碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施前后育齡婦女碘營養(yǎng)狀況分析

萬歡，郭艷巍，毛淑芳

(1 承德醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，河北承德 067000；2 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施前后育齡婦女碘營養(yǎng)狀況分析

萬歡1,2，郭艷巍2，毛淑芳1

(1 承德醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，河北承德 067000；2 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

微量元素碘是合成甲狀腺激素的必需原料，而甲狀腺激素是保障人體腦神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育的重要激素。我國自1995年開始實施全民食鹽加碘，并于1996、2000和2012年先后三次下調(diào)食鹽碘含量。育齡婦女由于其月經(jīng)、妊娠及哺乳這些獨(dú)特的生理過程，碘需求量易發(fā)生變化，是碘缺乏病的易感群體。2012年食鹽碘含量下調(diào)后，妊娠婦女碘缺乏比例增加，哺乳婦女及未孕婦女碘營養(yǎng)水平有所下降，但仍處于適宜或超適宜甚至過量狀態(tài)。加強(qiáng)對育齡婦女碘營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測、普及碘缺乏病與碘營養(yǎng)知識、實施個性化補(bǔ)碘等措施對保障育齡婦女碘營養(yǎng)水平適宜、防治甲狀腺疾病、提高出生人口素質(zhì)有重要意義。

碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)；婦女；妊娠；哺乳；碘營養(yǎng)

碘是人體必需的微量元素，是合成甲狀腺激素的重要原料。甲狀腺激素在維持人體正常生長發(fā)育，特別是在胎兒及新生兒腦神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育方面作用尤為重要。育齡婦女為特殊人群，在其妊娠、哺乳等生理過程中，由于雌激素水平增高、血容量及腎小球濾過率的增加、胎兒或新生兒從母體獲碘等原因，碘需求量增加(由150 μg/d增加到250 μg/d)[1]，易出現(xiàn)碘營養(yǎng)不足。碘營養(yǎng)不足不僅可致母體甲狀腺功能減退、甲狀腺腫等，還可引起胎兒、新生兒大腦發(fā)育障礙、聽力損害、體格發(fā)育落后、甲狀腺腫、甲狀腺功能低下、克汀病等，新生兒死亡率也有升高。我國自1995年開始實施全民食鹽加碘(USI)以防止碘缺乏病(IDD)，但造成部分人群碘攝入過量。近幾年有研究[2～4]表明， 碘過量可能引起孕婦或哺乳婦女亞臨床甲減，妊娠期亞臨床甲減可增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險。2012年3月15日，我國開始執(zhí)行新的食鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)，食用鹽中碘含量的平均水平由原來的35 mg/kg下調(diào)至20、25、30 mg/kg三種，允許波動范圍為±30%(以下稱碘鹽新標(biāo)準(zhǔn))碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，各地可結(jié)合本省人群碘營養(yǎng)水平供應(yīng)1種、2種或3種碘含量的碘鹽。這是我國繼1996年和2000年之后第三次下調(diào)食鹽碘含量，此次的新標(biāo)準(zhǔn)較之前標(biāo)準(zhǔn)更加多樣化且人性化。實施碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)后，育齡婦女的碘營養(yǎng)狀況引起國內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文分析2012年碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行前后育齡婦女碘營養(yǎng)水平的變化。

1 育齡婦女生理及碘代謝變化及碘營養(yǎng)狀況的評價標(biāo)準(zhǔn)

1.1 育齡婦女生理及碘代謝變化 妊娠期人絨毛膜促性腺激素(HCG)有著類促甲狀腺激素(TSH)的作用，可使甲狀腺激素合成和分泌增多；同時，雌激素水平的升高導(dǎo)致甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)在肝臟中的清除率降低，血TBG水平增高，致游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)減少，進(jìn)而刺激甲狀腺素的合成[5]，使碘的需求量增高。胎盤分泌的胎盤脫碘酶(MID)會消耗一定量的三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)，使外周血T3、T4減少，從而母體需要攝取更多的碘來合成甲狀腺激素以維持母體的甲狀腺激素水平。從妊娠中期開始，胎兒的甲狀腺逐漸發(fā)育完善并開始有功能，需要從母體獲取碘來滿足自身合成甲狀腺激素的需要。妊娠期間腎血流量增加，腎小球濾過率、肌酐清除率增高，故碘排除率增加，這種“碘饑餓狀態(tài)”增加了人體對碘的需求量，且刺激甲狀腺組織代償性增生，加之妊娠期甲狀腺本身血運(yùn)豐富、腺泡增生，甲狀腺體積較非孕時增大[6]。此外，乳腺也可以濃聚碘，且碘可隨乳汁分泌，妊娠期及哺乳期發(fā)達(dá)的乳腺腺泡及旺盛的乳汁分泌，增加了母體的碘需求量[2]。

