3例散發的2A型多發性內分泌腺瘤病患者及其子代RET基因突變觀察

王秀杰 ，邵新宇，施畢旻，國風

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州215006)

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3例散發的2A型多發性內分泌腺瘤病患者及其子代RET基因突變觀察

王秀杰 ，邵新宇，施畢旻，國風

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州215006)

目的 觀察3例散發的2A型多發性內分泌腺瘤病(MEN2A)患者及其子代的RET基因突變情況。方法 對3例MEN2A患者及其子代RET基因突變熱點區域的第10、11和16位外顯子進行直接測序。結果 病例1 RET基因第10位外顯子第618位密碼子TGC突變為TCC，該突變導致618位密碼子編碼的氨基酸由半胱氨酸變為絲氨酸(C618S)。病例2 RET基因第10位外顯子第618位密碼子TGC突變為AGC，該突變導致618位密碼子編碼的氨基酸由半胱氨酸變為絲氨酸(C618S)。病例3 RET基因第11位外顯子中第634位密碼子TGC突變為CGC，該突變導致634位密碼子編碼的氨基酸由半胱氨酸變為精氨酸(C634R)。以上突變均為文獻已報道突變。3例患者子代無RET基因突變。結論 3例MEN2A患者RET基因突變發生在第10、11外顯子，其子代無RET基因突變。

多發性內分泌腺瘤病2A型；甲狀腺髓樣癌；嗜鉻細胞瘤；RET原癌基因；基因突變

多發性內分泌腺瘤病(MEN)為常染色體顯性遺傳病[1]，發病率約為1/30 000。原癌基因RET突變是多發性內分泌腺瘤病2型(MEN2)發病的基礎。MEN2是以甲狀腺髓樣癌、腎上腺嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺增生為主要特點的常染色體顯性遺傳性疾病，臨床上分為MEN2A、MEN2B和家族性甲狀腺髓樣癌3種亞型[2]。MEN2A主要表現為甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺功能亢進、皮膚淀粉樣變和先天性巨結腸；MEN2B主要表現為甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤和口唇舌、胃腸道神經瘤[3]。MEN2A占MEN2的75%，其中約90%伴有甲狀腺髓樣癌(MTC)，約50%伴有嗜鉻細胞瘤(PCC)，20%～30%伴有甲狀旁腺增生或腺瘤(HPT)[4]。以MTC或PCC為首發診斷的MEN2的漏診率仍較高，特別是疾病早期只有一種腫瘤表現時，容易被誤診為單內分泌腺體腫瘤。分析MEN2患者RET基因突變的特點，對MEN2的診斷有重要臨床意義。本研究觀察了2009年1月～2015年12月收治的3例MEN2A患者的RET基因突變情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1為女性，58歲，因“頸部占位”入院，查血清癌胚抗原(CEA)為40 ng/mL，降鈣素(CT)為442.26 pg/mg，于2009年9月行甲狀腺手術，術后病理證實為左側MTC。病例2為女性，35歲，因“陣發性頭痛胸悶心悸3年”入院，上述癥狀發作數分鐘后可自行緩解，發作后可出現面頰及皮膚潮紅伴大量出汗。體檢BP 187/99 mmHg，CT檢查示雙側腎上腺腫瘤，B超檢查示右側腎上腺占位。于2009年7月8日全麻下行腎上腺腫瘤切除術。術后病理報告為PCC。一年后，因“頸部占位”再次入院，查血清CT為372.94 pg/mg，CEA為40.6 ng/mL，于2010年10月行甲狀腺手術，術后病理提示左側MTC。患者既往有右股骨頸囊腫伴纖維組織增生。病例3為女性，39歲，初因“陣發性胸悶頭痛心悸3年”入院，查血清CEA為37.91 ng/mL，CT為360.56 ng/mL，B超示雙側腎上腺占位，于2011年11月17日行左側腎上腺腫瘤切除術，術后病理為腎上腺PCC。

