脛骨平臺骨折術后感染的危險因素研究進展

葛 強，林石明

1福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2漳州市中醫院，福建 漳州 363000

脛骨平臺骨折術后感染的危險因素研究進展

葛 強1，林石明2

1福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2漳州市中醫院，福建 漳州 363000

感染是脛骨平臺骨折術后最嚴重的并發癥之一, 嚴重影響患者健康，并增加治療費用。引起感染的危險因素眾多，包括全身因素、周圍軟組織情況及骨折類型、手術操作是否規范、抗生素的合理使用等多方面，各因素常常相互影響，本文旨在對相關危險因素做一綜述，從而幫助臨床更好地預防術后感染。

脛骨平臺骨折；術后感染；危險因素

隨著社會經濟的不斷發展，脛骨平臺骨折由從前的低能量損傷占多數，轉變為高能量損傷居多，屬于關節內骨折，伴有嚴重軟組織損傷，多數需要手術治療，感染是脛骨平臺骨折術后最嚴重的并發癥[1]之一，也是骨科的大難題之一。據Lin等[2]報道脛骨平臺骨折切開復位內固定治療術后的感染發生率為7.8%（20/256）；國內有研究顯示其術后感染率為6.3%[3]。積極有效的預防脛骨平臺骨折術后感染，對于骨折術后預后非常重要，其不僅能夠幫助患者獲得早期功能鍛煉，恢復膝關節功能，還能減少醫療費用，減輕患者及家屬的精神壓力。

1 感染分類

根據感染發生時間，感染可分為急性感染、延遲感染和慢性感染。急性感染指術后2周內發生的感染，主要由高毒力致病微生物如金黃色葡萄球菌（75%）[2]及革蘭陰性桿菌引起。延遲感染指術后2～10周發生感染，慢性感染指術后10周發生，兩者都是由低毒力致病微生物如凝固酶陰性葡萄球菌引起感染[4-5]。根據感染對組織的侵襲程度，術后感染可分為淺表感染和深部感染。根據美國疾病預防控制中心（CDC）1999年在《手術部位感染預防指南》提出的定義，淺表感染指僅侵襲皮膚或皮下組織且在術后30 d內發生的感染；深部感染指侵襲至肌肉或筋膜等深部組織且在術后1年內發生的感染[6]。

2 引起感染的危險因素

2.1 全身因素

Ruffolo等[7]研究顯示脛骨平臺骨折患者的年齡、慢性基礎疾病（糖尿病）、吸煙等因素與術后感染不相關。Morris等[8]研究發現：吸煙是脛骨平臺骨折術后感染的危險因素。周鳴等[9]對脛骨平臺骨折術后切口感染的臨床特點分析研究顯示年齡、吸煙史、糖尿病與術后感染無相關關系。毛恩強等[10]認為原發疾病與手術均可能機體免疫功能受到損傷，使圍手術期的感染率增加。高齡、營養不良、肥胖、糖尿病、腫瘤等基礎狀態及吸煙、嗜酒等不良嗜好，均可影響機體的非特異性免疫和細胞介導免疫反應、抗體介導的體液免疫，導致機體免疫功能障礙，增加感染風險。

2.2 周圍軟組織局部因素及骨折類型

創傷性骨折往往伴隨著局部皮膚軟組織的損傷，創傷越嚴重，軟組織損傷越大，使局部血運差，血腫形成，壞死的組織成為細菌增殖的培養基，感染率也會增加。賀仕雄等[11]研究發現正確評估軟組織損傷情況，對于治療復雜脛骨平臺骨折至關重要，可以降低術后感染率的發生。研究結果顯示：Ⅲ度創傷的術后切口感染發生率高達58.3%，高于Ⅱ度創傷的23.8%[9]，說明骨折程度越嚴重術后越易發生切口感染。開放性骨折比閉合性骨折感染率高，損傷、污染程度越高，術后感染率也隨之增高。高能量損傷的SchatzkerV、VI脛骨平臺骨折一般關節面塌陷及移位較大，多伴有嚴重軟組織損傷，血運受到破壞，血腫形成，易并發術后感染，開放性骨折感染率更高。