1.2 碘營養(yǎng)狀況的評價標(biāo)準(zhǔn) 尿碘(UI)是反映人體碘營養(yǎng)水平最方便最好的指標(biāo)。這是因為被攝入人體的碘主要通過腎臟和消化系統(tǒng)排泄，其排出量與攝入量大致相等，其中經(jīng)腎臟排碘約占碘排出總量的90%，因此尿碘能較好地反映人體的碘營養(yǎng)狀態(tài)。1994年WHO、聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)、國際碘缺乏病控制理事會(ICCIDD)共同選定“尿碘”作為評價碘缺乏病、碘過量和食鹽強(qiáng)化碘效果的指標(biāo)。2007年WHO、ICCIDD、UNICEF推薦標(biāo)準(zhǔn)[1]人群的碘營養(yǎng)狀態(tài)據(jù)尿碘中位數(shù)(MUI)分為：未孕婦女：MUI<100 μg/L為碘不足，≥100～<200 μg/L為碘適量，≥200～<300 μg/L為碘超適量，≥300 μg/L為碘過量。妊娠期婦女MUI<150 μg/L為碘不足，≥150～<250 μg/L為碘適量，≥250～<500 μg/L為碘超適量，≥500 μg/L為碘過量。哺乳期婦女：MUI<100 μg/L即為碘不足。

2 育齡婦女的碘營養(yǎng)狀況

2.1 妊娠婦女

2.1.1 碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施前妊娠婦女的碘營養(yǎng)狀況 妊娠婦女是我國碘營養(yǎng)水平監(jiān)測的重點人群之一。在2012年3月15日執(zhí)行碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)以前，多數(shù)調(diào)查結(jié)果顯示妊娠婦女碘營養(yǎng)整體處于適宜水平。郭六六等[7]在2011年對甘肅平?jīng)龅貐^(qū)妊娠婦女碘營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕婦尿碘中位數(shù)為214.60 μg/L，為適宜水平；<150 μg/L者占30.5%，≥500 μg/L者占6.2%。大連市一項長期監(jiān)測顯示，2006～2011年妊娠婦女尿碘中位數(shù)分別為189.60、159.40、174.60、168.20、129.55、177.50 μg/L，其中只有2010年<150 μg/L，其余各年妊娠婦女尿碘中位數(shù)均為適宜水平，但每年尿碘<150 μg/L者所占比例均超過30%，≥500 μg/L者比例占2.98%～12.64%，說明盡管整體碘水平適宜，但仍有較高比例的妊娠婦女處于碘缺乏狀態(tài)，也有少數(shù)妊娠婦女碘過量[8]。這與2012年以前其他地區(qū)如內(nèi)蒙古[9]、北京順義區(qū)[10]、常德[11]等的調(diào)查結(jié)果一致。不過，也有一些地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示妊娠婦女碘營養(yǎng)整體處于較低水平，碘不足的妊娠婦女占的比例還很高：徐衛(wèi)民等[12]于2011年5月～2012年3月調(diào)查了杭州地區(qū)1 172名妊娠婦女，其尿碘中位數(shù)為125 μg/L，屬于輕度缺碘，其中尿碘<150 μg/L者所占比例為63.57%。伍嘯青等[13]在碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行前的調(diào)查顯示，福建廈門市妊娠婦女尿碘中位數(shù)為103.80 μg/L，尿碘<150 μg/L者占71.2%。此外，還有個別地區(qū)報道妊娠婦女的碘營養(yǎng)水平不穩(wěn)定，如四川雙流縣2006～2011年妊娠婦女尿碘監(jiān)測[14]顯示，其尿碘中位數(shù)為131～210 μg/L。上述研究結(jié)果的不一致可能與樣本量大小、檢測方法不同等因素有關(guān)。從整體上來看，在2012年碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以前，我國妊娠婦女總體碘營養(yǎng)水平適宜，但輕度碘缺乏與碘過量也同時存在，個別地區(qū)的妊娠婦女碘營養(yǎng)水平存在波動。

