軸側，由開門側向門軸側翻轉椎板，用10號絲線將開門側椎板固定于對側椎旁肌或關節囊上來擴大頸椎管，從而獲得減壓目的。絲線懸吊固定法在多階段脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病的治療中效果滿意，因此在一段時間內被廣泛應用于臨床。但開門側椎板使用絲線懸吊固定，絲線牢固性較差，而且容易對支配小關節囊及椎旁肌的頸后神經及其分支造成牽拉、切割，此外由于絲線固定開門椎板穩定性差，患者術后佩戴頸托時間較長，造成頸后部組織粘連、萎縮、頸椎活動度下降，易出現術后軸性癥狀及再關門等并發癥[2]。

1.2 錨定法 1998年韓國學者Wang等[3]提出相對鋼性的錨定法固定技術，主要通過帶有絲線的錨釘置入門軸側側塊，開門后絲線另一端穿過棘突根部打結，將開門的椎板固定而擴大椎管。與絲線懸吊方法相比，錨定法很大程度上減少了絲線對小關節囊和頸后肌肉組織的刺激，能更牢固地固定開門椎板，提供相對剛性的門軸固定，避免術后再關門現象發生。但開門后開門側椎板的翻轉使頸椎一側椎板丟失，導致硬膜囊暴露于椎管外，術后瘢痕增生，易造成脊髓再壓迫[4]。而頸椎后柱的完整性在維持頸椎穩定性及頸椎曲度方面起重要作用，頸椎后柱骨性結構破壞勢必造成術后頸椎穩定性及曲度丟失，雖然錨定法有效減少了再關門現象發生，但軸性癥狀的發生率仍高達35.71%[5]。

1.3 微型鈦板固定法 近幾年來微型鈦板固定法被廣泛應用于臨床，開門后應用微型鈦板固定于開門側椎板與開門側塊中，并以螺釘固定。由于鈦板牢固性強，術中能使假體與開門側椎板之間形成即刻穩定，并且很大程度保留了頸椎骨性生理結構，達到真正的剛性固定作用，有利于早期功能鍛煉，減少頸椎曲度丟失，保持了頸椎管的有效面積，減少術后瘢痕再壓迫的風險及并發癥發生率[6]。但骨與金屬接觸的彈性模量不同，可能存在機械性疲勞，此外椎板側螺釘為提拉固定，因椎板薄、釘體小、螺釘把持力較差，在外力作用下螺釘部位因應力集中有發生松動、塌陷的風險，尤其是嚴重骨質疏松患者發生螺釘松動致再關門的風險較大[7]。

1.4 納米仿生“Y”形骨板法 有學者[8]用共沉淀法研發了納米羥基磷灰石/聚酰胺(HA/PA66)復合材料，此復合材料的密度、抗彎強度、抗壓強度、彈性模量與人體皮質骨類似，具有良好的生物相容性、生物活性和誘導成骨性。鐘章榮等[9]認為納米仿生“Y”形骨板不僅手術操作方便，早期穩定性好，而且遠期假體與椎板間有骨性融合的可能，有助于恢復頸椎的骨性生理結構。但由于開門側主要是依靠椎板的彈性回縮力固定于“Y”形支撐臂中，椎板彈性不足，無法嵌緊骨塊，需用絲線縫合固定，所以納米仿生“Y”形骨板在穩定性方面稍差于微型鈦板[10]。而且，采用該法遠期能否真正形成骨性愈合，假體是否存在溶解的風險，仍有待于進一步的研究探索。

2 椎板開門角度對術后療效的影響

Maezumi[11]通過對頸后路單開門椎管擴大成形術開門角度進行研究發現，當開門角度在45°左右，椎管即能恢復良好的容積，使受壓的脊髓離開致壓物，得到充分減壓，術后神經功能恢復滿意；但當開門角度大于60°時術后軸性癥狀、C5神經根麻痹發生率上升。研究[12]表明術后軸性癥狀的發生率隨開門角度的加大而增高，其發生機制可能包括：①開門角度越大，對后方結構破壞越大，使術后頸椎節段不穩定，導致頸椎相關區域疼痛；②開門后雙側椎板和椎體后緣形成的穩定生物力三角遭到破壞，當開門角度越大，兩側骨-韌帶肌肉的應力不平衡越明顯，加大了對椎間的損害；③開門角度越大，增加了位于小關節囊的頸神經后支受到刺激或損傷的機會，同時也增加了關節囊纖維出現創傷性炎癥的幾率。Uematsu等[13]證實當椎板開門角大于60°時，術后出現C5神經根麻痹的幾率增高。這可能與C5神經根解剖結構有關，在C1～C7神經根中C5神經根最短，因此C5神經根牽拉受損的可能性最大，當開門角度增加，因“弓弦效應”，脊髓向后方漂移程度加大，脊髓后移牽拉C5神經根的栓系效應更強，從而引起C5神經根支配區域肌力下降[14]。理論上開門角度越小對頸椎后方結構破壞越小，但椎管擴大程度越小，脊髓向后漂移受限，造成減壓不徹底，神經功能恢復差，再關門發生風險也加大。孫天威等[15]建議開門角度控制在30°左右，既可有效解除脊髓受壓，也可降低術后相關并發癥發生率。姚杰等[16]也認為開門角度在15°～30°時術后軸性癥狀、C5神經根麻痹的發生率較低。于斌等[17]應用微型鈦板固定法，術后測量開門角度在40°左右，但術后C5神經根麻痹的發生率僅為1.6%。對頸后路單開門椎管擴大成形術的開門角度，國際上并沒有“金標準”，這也是我們進一步探索的方向。