1.2 RET基因測序方法 抽取患者靜脈血3 mL，用QIAampTMDNA FFPE Tissue試劑盒(OMEGA BI0-TEK公司)提取基因組DNA。取OD260/OD280為1.8～2.0的DNA樣品進行實驗。PCR擴增出RET原癌基因中發生突變率較高的第10、11、16外顯子的基因片段。第10外顯子上游引物序列為5′-GCGCCCCAGGAGGCTGAGTG-3′，下游引物序列為5′-CGTGGTGGTCCCGGCCGCC-3′，擴增產物長度為185 bp。PCR反應條件：94 ℃預變性5 min；94 ℃變性30 s，66 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，共40個循環；最后72 ℃延伸10 min。第11外顯子上游引物序列為5′-GGTGCCAAGCCTCACACCAC-3′，下游引物序列為5′-ATCTTGAAGGCATCCACGGA-3′，擴增產物長度為272 bp。PCR反應條件：94 ℃預變性5 min；94 ℃變性30 s，58 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，共40個循環；最后72℃延伸10 min。第16外顯子上游引物序列為5′-AGGGATAGGGCCTGGGCTTC-3′，下游引物序列為5′-TAACCTCCACCCCAAGAGAG-3′，擴增產物長度為192 bp。PCR反應條件：94 ℃預變性5 min；94 ℃變性30 s，60 ℃退火30 s，72 ℃延伸45 s，共40個循環；最后72 ℃延伸10 min。采用ABI 3730 DNA 全自動測序儀(Applied Biosystems公司)對擴增產物進行測序。發現突變點后將突變點與Cariff醫學遺傳學院人類基因突變數據庫收錄的MEN2A相關的RET原癌基因突變進行對比。

2 結果

病例1 RET基因第10位外顯子第618位密碼子TGC突變為TCC，該突變導致618位密碼子編碼的氨基酸由半胱氨酸變為絲氨酸(C618S)。病例2 RET基因第10位外顯子第618位密碼子TGC突變為AGC，該突變導致618位密碼子編碼的氨基酸由半胱氨酸變為絲氨酸(C618S)。病例3 RET基因第11位外顯子中第634位密碼子TGC突變為CGC，該突變導致634位密碼子編碼的氨基酸由半胱氨酸變為精氨酸(C634R)。以上突變均為文獻已報道突變。3例患者子代無RET基因突變。

3 討論

MEN2是由甲狀腺C細胞增生或MTC、腎上腺PCC和甲狀旁腺增生或腺瘤所組成的常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率較高。2015年美國甲狀腺協會(ATA)發布的《甲狀腺髓樣癌管理指南修訂版》對MEN2A進行新的分類：①經典型MEN2A,以MTC、PCC和(或)合并甲狀腺旁腺功能亢癥組成為特征；②伴隨皮膚苔蘚淀粉樣變的MEN2A；③伴隨先天性巨結腸的MEN2A；④家族性MTC[5]。

本研究3例患者RET基因測序均發現突變，其中2例為RET原癌基因的第10位外顯子上存在Cys(TGC)618Ser(TCC/AGC)錯義突變，1例為第11位外顯子上存在Cys(TGC)634Arg(CGC)錯義突變。病例1發病年齡58歲，首發MTC，血清CEA、CT均明顯升高，且RET原癌基因第10位外顯子上存在Cys(TGC)618Ser(TCC)錯義突變，故本例診斷為MEN2A明確。病例2發病年齡35歲，首發PCC，兩年后出現MTC，血清CEA、CT明顯升高，且RET原癌基因的第10位外顯子上存在Cys(TGC)618Ser(AGC)錯義突變，故MEN2A診斷明確，患者既往有右股骨頸囊腫伴纖維組織增生，是否與MEN2A相關尚需進一步研究。病例3發病年齡39歲，首發PCC，血清CEA、CT均升高，隨訪中出現甲狀旁腺功能亢進，存在常見的RET原癌基因第11位外顯子上Cys(TGC)634Arg(CGC)錯義突變，故診斷MEN2A明確。以上3例患者家系均未發現存在RET基因第10、11、16外顯子突變，故診斷為散發性MEN2A。

