腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術治療膽管結石的療效分析

張新龍，陳智全，劉學軍

(阿克蘇地區第一人民醫院，新疆 阿克蘇，843000)

肝外膽管結石是常見的膽道外科疾病，容易反復發作，近年隨著我國人口老齡化的加劇及人們飲食結構的變化，肝外膽管結石發病率呈上升趨勢，多數膽管結石患者進食油脂食物或改變體位后，因結石在膽管內向下移動會刺激膽管發生痙攣，導致膽汁發生阻塞形成膽絞痛[1]。目前針對肝外膽管結石主要采取手術治療，傳統開腹手術創傷較大，術后康復慢，隨著微創外科的飛速發展及內鏡、腹腔鏡等器械的應用，微創手術開展得越來越多，而膽管結石手術一直被認為是高風險的，術者需熟知肝臟解剖結構[2]。2014年2月至2017年1月我院普通外科收治140例膽管結石患者，根據手術適應證選擇最終治療方式，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組140例患者中男80例，女60例，平均(49.96±9.77) 歲，膽總管內徑平均(1.09±0.19) cm，結石數量平均(2.91±0.86)枚，結石最大直徑平均(0.81±0.17) cm。52例行腹腔鏡膽囊切除、經膽囊管膽道探查術，46例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術，42例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術。納入標準：(1)均經腹部B超、膽道造影、CT等確診為肝外膽管結石；(2)膽管無明顯狹窄；(3)無手術禁忌；(4)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)有上腹部手術史；(2)合并肝內膽管結石；(3)合并惡性腫瘤、重要臟器功能異常等疾病。

1.2 手術方法 (1)腹腔鏡膽囊切除、經膽囊管膽道探查術：常規四孔法施術，將膽囊向右上方推起，游離膽囊三角，暴露膽囊管并用鈦夾夾閉遠端，用分離鉗擴張膽囊管，劍突下置入纖維膽道鏡直視下取石。結石較大時可采用激光碎石，取石完成后確保十二指腸乳頭開閉功能良好且膽總管下段無狹窄后夾閉膽囊管。(2)腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術：患者全麻滿意后四孔法置入腹腔鏡器械，于膽總管上段切開膽管前壁2 cm，置入細導尿管，以高壓注水方式沖出膽結石，結石取凈后行膽管Ⅰ期縫合。(3)腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術：方法同腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術，結石取凈后常規留置T管引流。三種術式均常規切除膽囊。

2 結 果

140例手術均順利完成。手術時間平均(106.14±11.46) min，術中出血量平均(54.35±17.47) ml，腹腔引流時間平均(4.37±0.457) d；術后恢復正常生活時間平均(24.58±2.04) d，平均住院(6.3±1.22) d,住院費用平均(17 804.13±449.36)元。經腹腔鏡膽囊切除、經膽囊管膽道探查術無并發癥發生，經腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術發生3例膽漏，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術發生2例膽漏，本組140例患者術后均未發生膽道出血、胰腺炎、膽管殘余結石、膽管狹窄等并發癥。

3 討 論

肝外膽管結石屬于我國膽道外科常見病，本病發生與肥胖、粘連、飲食結構等諸多因素相關，研究顯示目前我國膽石癥發病率為4%～11%，其中肝外膽管結石發病率為15.3%～31.7%，已嚴重危害人們生活質量與身心健康[3]。目前臨床將肝外膽管結石分為原發性與繼發性兩類，前者多為棕色膽色素或混合性結石，主要是由于膽道梗阻、膽道感染及膽道異物等引發，后者則由于膽囊結石、肝內膽管結石排至肝外膽管引發，一般為膽固醇結石或黑色膽色素結石，本病容易造成膽管炎、肝損傷及膽源性胰腺炎等疾病[4-5]。目前臨床主要采取手術治療，近年微創技術的快速發展使得腹腔鏡手術受到醫生與患者的一致好評，與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有微創特點，避免了傳統開腹手術的大切口、暴露器官時間較長、術后切口愈合不美觀等缺點[6]。雖然幾種腹腔鏡手術方法治療膽總管結石在臨床上證明是有效的，但具體選擇標準仍不十分明確[7]。因此我們認為，膽管結石患者術前應根據手術適應證選擇最終方式，本組患者均順利完成手術，術后康復情況較好。

目前臨床腹腔鏡手術治療肝外膽管結石主要有三種方法，一是腹腔鏡膽囊切除聯合經膽囊管膽道探查術，二是腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開探查結合膽管一期縫合術，三是腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開探查、T管引流術。三種方式各具優劣，腹腔鏡膽囊切除聯合經膽囊管膽道探查術適合膽囊管直徑0.5 cm左右且結石少于3枚的患者，術中無需切開膽管，可直接通過膽囊管行膽道取石，但對患者膽管損傷較大[8-9]。腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開取石、膽管一期縫合術應用范圍較廣，通過直接切開膽總管取石并用可吸收線縫合達到取石目的，要求術者具備豐富的手術經驗，一旦膽道有殘石無法經T管竇道取石[10]。腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管切開探查、T管引流術后留置T管可起到減壓、支撐的作用，引流膽汁，防止術后膽漏及膽管狹窄的發生；但T管留置在膽管內會破壞膽管完整性，給患者的生活帶來不便[11]。而且留置T管會導致大量液體、電解質及多種消化酶丟失，患者術后住院時間、恢復正常生活時間、住院費用增加，一旦存在護理不當還會造成T管脫落及拔管后膽漏[12]。

手術作為疾病外科治療的有效手段，始終屬于有創操作。本組中經腹腔鏡膽囊切除、經膽囊管膽道探查術后無并發癥發生，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+膽管一期縫合術后3例發生膽漏，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術后2例發生膽漏，均未發生膽道出血、胰腺炎、膽管殘余結石及膽管狹窄等嚴重并發癥。綜合考量，經膽囊管行膽道探查手術總體效果更好，但在研究過程中我們也總結了以下手術適應證，一方面肝外膽管結石直徑應低于1 cm，結石數量較少，膽管結石處在膽囊管開口以下更為適宜；另一方面膽囊管應從肝總管右側或前壁匯入膽總管，膽囊管內徑應大于膽道鏡的直徑或擴張后超過膽道鏡的直徑[13]。因此，嚴格遵循手術適應證才能獲得較好的手術效果與預后[14]。本組140例患者根據手術適應證選擇最終方式治療，手術均順利完成，手術情況、術后恢復均較好。

綜上所述，腹腔鏡經膽囊管膽道探查術治療膽管結石的綜合效果較好，值得臨床推廣，但應以嚴格遵循手術適應證為前提。

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