2.1.2 碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施后妊娠婦女的碘營養(yǎng)狀況 徐衛(wèi)民等[15]報道2013、2014年杭州市妊娠婦女尿碘中位數(shù)分別為136.40、124.00 μg/L，均處于碘缺乏狀態(tài)。丹東市一項碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施6個月后的監(jiān)測報告[16]顯示，妊娠婦女尿碘中位數(shù)為93.20 μg/L，尿碘<150 μg/L者的比例為70%，而2011年在同地點同樣人群調(diào)查結(jié)果則是妊娠婦女碘營養(yǎng)狀況處于適宜水平。張斌等[17]在實施碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)后調(diào)查大連妊娠婦女尿碘中位數(shù)為154.21 μg/L，低于2006～2010年鹽碘含量調(diào)整前的172.90 μg/L；<150 μg/L者的比例占48.53%，比調(diào)整前略增高。新疆地區(qū)[18]2014妊娠婦女尿碘中位數(shù)161.30 μg/L，范圍為7.70～671.50 μg/L，低于2011年(中位數(shù)為193.90 μg/L，范圍為10.20～1165.70 μg/L)。北京順義區(qū)[10]實施碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)前后妊娠婦女尿碘中位數(shù)分別為173.40、129.00 μg/L，調(diào)整后由適宜水平下降至輕度碘缺乏水平；尿碘<150 μg/L者所占比例由調(diào)整前的38.25%升高為調(diào)整后的60.19%。這種變化趨勢與左媛媛等[19]調(diào)查前后結(jié)果大致相同。可見，食鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后妊娠婦女碘營養(yǎng)水平有下降趨勢，且調(diào)整后處于碘不足狀態(tài)的比例明顯高于調(diào)整前。

2.2 哺乳婦女

2.2.1 碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施前哺乳婦女的碘營養(yǎng)準(zhǔn)狀況 楊革等[14]的調(diào)查顯示，2006～2011年四川雙流縣哺乳婦女尿碘水平適宜，2012年哺乳婦女尿碘中位數(shù)為81.90 μg/L，屬于碘不足狀態(tài)。2012年碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行前，甘肅平?jīng)鍪衃7]哺乳婦女尿碘中位數(shù)為215.70 μg/L，杭州西湖區(qū)[20]哺乳婦女尿碘范圍為23.30～751.00 μg/L，中位數(shù)為124 μg/L，尿碘>100 μg/L者占60%。這與其他文獻(xiàn)[21]結(jié)果基本一致。

2.2.2 碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施后哺乳婦女的碘營養(yǎng)狀況 2013年福建廈門[22]農(nóng)村和城市哺乳婦女尿碘中位數(shù)分別為108.30、107.70 μg/L，尿碘<100 μg/L者比例分別為41.7%、42%；王紹清等[23]報道，2014年山東濰坊市哺乳婦女尿碘中位數(shù)為121.40 μg/L，總體碘營養(yǎng)水平適宜；云南省[24]哺乳婦女尿碘中位數(shù)為163.60 μg/L，<100 μg/L者占22.2%；2014年河南許昌市[25]哺乳婦女尿碘中位數(shù)為178.00 μg/L，<100 μg/L者比例為19.81%。2011～2014年常州市[26]哺乳婦女的尿碘中位數(shù)分別為224.91、153.11、144.90、101.57 μg/L，呈逐年下降趨勢。

對比碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施前后關(guān)于哺乳婦女碘營養(yǎng)水平的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，哺乳婦女碘營養(yǎng)水平總體上一直處于適宜狀態(tài)，尿碘<100 μg/L者均未超過半數(shù)，食鹽碘含量下調(diào)對哺乳婦女碘營養(yǎng)水平的影響不顯著，可能總體碘水平會有所下降，但仍處于碘適宜水平。但目前關(guān)于哺乳婦女碘營養(yǎng)水平的相關(guān)研究數(shù)量有限，尚需加強(qiáng)哺乳婦女碘營養(yǎng)狀況監(jiān)測。

2.3 未孕婦女 2010年北京地區(qū)[27]未孕婦女尿碘中位數(shù)為198.00 μg/L，處于碘適宜水平，但接近超適宜(≥200～<300 μg/L)的下限值，碘不足(<100 μg/L)者占15.98%，碘過量(≥300 μg/L)者占26.75%。2014年北京西城區(qū)[28]育齡婦女尿碘中位數(shù)142.00 μg/L，<100 μg/L者占31.33%，≥300 μg/L者占9.33%。碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)施行前西安市[29]未孕婦女尿碘中位數(shù)為305.50 μg/L，尿碘范圍4.61～1 500.00 μg/L，其中尿碘<100 μg/L者占13.3%，≥300 μg/L者占50.7%；目前尚未見下調(diào)食鹽碘含量后西安市未孕婦女的碘營養(yǎng)水平的研究報道，但碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)后西安市其他重點人群如兒童、孕婦碘水平均有所下降，因此在此規(guī)律下未孕婦女尿碘也多會有所下降，處于超適量或適量水平，這個推測有待進(jìn)一步的調(diào)查研究來證實。2013年河南新鄉(xiāng)市新婚育齡婦女[30]尿碘中位數(shù)為322.30 μg/L，尿碘<100 μg/L者占8.03%，≥300 μg/L者高達(dá)71.07%。

