人工全膝關節置換術治療老年重度膝關節骨性關節炎臨床觀察

李冬生，李劍鋒，張建，劉遵南，張旭

(內蒙古醫科大學第二附屬醫院，呼和浩特010030)

人工全膝關節置換術治療老年重度膝關節骨性關節炎臨床觀察

李冬生，李劍鋒，張建，劉遵南，張旭

(內蒙古醫科大學第二附屬醫院，呼和浩特010030)

目的 探討觀察人工全膝關節置換術治療老年重度膝關節骨性關節炎(KOA)的臨床效果。方法 選擇老年重度KOA患者43例，均進行人工全膝關節置換術。治療前及治療6個月，記錄疼痛視覺模擬評分(VAS)及膝關節美國紐約特種外科醫院(HSS)評分，并采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評價睡眠質量，采用WHO生存質量測定量表(WHOQOL-100)評價生存質量，記錄治療期間不良反應發生情況。結果 43例患者中39例完成隨訪。治療前后VAS分別為(8.72±1.03)、(2.10±1.21)分，膝關節HSS評分分別為(41.16±8.39)、(89.24±9.14)分，PSQI評分分別為(9.65±3.49)、(2.58±1.17)分，WHOQOL-100評分分別為(50.42±14.87)、(89.52±18.47)分；治療前后上述指標比較P均<0.05。3例發生小腿肌間隙血栓，給予口服抗凝藥物保守治療并定期復查下肢血管彩超，治療期間無肺動脈血栓栓塞、心血管不良事件、神經系統病變、急性腎損害以及感染等并發癥發生。結論 人工全膝關節置換術治療老年重度KOA的效果及安全性均較好。

骨性關節炎；膝關節；關節置換術；老年人

膝關節骨性關節炎(KOA)多發生于老年人，是常見的骨關節疾病，隨著人口老齡化的加劇，KOA發病率呈逐年上升趨勢[1]。KOA患者主要表現為明顯的關節疼痛、僵硬及功能障礙，嚴重影響生活質量。對于重度KOA患者臨床多考慮手術治療[2，3]。2010年6月～2013年6月，我們對43例老年重度KOA患者行人工全膝關節置換術治療，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的擬行人工全膝關節置換術的老年重度KOA患者43例，男17例、女27例，年齡(64.82±4.54)歲，病程(49.61±11.87)個月；左膝27例、右膝29例；患者均表現為不同程度的患膝關節疼痛、關節功能受限；X線片顯示不同程度的骨質增生及關節間隙狹窄。患者均符合我國2007版《骨關節炎診治指南》制定的KOA診斷標準；術前膝關節美國紐約特種外科醫院(HSS)評分<60分，即重度KOA。排除合并嚴重心腦血管疾病、糖尿病等不適合行人工全膝關節置換術者。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，硬膜腔外麻醉，止血帶下進行手術。取膝正中切口，髕骨內側入路, 逐層切開皮膚及皮下組織。清理髕上囊、滑膜、髕下脂肪墊及內外側半月板，切除十字交叉韌帶，松解內外側攣縮的軟組織和后側關節囊，清除脛骨近端和股骨遠端的骨贅。8例嚴重膝外翻者行脛骨結節截骨，以充分顯露。根據術前X線片檢查結果，采用髓內定位系統垂直股骨機械軸常規實施股骨遠髁截骨，截骨時股骨遠端保持關節外翻5°～7°、外旋 3°。以股骨內髁為參考確定股骨遠端截骨水平，去除與股骨假體厚度相同的內側骨。根據后髁線做旋轉截骨，采用髓外定位系統切除脛骨關節面，截骨厚度為8～10 mm，保持截骨面后傾 5°。常規截骨完成后，實施外側松解，對畸形進行矯正，獲得矩形的股脛關節間隙。根據股骨遠端前后徑大小、利用試模調試選擇合適的股骨假體型號。測試髕骨軌跡，連續屈伸膝關節確定并標記合適的脛骨假體旋轉對線位置，取下試模處理脛骨髓腔，保證軟組織平衡、屈伸及內外翻穩定性、下肢力線正常。脈壓沖洗槍徹底沖洗后植入相應假體，注入骨水泥進行固定。碘伏、生理鹽水各沖洗3遍，逐層關閉切口，敷料包扎。術中充分止血，術后常規護理及康復治療。

1.3 相關指標觀察 ①疼痛視覺模擬評分(VAS)及膝關節功能：治療前及治療后6個月行VAS及膝關節HSS評分。膝關節HSS評分共100分，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩定性(10分)；評分越高說明膝關節功能越好。②睡眠質量和生存質量：分別于治療前及治療后6個月采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評價睡眠質量[4]，采用WHO生存質量測定量表(WHOQOL-100)評價生存質量[5]。PSQI評分越高表明睡眠質量越差，WHOQOL-100評分越高表明生存質量越高。③并發癥：術后隨訪6個月，記錄患者隨訪期間肺動脈血栓栓塞、下肢深靜脈血栓、心血管不良事件、神經系統病變、急性腎損害以及感染等并發癥發生情況。