2.3 無菌觀念

包括手術室及手術部位的消毒情況、手術者的操作、術后換藥等。例如無菌操作不嚴格；手術器械消毒不徹底；器械傳遞污染；手術者手套破裂，術者手指的細菌由破口進入切口等等都會增加感染幾率。年輕主刀醫師比經驗豐富的高年資主刀醫師做手術的感染率更高。研究表明，醫生手術量的增加能減少術后感染并發癥的發生，經驗豐富的醫生能控制術中過度的組織剝離、牽拉、骨損傷，不僅可有效縮短手術持續時間，而且能注意止血，減少術中失血，避免術后血腫形成，并可仔細縫合各層組織，避免皮膚張力過高，降低術后感染[12]。如開放性骨折清創不徹底，術中未能清除失活的組織，縫合時留有死腔，切口引流不暢，成為細菌的優良培養基，容易導致感染。曾智敏等[13]提出內固定完成后關閉切口時不縫合深筋膜以避免術后發生骨筋膜室綜合征，可降低傷口裂開和深部感染發生率。手術時間越長，傷口暴露在空氣中的時間越長，感染幾率也越隨之增高。

2.4 手術時機的選擇

掌握手術時機對脛骨平臺骨折預后非常重要。對于軟組織損傷嚴重的骨折采用早期手術，因腫脹嚴重，術后容易出現皮膚壞死、深部感染等并發癥，對閉合性脛骨平臺骨折如軟組織損傷嚴重，建議先行骨牽引，待腫脹消退后再行手術治療，可獲得良好的顯露，出血也少，感染幾率也更低[14]。開放性骨折若軟組織損傷嚴重，創口面積較大，則應先充分清創后，先行外固定架固定，待情況穩定后再決定是否擇期進一步行內固定。

2.5 手術方式的選擇

脛骨平臺骨折的手術方式有外固定架固定、切開復位內固定、關節鏡下固定；手術切口根據骨折類型有外側切口、內側切口、膝前Y切口或者正中切口。外固定架一般用于粉碎性骨折或者開放性骨，術后感染的風險較高。Barei等[15]對外固定支架臨時固定、切開復位內固定治療脛骨平臺骨折進行回顧性研究，發現術后深部感染發生率為8.4%。陳強等[16]通過研究表明關節鏡治療SchatzkerI-III型脛骨平臺骨

折具有手術時間、術中出血量、切口長度都明顯少于常規切開復位治療，而且術后發生感染、疼痛、關節僵硬的風險都比切開復位治療低。雖然國內外尚無大樣本報道關節鏡組和常規切開復位組治療Schatzker分型脛骨平臺骨折療效比較，但國外學者Ohdera等[17]對比了19例關節鏡手術與9例開放手術的療效，認為關節鏡對IV-VI型脛骨平臺骨折治療有其局限性。對于不同的類型的脛骨平臺骨折，選擇合適的手術方法，不僅能夠使患者膝關節恢復良好的功能，還能避免二次手術的風險，降低切口的感染。手術入路的選擇對感染亦有影響，對Schatzker V型和Ⅵ型骨折患者進行手術需暴露內外側脛骨平臺，而脛前區在解剖上是相對缺血區，取傳統前正中切口的患者術后感染發生率很高。脛骨平臺骨折雙小切口手術術后感染發生率低于單長切口手術[18]。