目前針對未孕婦女碘營養(yǎng)的長期監(jiān)測研究文獻(xiàn)較少，同一地區(qū)未孕婦女的碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施前后碘營養(yǎng)水平對比性較差，但從現(xiàn)有文獻(xiàn)中可以看出，新標(biāo)準(zhǔn)實施前后未孕婦女碘營養(yǎng)水平均處于適量或超適量，甚至呈輕度過量狀態(tài)，碘不足的極少。

3 育齡婦女碘營養(yǎng)狀況的影響因素

人體碘營養(yǎng)水平受諸多因素影響，如年齡、家用水碘含量、鹽碘含量、勞動強(qiáng)度、食用海產(chǎn)品情況、食用肉蛋類情況、所處孕期、健康教育等。仰鳳桃等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，中重體力勞動強(qiáng)度、經(jīng)常吃海產(chǎn)品的孕婦尿碘水平高于適宜；王丹丹等[32]認(rèn)為，孕婦在孕期每周食用肉類2～3次發(fā)生碘營養(yǎng)不足的可能性較小，孕期每周食用牛奶4次以上發(fā)生碘營養(yǎng)超適宜量的可能性較大，年齡較大的孕婦發(fā)生碘營養(yǎng)水平超適宜的可能性較小，居住在高水碘地區(qū)是孕婦發(fā)生碘過量的危險因素。陸鳳敏等[33]對孕婦進(jìn)行碘缺乏病知識的健康宣教后，發(fā)現(xiàn)其尿碘中位數(shù)由宣教前的碘缺乏上升到碘適宜水平，且尿碘<150 μg/L的孕婦比例較前下降。2013年石家莊一項不同孕期孕婦碘營養(yǎng)調(diào)查[34]數(shù)據(jù)顯示，孕早期、中期、晚期婦女碘缺乏者比例分別為20.32%、55.39%和40.83%，說明孕中期碘營養(yǎng)水平低于早期和晚期，與蔡可英等[35]調(diào)查結(jié)果一致。

綜上所述，碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)實施后，各省可結(jié)合本地情況選擇一種或多種標(biāo)準(zhǔn)以滿足不同地區(qū)不同人群的需要。就育齡婦女來看，碘鹽新標(biāo)準(zhǔn)對妊娠婦女影響最大，我國大多數(shù)地區(qū)妊娠婦女碘營養(yǎng)由適宜水平下降至碘缺乏邊緣或輕度碘缺乏水平，尿碘<150 μg/L者比例較前增高；新標(biāo)準(zhǔn)對哺乳婦女、未孕婦女未造成明顯不利影響，哺乳婦女及未孕婦女在食鹽碘含量下調(diào)后碘營養(yǎng)水平稍有下降，但多數(shù)仍處于適宜或超適宜甚至過量狀態(tài)。因此可以認(rèn)為，這種下降對哺乳婦女還是有積極意義的。我國幅員遼闊，飲食習(xí)慣差異較大，食鹽的攝入量區(qū)別較大，不同地區(qū)不同人群尿碘水平不一，統(tǒng)一的鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)不能滿足所有人群需要，因此碘營養(yǎng)水平監(jiān)測、食鹽碘含量調(diào)整應(yīng)因地制宜、因人制宜。妊娠婦女為碘營養(yǎng)缺乏易感群體，應(yīng)加強(qiáng)其個體化監(jiān)測，尿碘檢測應(yīng)納入孕期常規(guī)檢查項目；建議個性化補(bǔ)碘，各地可依據(jù)當(dāng)?shù)刂攸c人群碘營養(yǎng)水平監(jiān)測結(jié)果生產(chǎn)并推廣孕婦專用鹽；加大碘缺乏病及碘營養(yǎng)知識的宣教力度對保障育齡女性碘營養(yǎng)適宜、防治甲狀腺疾病、提高人口素質(zhì)有重要意義。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃項目(20150020)。

毛淑芳(E-mail： mshuf@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.20.036

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1002-266X(2017)20-0107-04

2016-10-20)