內鏡下套扎術對老年肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者的臨床療效觀察

唐科江, 肖華鑫

(重慶市南川區人民醫院, 重慶, 500384)

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內鏡下套扎術對老年肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者的臨床療效觀察

唐科江, 肖華鑫

(重慶市南川區人民醫院, 重慶, 500384)

內鏡下套扎術; 肝硬化; 食管靜脈曲張出血; 療效; 生存率

食管靜脈曲張出血是肝硬化最常見和最嚴重的并發癥之一[1]。食管靜脈曲張出血的常規治療方法是止血、快速輸血和補液, 其中內鏡下套扎術(EVL)是目前止血的首選方案，其手術操作簡單、成功率高、并發癥少[2]。本研究對老年肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者采取EVL治療，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年6月—2015年6月收治的老年人肝硬化合并食管靜脈曲張出血患者88例，所有患者均符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[3]的標準，并在出血48 h內經急診內鏡證實食管靜脈曲張活動性出血。分為觀察組(n=61)和對照組(n=27)。觀察組男40例，女21例; 年齡60～73歲，平均65.2±8.7歲; 臨床表現包括嘔血27例，黑便15例，嘔血加黑便19例; 病因包括肝炎性肝硬化23例，酒精性肝硬化16例，混合型肝硬化11例，其他肝硬化1例; 肝功能Child分級分為A級17例, B級24例, C級20例; 依據中華醫學會消化內鏡學分會《食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案(2003年)》[4]分為輕度5例，中度14例，重度42例。對照組男17例，女10例; 年齡61～72歲，平均64.7±8.3歲; 臨床表現包括嘔血11例，黑便7例，嘔血加黑便9例; 病因包括肝炎性肝硬化13例，酒精性肝硬化8例，混合型肝硬化5例，其他肝硬化1例; Child分級分為A級6例，B級12例，C級9例; 疾病嚴重程度分為輕度2例，中度6例，重度19例。2組患者性別、年齡、臨床表現、病因、肝功能Child分級和疾病嚴重程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用EVL止血，具體操作方法如下: 患者術前禁食6～8 h以上，以生長抑素控制出血，抗生素預防感染，進行常規補液、輸血準備并行心電監護，均在患者清醒狀態下完成治療。使用日本PENTAX電子內窺鏡和天醫單發式食管靜脈曲張套扎器進行套扎。先行常規內鏡檢查，觀察食管靜脈曲張范圍、程度、數量及紅色征或活動性出血情況，選擇套扎的部位。然后退鏡，安裝結套扎器。再次進鏡，將帶結扎器的內鏡送達胃食管交界處，并由此螺旋向上套扎曲張靜脈。對于活動性出血點優先選擇套扎出血靜脈，若套扎不成功則選擇其下方進行套扎，保持各曲張靜脈相鄰套扎點間距2～3 cm。若內鏡下視野不清，可用鏡身壓迫止血及去甲腎上腺素生理鹽水沖洗以清潔視野。最終確認內鏡視野下無無活動性出血時結束手術。術后常規禁食, 24 h內嚴禁進行，后逐漸改為流食、半流食，維持2周，術后2周復查胃鏡判斷是否需要繼續套扎。對照組行常規內科治療，普萘洛爾起始劑量為40 mg/d，無嚴重不良反應的情況下逐漸增加劑量至患者心率下降20%～25%, 維持劑量并監視患者表現。2組均常規應用生長抑素、抗生素、質子泵抑制劑、黏膜保護劑及營養支持治療等。

1.3 觀察指標

療效標準: 療效以末次套扎2周后胃鏡復查結果判定，分為根治、有效、無效3級，其中根治為胃鏡復查食管末端5～10 cm, 胃近端1～2 cm內無曲張靜脈殘留者; 有效為靜脈曲張程度較就診時下降1級及以上者; 無效為靜脈曲張無變化者[5]。總有效率=(根治例數+有效例數)/總例數×100%，同時觀察2組患者并發癥發生率。所有患者均獲得不少于1年的隨訪，觀察患者遲發性出血發生率和1年生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。療效和隨訪結果(再出血率、1年生存率)以百分比進行描述，進行χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組根治37例，有效23例，無效1例，總有效率為98.4%; 對照組根治1例，有效10例，無效16例，總有效率為40.7%。觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。2組患者均有不同程度的胸骨后隱痛，觀察組患者發生惡心嘔吐和異物感38例，經對癥處理后消失，觀察組未發生與EVL直接相關的食管狹窄、穿孔、感染等嚴重并發癥。觀察組再出血率為14.8%，顯著低于對照組的59.3%(P<0.05); 觀察組1年生存率為80.3%, 顯著高于對照組的40.7%(P<0.05)。

