PICC非計劃性拔管危險因素分析及預防性干預對策

孫 迪, 王俐稔, 曹艷佩

(復旦大學附屬華山醫院, 1. 普外科; 2. 護理部, 上海, 200041)

PICC非計劃性拔管危險因素分析及預防性干預對策

孫 迪1, 王俐稔1, 曹艷佩2

(復旦大學附屬華山醫院, 1. 普外科; 2. 護理部, 上海, 200041)

PICC; 非計劃拔管; 危險因素; 護理干預

PICC是指由經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，送入上腔靜脈(SVC)的方法，用于中、長期的靜脈輸液治療，是一種方便、有效、安全的置管技術[1-2]。但由于護士護理、操作不當或者并發癥等原因，在治療未結束前，可發生導管功能喪失，導致不得不提前拔管，即非計劃性拔管情形，這種反復穿刺不僅給患者帶來更多的痛苦，也增加了治療成本和家屬的經濟壓力[3]。為降低非計劃性拔管率，減輕患者負擔，本研究回顧性分析235例PICC置管患者治療過程中的非計劃拔管原因，并采取相應護理干預對策，取得了良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年11月—2016年12月在本科行PICC置管的235例患者作為研究對象，其中肺癌113例、乳腺癌65例、食管癌37例，鼻咽癌20例。所有患者均使用美國巴德公司生產的三向瓣膜PICC 4Fr導管，長度55 cm，固定敷貼使用10 cm×12 cm的透明貼膜。治療期間，本組發生非計劃性拔管21例，其中男12例，年齡(48.5±8.2)歲，體質量指數(24.9±2.8) kg/m2, 置管時間(10.0±4.0) d; 女9例，年齡(45.1±7.9)歲，體質量指數(24.7±2.3) kg/m2, 置管時間(9.0±5.0) d。

1.2 危險因素分析結果

回顧性分析顯示, 21例非計劃性拔管的原因具體如下: 導管堵塞8例(38.1%), 相關感染6例(28.6%), 導管脫落4例(19.0%), 皮膚過敏2例(9.5%)，靜脈炎1例(4.8%)。

2 危險因素干預對策

2.1 導管堵塞

① 危險因素分析: 本研究資料顯示，導管堵塞是造成PICC非計劃性拔管的首要原因，發生率最高，表現為輸液速度減慢甚至停止，輕推注射器阻力加大，肉眼可見導管外露部分有血液，抽不出回血[4]。導管堵塞有兩大原因，即血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞主要是由于血液反流造成，如用力屏氣或劇烈咳嗽都可引起反流; 其次是護士在封管時方法不當，未采用脈沖式封管或正壓封管，引起血液回流時間長而致導管堵塞; 此外, PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭靜脈等非中心靜脈時，會明顯增加血栓形成，導致導管阻塞[5]。非血栓性堵塞主要是由于患者治療藥物較多，不同藥物在經過PICC導管時，可能會發生作用，產生結晶、顆粒或其他沉淀物等，使導管堵塞[6]。② 干預措施: 預防血栓性堵塞，首先要對護士進行PICC導管維護的培訓，使其正確掌握正壓脈沖式封管方法，合理利用導管，切記無菌操作，同時熟悉患者治療所用藥物的pH值和濃度，避免藥物混合后產成結晶或沉淀[7], 在輸注完全腸外營養時，應4 h清洗1次導管，務必保持導管暢通; 其次，護士需對患者做好宣傳工作，避免劇烈咳嗽和屏氣; 注意PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭靜脈等非中心靜脈時，應準確預測導管頭端長度，如發現滴注緩慢、抽不出回血、沖管困難等異位高危因素時，應在B超或X線引導下及時調整位置，確保頭端到位[8]。

