血漿置換輔助治療兒童危重癥的療效及安全性

梁宇峰，楊鎰宇，武志遠，洪婕，朱翠平

(廣州市婦女兒童醫療中心，廣州510120)

血漿置換輔助治療兒童危重癥的療效及安全性

梁宇峰，楊鎰宇，武志遠，洪婕，朱翠平

(廣州市婦女兒童醫療中心，廣州510120)

目的探討血漿置換輔助治療兒童危重癥的療效及安全性。方法采用血漿置換輔助常規療法治療危重癥患兒60例。其中，膿毒癥合并多臟器功能不全(MODS)12例、急性肝衰竭(ALF)6例、巨噬細胞活化綜合征(MAS)12例，經免疫抑制劑治療未見好轉；溶血尿毒綜合征(HUS)18例、狼瘡性腎炎合并MODS 6例、格林巴利綜合征(GBS)6例。治療前小兒危重病例評分為(72.4±3.2)分。患兒均在常規治療的基礎上行血漿置換，每例1～4次。觀察血漿置換前后小兒危重病例評分、治療結局，血漿置換前后平均動脈壓、血氧飽和度和心率以及治療期間不良反應情況。結果60例患兒共進行168例次血漿置換，血漿置換前后危重病例評分分別為(72.4±3.2)、(90.3±5.3)分，二者比較P<0.05。60例患兒中，死亡12例，其余48例治療后平均動脈壓、血氧飽和度和心率較治療前明顯改善，治療期間均未發生低血壓性休克、低鈣驚厥和多臟器出血等嚴重不良反應，達到臨床治愈并出院。結論血漿置換輔助治療兒童危重癥療效確切且較為安全。

兒童危重癥；血漿置換；小兒危重病例評分；療效

血漿置換屬于血液凈化技術的一部分，是一種特殊的支持和治療方法。成人應用血漿置換治療已有近百年歷史，但目前兒童應用血漿置換治療的報道尚不多見。近年國外有學者采用血漿置換輔助治療危重癥患兒，特別是自身免疫疾病患兒，取得了較好療效[1,2]，但國內報道鮮見。2012年6月～2015年3月，我們觀察了血漿置換輔助治療危重癥患兒的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期廣州市婦女兒童醫療中心收治的危重癥患兒60例，男32例、女28例，年齡1～15(7.6±2.2)歲，小兒危重病例評分[2](72.4±3.2)分。12例膿毒癥合并多臟器功能不全(MODS)者經常規治療和連續血液透析(CRRT)，臨床癥狀及臟器功能未見好轉；6例急性肝衰竭(ALF)者經常規藥物治療1周未見好轉；12例巨噬細胞活化綜合征(MAS)者經免疫抑制藥物治療未見好轉；18例溶血尿毒綜合征(HUS)者經對癥治療和CRRT未見好轉；6例狼瘡性腎炎合并MODS者CRRT效果不理想；6例格林巴利綜合征(GBS)發病后均出現中樞性呼吸衰竭，病情惡化迅速。本研究經廣州市婦女兒童醫療中心醫學倫理委員會批準，患兒或其家屬知情同意。

1.2 常規治療及血漿置換方法 根據患兒病情給予常規治療，如抗休克、抗感染、CRRT等，在此基礎上行血漿置換：置換前肝素鹽水預沖管路，琥珀明膠填充管路。48例患兒經股靜脈、12例患兒經頸內靜脈置入雙腔透析導管。按紅細胞壓積測算血漿容量，置換量控制在患兒血漿容量的1.5～2.0倍。置換液90%為新鮮冰凍血漿，10%為白蛋白。血流速度為5～10 mL/(kg·min)，血漿置換速度為血流速度的1/5。治療過程中開啟加溫器，持續肝素抗凝，控制活化凝血時間為170～220 s。每例行1～4次。

1.3 療效及安全性評價 觀察指標包括：①血漿置換前后小兒危重病例評分；②治療結局；③血漿置換前后平均動脈壓、血氧飽和度和心率；④不良反應情況，如低血壓性休克、低鈣驚厥和多臟器出血等。

2 結果

本組共順利行血漿置換168例次，其中12例膿毒癥合并MODS患兒完成36例次、6例ALF患兒完成6例次、12例MAS患兒完成42例次、18例HUS患兒完成54例次、6例狼瘡性腎炎合并MODS患兒完成18例次、6例GBS患兒完成12例次。每例次血漿置換量為(65.2±18.0)mL/kg。

2.1 血漿置換前后小兒危重病例評分比較 60例危重癥患兒血漿置換前后小兒危重病例評分分別為(72.4±3.2)、(90.3±5.3)分，二者比較P<0.05。

2.2 治療結局 60例患兒治療期間死亡12例，其余48例均達到臨床治愈并出院。其中，12例膿毒癥合并MODS患兒血漿置換后炎癥指標和各臟器功能得到較大改善；12例MAS患兒血漿置換后血清轉氨酶、膽紅素水平恢復至正常水平；18例HUS患兒血漿置換后溶血停止，血小板計數升至正常水平；6例GBS患兒血漿置換后肌力恢復迅速，呼吸功能1周內恢復。6例ALF患兒和6例狼瘡性腎炎合并MODS患兒因家屬放棄治療而死亡。

2.3 血漿置換前后平均動脈壓、血氧飽和度和心率比較 60例患兒治療前后平均動脈壓分別為(83.0±12.3)、(82.2±12.2)mmHg，血氧飽和度分別為(96.5±2.4)%、(96.2±3.3)%，心率分別為(93.1±13.2)、(93.7±13.3)次/min。血漿置換前后平均動脈壓、血氧飽和度和心率比較P均>0.05。