3 討 論

食管靜脈曲張出血是肝硬化最常見的嚴重并發癥之一，其有很高的復發性和致死性，據統計首次出血后約有80%的患者會在2年內再次出血，若不進行有效的止血治療，每次出血的死亡率約20%，總死亡率可高達50%左右[6]。EVL是目前止血的首選方法，其操作簡單且安全有效。李貞茂等[7]以EVL對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血進行止血，結果顯示EVL的急診止血成功率為94.1%, 并發癥發生率為10.3%且無死亡病例，其認為EVL是一種快速、有效的止血手術，且安全性良好; 朱松平等[8]也以EVL對肝硬化食管靜脈曲張進行治療，結果指出EVL術后2周的出血率為8.7%, 術后3周至6個月的遲發出血率僅為2.4%, 半年生存率可達98.79%, 其認為EVL止血效果良好，能維持很高的患者生存率，具有很高的臨床應用價值。

與常規內科治療相比, EVL對肝硬化合并食管靜脈曲張出血的療效更佳。趙莉等[9]對老年肝硬化患者食管靜脈曲張EVL的有效性和安全性進行了研究，結果顯示其療效確定，未誘發或加重肝性腦病，并發癥發生率低且無直接相關的嚴重并發癥發生。本研究以EVL對老年人肝硬化合并食管靜脈曲張出血進行治療，并與常規內科治療進行比較，結果顯示觀察組根治率和總有效率顯著高于對照組(P<0.05), 說明EVL具有極好的止血效果。2組多數患者均有不同程度的胸骨后隱痛，觀察組患者存在惡心嘔吐和異物感38例，經對癥處理后消失，觀察組未發生與EVL直接相關的食管狹窄、穿孔、感染等嚴重并發癥，說明EVL不良反應輕微，安全性高。對患者進行遠期隨訪的結果表明，觀察組再出血率低于對照組，1年生存率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 說明EVL能顯著降低患者的復發率，增加患者的生存率。本研究的結果與羅朝暉等[10]的相關研究具有一致性。

綜上所述，EVL對老年人肝硬化合并食管靜脈曲張出血具有極好的止血效果，且其不良反應輕微，安全性高，能顯著降低患者的復發率，提高患者的生存率。

[1] 王燕穎, 禹晶, 張秉全. 肝硬化門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張的內鏡診斷和治療[J]. 中國臨床醫生, 2013, 41(8): 3-5.

[2] 毛平, 向亞利. 內鏡下套扎治療食管靜脈曲張術后早、晚期再出血的原因分析及處理[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(7): 732-735.

[3] 徐小元, 丁惠國, 賈繼東, 等. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J]. 中華內科雜志, 2016, 55(1): 203-219.

[4] 陸星華, 張泰昌. 食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案(2003年)[J]. 中華消化內鏡雜志, 2004, 21(3): 149-151.

[5] 王拱辰. 內鏡下套扎治療肝硬化食管靜脈曲張出血的療效觀察[J]. 中國醫師雜志, 2005, 7(7): 944-945.

[6] 湯善宏, 秦建平, 曾維政, 等. 肝硬化門靜脈高壓合并食管靜脈曲張出血的風險評估[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2014, 23(11): 1255-1258.

[7] 李貞茂, 李良平, 張初民. 急診內鏡下套扎應用于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效及安全性評價[J]. 實用醫院臨床雜志, 2012, 09(6): 55-57.

[8] 朱松平, 黃澤夏. 內鏡下曲張靜脈套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張患者臨床分析[J]. 中國醫師進修雜志, 2013, 36(28): 54-55.

[9] 趙莉, 許樂. 老年肝硬化患者內鏡下食管靜脈曲張套扎術的效果及安全性[J]. 中華消化雜志, 2015, 35(6): 361-364.

[10] 羅朝暉, 譚禮讓, 黃麗華, 等. 內鏡下套扎治療食管靜脈曲張破裂出血(附43例)[J]. 航空航天醫學雜志, 2010, 21(11): 1974-1975.

2016-10-18

肖華鑫, E-mail: xiaohuaxin@163.com

R 657.3

A

1672-2353(2017)05-120-02

10.7619/jcmp.201705034