2 結果

本組39例完成隨訪。其治療前及治療后6個月VAS分別為(8.72±1.03)、(2.10±1.21)分，膝關節HSS評分分別為(41.16±8.39)、(89.24±9.14)分，PSQI評分分別為(9.65±3.49)、(2.58±1.17)分，WHOQOL-100評分分別為(50.42±14.87)、(89.52±18.47)分；治療前后上述指標比較P均<0.05。隨訪6個月，3例發生小腿肌間隙血栓，給予口服抗凝藥物保守治療并定期復查下肢血管彩超，無肺動脈血栓栓塞、心血管不良事件、神經系統病變、急性腎損害以及感染等并發癥發生。

3 討論

KOA以進行性關節軟骨退變、關節功能喪失為主要特點，常累及整個關節，包括軟骨、滑膜、韌帶甚至是關節骨質等；癥狀嚴重程度與疾病進展程度有關[6]。藥物治療不能改變KOA的病理進程，僅能改善臨床癥狀。KOA患者膝關節長期內翻、外翻負荷使得內側、外側關節面磨損嚴重，最終變薄甚至消失，這些變化又加重了膝關節的退行性變，是引起膝關節疼痛和不穩定的主要原因。

對于重度以及保守治療不理想的KOA患者，人工全膝關節置換術是一種有效的治療方法，能夠明顯減輕疼痛，改善膝功能障礙[7]，越來越多的KOA患者考慮進行人工全膝關節置換術治療[8]。本組患者手術后VAS降低、膝關節HSS評分升高；說明人工全膝關節置換術治療老年重度KOA的臨床效果較好，可明顯減輕疼痛，并提高膝關節功能。我們體會術中需要注意以下幾點：①術前仔細研究影像學資料，術中精確定位及截骨，截骨和軟組織松解后要保證相同的伸、屈膝間隙[9]；②術中軟組織松解時不能僅依靠截骨實現韌帶平衡，同時要注意徹底清除骨贅；③常規截骨后沿腘肌內側邊緣從骨塊至中線行關節囊切開，對于防止屈曲攣縮非常重要；④通過股骨髁滑移截骨技術重設膝關節的軟組織平衡框，從而在關節內糾正關節外畸形；⑤治療期間注意相關并發癥的發生，包括肺動脈血栓栓塞、下肢深靜脈血栓、心血管不良事件、神經系統病變、急性腎損害以及感染等[10]。人工全膝關節置換術術中失血量為1 000～1 500 mL[11]，部分患者需要輸血，增加了肺動脈血栓栓塞和下肢深靜脈血栓的發生率。本研究3例發生小腿肌間隙血栓，口服抗凝藥物保守治療并定期復查下肢血管彩超。因此，術前要對患者進行嚴格篩查、評估，術后密切觀察，對存在相關臨床癥狀者進行超聲檢查，以降低并發癥發生率。此外，人工全膝關節置換術中常需要側方松解來加強韌帶平衡及膝關節穩定性，但是膝關節全運動范圍內軟組織平衡很難通過術中量化而實現，主要依靠醫生的主觀判斷。軟組織平衡處理不好會伴有多種并發癥，如術后出血、血腫、假體周圍骨折及感染風險等[12]。而過度的軟組織松解會影響膝關節穩定性，嚴重時需更換特殊假體。側方軟組織松解技術難度較大，要求手術醫生具有豐富的經驗，在術中做到精確判斷。有研究發現，計算機導航技術可以將進行側方軟組織松解的頻率降低至10.75%，有助于實現膝關節平衡穩定性[13]，為醫生進行準確的側方軟組織松解提供了一種有效方法。

目前臨床常用的生存質量評估工具主要側重于生理功能的評估，而對患者整體健康狀態的評價尚不全面。本研究采用的WHOQOL-100與目前臨床常用的量表相比更側重于從心理、社會等層面全面評估患者的生存質量。結果顯示，患者治療后PSQI評分明顯低于治療前，WHOQOL-100評分明顯高于治療前，表明患者術后睡眠質量和生存質量明顯改善。但本研究隨訪時間較短，且未明確年齡、病因、職業、收入及假體類型等對患者術后各指標的影響，需擴大樣本、延長隨訪時間進一步收集資料進行深入研究。

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李劍鋒(E-mail： jianfeng0471@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.20.024

R684.3

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1002-266X(2017)20-0074-03

2015-12-09)