MTC是甲狀腺C細胞來源的惡性腫瘤，甲狀腺C細胞分泌的大量CT和CEA可作為MTC的標志。MTC中70%～75%是散發性，其余為MEN2，包括MEN2A、MEN2B、家族性MTC(FMTC)[6]。與散發性MTC相比，遺傳性MTC常常為雙側、多病灶、與C細胞過度增生相關。對于獨立的MTC患者，或是MTC伴有腎上腺PCC或甲狀旁腺功能亢進者，起初可以篩查RET原癌基因第10、11、13、14、15、16位外顯子突變情況，若為陰性應對完整的編碼區進行測序[7]。由于MEN2患者的主要死亡原因是MTC，一般出現在PCC之前，且對放射性碘、化療不敏感，早期手術切除突變基因攜帶者的甲狀腺可以很好地改善預后。對于遺傳性MTC患者，如果存在PCC和甲狀旁腺增生，應先行PCC切除術，防止腎上腺危象的發生[2]。對于MTC的診斷和管理，北美神經內分泌腫瘤協會提出了指導建議：1級RET基因位點(密碼子609、768s、790、791、804、891)突變者的侵襲性最小，應在10歲前行手術治療，但考慮到腫瘤變異和提早切除的有效率，多數專家建議在5歲時行預防性手術治療；2級RET基因位點(密碼子611、618、620、634突變)突變為高危因素，患者應該在5歲前行甲狀腺切除術；3級RET基因位點(密碼子883、918、922)突變者侵襲性強，患者在出生時就會出現轉移，至少在出生6個月內(最好在出生時)就行甲狀腺切除術[8]。目前國外臨床上已經用RET基因測序代替血清CT檢側用以診斷MEN2攜帶者[9]。MEN2A兒童RET基因634密碼子發生突變，如果血清CT水平升高，應該在5歲之前行預防性甲狀腺切除術[10]。

PCC是起源于神經嵴的嗜鉻細胞腫瘤，腫瘤細胞合成和分泌兒茶酚胺引起陣發性或持續性高血壓及代謝紊亂綜合征。大多數MEN2中腎上腺PCC是良性的，累及雙側者高達80%[11]。MEN2患者的腎上腺PCC常常在MTC后出現，13%～30%的患者PCC單獨出現[12]。MEN2患者PCC轉變為惡性的概率為4%[13]。對于同時存在MTC和PCC的患者應先行PCC切除術，防止發生威脅生命的嚴重并發癥，術后應常規補充糖皮質激素和鹽皮質激素。

RET基因定位于10q11.2,有21個外顯子，編碼一種酪氨酸激酶受體超家族的跨膜蛋白(TRK)，RET原癌基因突變可影響到TRK細胞外及細胞內兩個區域，激發酪氨酸激酶自動磷酸化，進而活化有絲分裂原活化蛋白激酶途徑，誘導細胞增生過度以致癌變。目前為止，超過95%的MEN2A家系存在第10、11位外顯子RET基因突變(約85%出現在634密碼子上)[14]，分別為第10位外顯子609、611、618、620密碼子上，第11位外顯子634密碼子上[2]。與MEN2相關的RET基因突變在RET基因的第8、10、11、13～16外顯子都有發現[4]。約50%的腎上腺PCC患者與RET原癌基因11號外顯子上的634、918位密碼子堿基替換有關；20%的腎上腺PCC患者與RET原癌基因10號外顯子上的609、611、618、620位密碼子堿基替換有關;較罕見的為13～15號外顯子791、804位密碼子發生單個堿基替換[15]。本研究發現的突變為RET基因第11位外顯子634位密碼子由TGC變為CGC(C634R)，是最常見的突變類型。國內外文獻對于RET原癌基因第11位外顯子634密碼子突變已有C634R、C634Y、C634G的報道。在歐洲國家MEN2A家系約34%為634密碼子突變[16]。相關研究發現與MEN2A相關的C634R突變表型的侵襲性要高于C634Y[17]。MEN2A和MEN2B分別對應C634R和M918T突變具有較強侵襲性和轉移能力，需要進行早期干預。MEN2A的不同表型與RET基因突變位點有很大關系。常規的基因檢測對于MEN的診斷和治療意義重大。

筆者認為，對于首發MTC的MEN2A患者，應定期檢測血尿間甲腎上腺素類物質以排除PCC，每年檢測血鈣及甲狀旁腺激素以排除甲狀旁腺功能亢進。手術是MEN2的惟一的治療方式，對不能排除MEN2的患者，應早期進行RET基因測序，一旦確診盡早進行預防性手術。

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蘇州市科技局項目(SYS201534，SS201219)。

邵新宇(E-mail：13052812075@126.com)

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R736

B

1002-266X(2017)27-0087-03

2017-03-06)