2.4 不良反應情況 所有患兒治療過程未發生低血壓性休克、低鈣驚厥和多臟器出血等嚴重不良反應。18次患兒血漿置換后出現一過性蕁麻疹，未予治療，自愈；6例患兒首次血漿置換時發生一過性低血壓，經常規處理后血壓恢復至正常水平。

3 討論

血漿置換的主要作用：①清除血液透析所不能根除的致病性因子[3]；②清除血液中異常升高的炎癥介質和細胞因子等，同時補充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等[4]；③清除細胞及體液免疫的抑制因子，提高免疫功能，調整T細胞亞群比例，調節免疫功能[5]。HUS和GBS是血漿置換的經典適應證。

Harm等[6]報道，存在MODS且常規對癥治療未見好轉患兒的病死率高達45%。本組60例患兒亦存在MODS，常規對癥治療未見好轉，經血漿置換，臨床癥狀得到一定程度改善，小兒危重病例評分均有提高，病死率明顯低于文獻[6]報道。表明血漿置換輔助治療危重癥患兒可改善臨床癥狀、降低病死率。本組患兒治療前后平均動脈壓、心率和血氧飽和度并無明顯變化，且血漿置換過程中并未發生嚴重不良反應，提示血漿置換輔助治療危重癥患兒的安全性較高。筆者認為，血漿置換可作為常規治療無效的危重癥患兒重要的補充治療手段。

除HUS和GBS這兩種經典適應證外，國外學者Rufino Hernndez等[5]發現，血漿置換用于治療膿毒癥等嚴重免疫性疾病亦能取得滿意效果。但目前醫學界對血漿置換治療膿毒癥合并MODS的適用范圍和時機仍存在爭議。血漿置換治療膿毒癥合并MODS的機制可能為血漿置換可清除患兒血液內多余的炎癥介質，恢復患兒受抑制的免疫功能。目前僅有國外數項研究證實，血漿置換可大大降低MODS的病死率[5～8]。本研究12例膿毒癥合并MODS患兒均經常規治療和CRRT治療無效，與Ramírez等[9]主張的適用病例范圍吻合，對此類患兒，采用血漿置換聯合CRRT能最大限度地恢復患兒各臟器功能[10～12]。特別是重癥GBS，應盡早采取血漿置換治療[13～15]。

[1] 張焱，許煊，祝彬，等.血漿置換在兒童危重自身免疫性疾病中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2014,9(6)：497- 499.

[2] 宋國維.小兒危重病例評分[J].中華急診醫學雜志，2003,12(5)：359- 360.

[3] 孫婷，劉曉立，寧方玉，等.連續性血液凈化對嚴重膿毒癥患者的治療作用[J].山東醫藥，2010,50(13)：22- 24.

[4] 王質剛.體外氧合療法和連續性腎臟替代治療組合在多臟器衰竭和膿毒癥中應用[J].中國血液凈化，2012,11(12)：639- 641.

[5] Rufino Hernández M, Escamilla Cabrera B, Alvarez Sosa D，et al. Patients treated with plasmapheresis: a case review from University Hospital of the Canary Islands[J]. Nefrologia, 2011,31(4):415- 434.

[6] Harm S, Falkenhagen D, Hartmann J, et al. Endotoxin adsorbents in extracorporeal blood purification: do they fulfill expectations[J]. Int J Artif Organs, 2014,37(3):222- 232.

[7] Seymour CW, Rosengart MR. Septic shock: advances in diagnosis and treatment[J]. JAMA, 2015,314(7):708- 717.

[8] Rossaint J, Zarbock A. Pathogenesis of Multiple Organ Failure in Sepsis[J]. Crit Rev Immunol, 2015,35(4):277- 291.

[9] Ramírez M. Multiple organ dysfunction syndrome[J]. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2013,43(10):273- 277.

[10] Mariano F, Bergamo D, Gangemi EN, et al. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients: success and limits[J]. Int J Nephrol， 2011，2011:748320.

[11] Kamat P, Kunde S, Vos M, et al. Invasive intracranial pressure monitoring is a useful adjunct in the management of severe hepatic encephalopathy associated with pediatric acute liver failure[J]. Pediatr Crit Care Med, 2012,13(1):e33- e38.

[12] Bektas M, Idilman R, Soykan I, et al. Adjuvant therapeutic plasma exchange in liver failure[J]. J Clin Gastroenterol, 2008,42(5):517- 521.

[13] Rufino Hernández JM, Cabello Moya E, Gonalez- Posada JM, et al. Induction treatment by combining immunoglobulins, plasmapheresis and rituximab in hypersensitive patients receiving cadaveric renal allograft[J]. Nefrologia, 2010,30(2):252- 257.

[14] Lu L, Luo G, Xiao F. A retrospective survey of the quality of reports and their correlates among randomized controlled trials of immunotherapy for Guillain- Barré syndrome[J]. Immunotherapy, 2013,5(8):829- 836.

[15] Lehmann HC, Hartung HP. Plasma exchange and intravenous immunoglobulins: mechanism of action in immune- mediatedneuropathies[J]. J Neuroimmunol, 2011,231(1- 2):61- 69.

廣東省自然科學基金資助項目(2015A030313682)。

朱翠平(E- mail： 599375770@qq.com)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.36.031

R72

B

1002- 266X(2017)36- 0092- 02

2016- 05- 02)