2.6 合理運用抗生素

2.6.1 抗生素運用時機 最初人們認為預防性使用抗生素與不使用抗生素的術后感染率并無差異，特別對于無菌性手術，沒有應用抗生素的適應證，所以使用抗生素有害無益。但是進一步的研究發現，之所以預防性使用抗生素沒有收到應有預防感染的效果，原因是以往使用抗生素的時間均在術后而非術前[19]。上世紀60年代，國外已經開始在圍手術期應用頭抱菌素Ⅱ代抗生素并證實圍手術期應用抗生素后感染明顯降低。近年來大量試驗研究證實術前預防性的使用抗生素對預防骨折術后感染是非常有效的[20]。Classen[21]研究分析了預防性應用抗生素的時機與外科傷口感染的關系，認為術前2 h以內應用抗生素預防外科手術感染效果最佳。國內有研究顯示：術前2 h內應用抗生素效果最佳，而術前早于2 h和手術開始后3 h應用抗生素預防骨科手術感染效果則較差[2]，這與國外研究相類似。 Wenzel[22]強調術前預防用藥不應早于2 h，原因可能是在作切口時的數分鐘內，血液和組織中需要有高濃度的抗生素才能防止細菌在手術創面上種植。

2.6.2 致病菌種類 以往骨折術后感染的致病菌主要是革蘭陰性菌，隨著抗生素的廣泛運用，致病菌的種類發生了顯著變化，陳立等[23]報道骨科感染菌種由20世紀60年代73%～75%為G+細菌，發展至20世紀90年代51.7%～78%為G-菌。還有研究顯示：鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌是骨折術后早期感染的主要病原菌，而從耐藥性上看，多數骨折術后病原菌的耐藥率均較高[24]。

2.6.3 抗生素種類選擇 為防止術后感染我們都會選擇預防性用藥，那我們該怎么選擇抗生素呢？遵循骨科預防性使用抗生素的原則是必要的：（1）抗生素對手術中可能污染的細菌敏感；（2）藥物在骨組織中較高濃度、半衰期長；（3）副作用小；（4）價格便宜。爭取做到早期、足量、短程。由于骨本身構造的特殊性，給藥物的穿透帶來許多困難，使大多數抗生素不易進入到骨組織中去，在骨組織中濃度很低。資料證實能在骨或關節組織中達到有效治療藥物濃度的抗菌藥物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟哇諾酮類、萬古霉素等，這些藥物在骨組織中可達到殺滅病原菌的有效藥物濃度，骨組織中藥物濃度可達血濃度的0.3～2倍[25]。

2.6.4 給藥劑量 研究報道抗感染藥物應靜脈給藥，30 min內滴完，不宜放在大瓶液體內緩慢滴入，否則達不到有效濃度，而對萬古霉素、克林霉素另有規定，按說明書執行[20]。血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h，因此，如手術延長到3 h以上，或失血量超過1500 mL，應補充一個劑量，必要時還可用第3次。如果選用半衰期長達7～8 h的頭孢曲松，則無須追加劑量。擇期手術結束后不必再用。

2.6.5 住院時間 醫院是一個病原微生物較多的場所，研究顯示住院時間與術后感染率相關，住院時間越長，患者與致病菌接觸的幾率越大，感染概率也較高[26-27]。

3 總結

脛骨平臺骨折是關節內骨折，大多需要手術治療，術后感染是最嚴重的并發癥之一，術后感染與多因素相關。預防感染比治療感染更加重要，只有熟悉脛骨平臺骨折術后感染的相關因素，綜合把握，針對性預防，才能將術后感染率降到最低。相信隨著治療理念的改變、手術技術的更加成熟和藥物療效的增強，脛骨平臺骨折術后感染率也會越來越低。

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Progress of risk factors for postoperative infection of tibial plateau fractures

GE Qiang1, LIN Shiming21Fuijian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350122, China;2Zhangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhangzhou 363000, China

Postoperative infection of tibial plateau fractures is one of the most serious complications after surgery, which seriously affects the health of patients and increases the cost of treatment. The risk of infection caused by many factors,including systemic factors, the soft tissue around thefracture and fracture type, surgical operation is the norm, the rational use of antibiotics, ，each factor often influences each other, this paper aims to make a review of the related risk factors, so as to help the clinical better prevention of postoperative infection of fracture.

fracture of tibial plateau; postoperative infection; hazards factor

2017-05-21

葛 強，E-mail: 870057093@qq.com