3 手術并發癥

3.1 軸性癥狀 頸后路手術后出現的頸部及肩背部疼痛、肌肉痙攣、僵硬、沉重感等癥狀定義為軸性癥狀。傳統單開門術后軸性癥狀的發生率為45%～80%。術后軸性癥狀產生的原因并不清楚，多數學者認為軸性癥狀是多種因素共同作用的結果。王輝等[18]研究認為，軸性癥狀的發生不僅與患者性別、年齡等有關，還與手術方式、術后頸托佩戴時間、頸椎曲度、活動度改變等有關。有學者[19]認為術后頸椎活動度的下降與術中損傷頸后韌帶復合體密切相關，術中對頸后韌帶復合體的保護能有效減少軸性癥狀的發生率。李玉偉等[20]認為頸椎曲度的改變也是引起軸性癥狀的主要原因之一；保留C2～C3棘突肌肉附著點的改良術式可對頸半棘肌進行保護，有效減少術后頸椎曲度丟失及軸性癥狀的發生。相關研究[21]表明術后頸托固定時間越長，軸性癥狀的發生率就越高，這可能與長期制動引起術后瘢痕粘連、肌肉萎縮、僵硬等原因有關。目前針對軸性癥狀尚無有效的治療方法，減少術中對頸后肌群及韌帶復合體的損害、術后早期康復鍛煉等有助于降低軸性癥狀的發生率。

3.2 C5神經根麻痹 C5神經根麻痹是頸椎手術主要的術后并發癥之一，表現為術后出現一側或雙側三角肌和(或)肱二頭肌肌力下降，伴或不伴C5神經支配區域的感覺減退[22]。李會明等[23]研究發現C5神經根麻痹的出現可能與術后頸椎前凸增加有關，頸椎前凸越大、“弓弦效應”就越大，加大了脊髓向后方的漂移程度，對C5神經根的栓系效應就越強；此外，C5神經根麻痹的發生與開門角度也有著密切的關系，當開門角度>60°，C5神經根麻痹的發生率較高，是因為開門角度增加，脊髓向后方漂移量也增加，間接加大了栓系效應。Wu等[24]認為C5神經根麻痹的出現不僅與栓系效應有關，還與C4～5椎間孔狹窄引起的C5神經根受損有關，術中聯合椎間孔切開者術后C5神經根麻痹的發生率明顯低于單純單開門椎板成形術者。此外，頸椎后縱韌帶是否骨化、患者性別等也是C5神經根麻痹的影響因素[25]。減少術中對C5神經根的損害，采取有效的預防措施、早期功能鍛煉等，可有效減少C5神經根麻痹的發生。出現C5神經根麻痹后，患者臥床休息、頸托制動，應用激素、脫水劑等治療，大部分患者癥狀都能夠減輕。

3.3 再關門 再關門的發生不僅影響術后神經功能恢復，還可能出現開門椎板和內固定物內陷損傷脊髓的情況。再關門的發生與開門椎板固定方式有著密切關系。傳統的絲線懸吊固定法術后絲線斷裂及固定不牢形成微動影響門軸側椎板的愈合，在術后早期及遠期發生再關門的風險都較大。隨著內固定材料的發展及內固定方式的改變，再關門發生率得到有效控制。Hu等[26]認為開門角度對再關門的發生也有一定影響，同時術后早期功能鍛煉不當也是引起再關門的原因之一。所以選擇堅強的內固定及合適的開門角度，術后早期規范功能鍛煉，可有效避免再關門的發生。

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姬廣林(E-mail: ganyiguke@163.com)

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R681.5

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2017-03-17)