2.2 相關性感染

① 危險因素分析: 導管造成的相關性感染有局部的，也有全身性的[9]。本研究中有3例局部性感染, 3例全身性感染。局部表現為紅腫、疼痛，可能會有膿性分泌物，全身性則是發熱、寒戰[10]。引起感染的主要原因是無菌操作不嚴格或換藥不及時。② 干預措施: 首先要加強護理人員的無菌觀念，嚴格執行無菌操作原則，穿刺部位采用無菌、透明、透氣性好的貼膜，便于觀察局部變化情況，貼膜出現潮濕、松動或污染時，需隨時消毒、更換; 對于全身性感染患者，必要時口服抗生素。如后期護理得當，感染被有效控制，可不用拔管[11]。

2.3 導管脫落

① 危險因素分析: 本次研究中，2例是由于貼膜固定不牢，松動滑脫導致; 1例是由于上肢活動較多，出汗導致貼膜松脫致導管脫落; 1例是由于夜間睡覺，意識不清，不經意拉脫導管。② 干預措施: 首先選擇專職護理人員定期對導管進行維護，更換貼膜時嚴格按照由遠心端向近心端撕下，避免撕貼膜時將導管帶出[12]。同時，在置管前做好患者和家屬關于PICC知識的宣教工作，耐心講解，加強患者自我防護意識，特別要提醒患者及家屬上肢盡量不要活動太多，夜間睡覺盡量固定好導管，穿脫衣時也要多注意，不能拉扯到導管，發現導管有松脫跡象，應及時通知護士維護。

2.4 皮膚過敏

① 危險因素分析: 本次研究中2例患者由于本身嚴重過敏體質造成局部皮膚紅、癢，甚至起水泡，特別是貼膜處，進行抗過敏處理后，仍不能緩解，甚至水泡破潰，患者強烈要求拔管。② 干預措施: 置管前，了解患者是否為過敏體質，是否對塑料、乳膠、薄膜等過敏，消毒液盡量不用刺激性大的乙醇，可采用2%葡萄糖酸氯已定。飲食上多食用新鮮水果、蔬菜、瘦肉等，增強抵抗力。

2.5 靜脈炎

① 危險因素分析: 本次研究中，有1例患者由于靜脈炎導致拔管，這與PICC置管時穿刺針機械損傷血管內膜，藥物的化學刺激以及導管尖端未到達上腔靜脈有關，表現為局部組織紅腫、疼痛、靜脈呈條索狀，發生在置管后1～3 d，癥狀明顯，局部冷敷、涂抹喜療妥膏后亦無改善[13]。② 干預措施: 加強護理人員穿刺技能，穿刺前應選擇合適的血管和導管，避免細血管、粗導管，盡量一次性穿刺成功，同時掌握穿刺技巧，穿刺后避免按壓針尖而造成血管內膜損傷[14]。

3 小 結

PICC導管可為重癥患者解決長期輸液、反復穿刺的痛苦，提高醫療護理的安全性和工作效率，但由于當前部分醫院護士責任心不強、護理技能弱，可導致提前拔管，甚至造成并發癥，給患者帶來一定痛苦。本次研究235例行PICC置管的患者中，由于各種原因導致21例患者發生非計劃性拔管，主要危險因素有導管堵塞、感染、脫落、皮膚過敏、靜脈炎，對此本研究提出相應護理干預措施預防導管堵塞，主要包括護理人員加強護理技能的培訓和對患者及家屬的宣傳，保證導管時時通暢; 預防導管相關感染，嚴格執行無菌操作; 預防導管脫落現象，護理人員加強護理力度，不得讓患者隨意碰觸導管，導致松動、滑脫; 對于過敏性膚質患者，提前做好準備和預防工作; 預防靜脈炎并發癥，盡量保證一次性穿刺成功率，避免血管內膜受損。總之，為防止非計劃性拔管，護理人員需加強對PICC置管知識的學習，熟練掌握置管操作和維護技能，針對各種潛在的危險因素提前做好預防對策，同時取得患者和家屬配合，將非計劃性拔管率降到最低，減少患者的痛苦和不必要的經濟損失。

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R 473.6

A

1672-2353(2017)22-135-02

10.7619/jcmp.201722053

2017-06-22

復旦大學附屬華山醫院院級課題(2016QD28)