直腸癌患者手術前后血鉀濃度變化及其影響因素

葉輝，龔治林，周啟昌，于杰，黃淑娟，郗昌磊，曹龍磊，楊章玲

(華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院，湖北荊州 434020)

直腸癌患者手術前后血鉀濃度變化及其影響因素

葉輝，龔治林，周啟昌，于杰，黃淑娟，郗昌磊，曹龍磊，楊章玲

(華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院，湖北荊州 434020)

目的 探討直腸癌患者手術前后血鉀變化及其低鉀血癥的發生原因。方法 監測30例直腸癌患者術前1天及術后第1天血鉀濃度及其差值；記錄每例術中失血量、術中輸血量、手術時間、術后排氣時間。分析術后第1天血鉀濃度及手術前后血鉀差值與術中失血量、術中輸血量、手術時間、術后排氣時間的關系。結果 30例患者術前1天及術后第1天血鉀濃度分別為(4.01±0.25)、(3.27±0.32)mmol/L，二者比較P<0.01；術后第1天血鉀濃度與術中失血量、術中輸血量、手術時間、術后排氣時間均呈負相關性(r分別為-0.772、-0.744、-0.769、-0.672，P均<0.01)；手術前后血鉀差值與術中失血量、術中輸血量、手術時間、術后排氣時間均呈正相關性(r分別為0.793、0.838、0.822、0.714，P均<0.01)。結論 直腸癌患者術后血鉀濃度常降低，容易出現低鉀血癥。手術時間長、術中大量失血及輸血可能是引起術后低鉀血癥的原因之一，低鉀血癥可使患者術后排氣時間延長。

直腸癌；血鉀濃度；低鉀血癥；外科手術

傳統觀點認為，手術過程中因組織破壞或輸血等影響可使細胞內鉀向細胞外釋放，引起高鉀血癥，故術中及術后初期不應補鉀或應慎重補鉀[1]。但近年來研究發現，部分患者術后易出現低鉀血癥[2～6]。本研究對30例直腸癌患者圍術期血鉀變化進行分析，并探討其影響因素。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2014年9月～2015年9月在我院進行手術治療的直腸癌患者30例，其中男16例、女14例，年齡32～75歲、平均55歲，高位直腸癌12例，低位直腸癌18例，平均病程1年。均行直腸指診或結腸鏡檢查發現有直腸新生物。低位直腸癌術前病理檢查確診，高位直腸癌術后病理檢查確診。排除標準：①合并其他慢性疾病，如貧血、腎臟及腎上腺疾病、嚴重的心腦血管疾病者；②嚴重凝血功能障礙者；③術前存在低鉀血癥者；④惡病質者。

1.2 治療方法 術前行常規檢查，術前3天開始半流質飲食，術前1天進流質飲食及口服磷酸鈉鹽口服液(90 mL/瓶，含磷酸二氫鈉43.2 g、磷酸氫二鈉16.2 g)。磷酸鈉鹽口服液分兩次服用，每次服藥45 mL。第一次服藥時間為術前一天14時，第二次服藥時間為術前一天19時，每次將45 mL磷酸鈉鹽口服液用750 mL以上溫水稀釋后服用。不完全性腸梗阻者為避免加重梗阻癥狀，術前一天10：00、14：00、18：00、20：00每個時間點各服用1/4藥量。術中根據患者情況選擇腹會陰聯合直腸癌根治術，經腹直腸癌根治術，經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術，姑息性手術治療等。

2 討論

鉀是機體重要的礦物質之一。體內鉀主要存在于細胞內，占98%，是細胞內最主要的陽離子。鉀總量的2%存在于細胞外液中，參與維持細胞的正常代謝，維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經肌肉組織的興奮性，維持心肌正常功能，在抗高血壓、預防心血管意外及改善某些疾病預后過程中發揮重要作用[7～11]。血鉀異常的風險主要為心臟電傳導和收縮異常有關的并發癥。低鉀血癥可導致致命性心律失常，如尖端扭轉型室性心動過速[12]；早期臨床表現主要是肌無力，一般首先出現在四肢肌，可逐漸累及軀干和呼吸肌致呼吸困難或窒息；檢查可發現肌腱反射、腸鳴音減弱或消失。心臟受累出現傳導阻滯或節律異常。患者可表現為厭食、惡心、嘔吐和腹脹等，嚴重時可引起惡性心律失常。

傳統觀點認為，手術時因組織損傷，輸大量的庫存血等易致高血鉀，術后2～3天不宜或不應補鉀，除非合并有大量胃腸液喪失。但近年來臨床報道，術后易出現低鉀血癥，應加強補鉀[2～6]。我們亦注意到術后低鉀血癥較為常見，而術后高鉀血癥極其少見。本研究30例患者術后第1天血鉀水平較術前均不同程度下降，個別患者術后血鉀僅為2.6 mmol/L。

直腸癌術后發生低鉀血癥的原因很多，其可能原因包括：①鉀丟失過多：術前清潔腸道引起水電解質丟失。術中血液丟失、血壓不穩定、頭低腳高特殊手術體位等均可能使腎臟血流相對減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統及術中應用利尿藥物均可使腎臟排鉀增多。雖然傳統觀點認為輸血可使血鉀升高，但對于腎臟功能正常者來說，通過腎臟的自我調節血鉀一般不會升高[13]。近年研究發現，大量輸血不是導致高鉀血癥發生的直接原因[14，15]。亦有報道大量輸血后出現血鉀水平降低[14～16]，可能與術中輸血，特別是大量輸血會因本身血容量不足或血壓不穩刺激體內醛固酮分泌使腎臟排鉀增加相關。手術時間越長血液丟失會更多，血壓會越不穩定，輸血量也會越多；更容易出現低鉀血癥。本組患者手術前后血鉀差值與手術時間、術中失血量、術中輸血量均呈正相關，與上述分析吻合。②補充不足：術前進流質飲食、禁食及清潔腸道，如果不及時補鉀會引起鉀的相對不足，加重術中及術后低鉀血癥的發生。長時間手術或術中使用利尿劑者，如未及時補充鉀也易引起術后低鉀血癥。③鉀向細胞內轉移：主要見于出現堿中毒或在輸注大量葡萄糖與胰島素時未及時補充鉀者。④鉀離子被稀釋：主要見于術中或術后大量輸注不含鉀或含鉀較低的液體者。

本研究結果顯示，術后排氣時間與手術前后血鉀差值呈正相關關系，與術后第1天血鉀濃度呈負相關關系。提示臨床應重視直腸癌手術患者血鉀濃度的穩定，對于術前已存在低鉀血癥者應及時糾正，術前1天應監測血鉀濃度并適當補鉀，尤其是手術時間較長者；對低鉀血癥者需補充額外需要量，嚴重者可考慮用微量泵高濃度泵入，以后根據需要隨時監測血鉀濃度變化及補充氯化鉀。

本研究結果證實，直腸癌患者術后血鉀濃度常降低，容易出現低鉀血癥。手術時間長、術中大量失血及輸血可能是引起術后低鉀血癥的原因。低鉀血癥可使患者術后排氣時間延長，影響患者術后恢復。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.20.022

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2016-08-18)