乙型血友病合并骨折患者的圍手術期特點及治療

王震，張巖，邱旭升，張子韜，陳一心

(南京醫科大學鼓樓臨床醫學院，江蘇 南京 210008)

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乙型血友病合并骨折患者的圍手術期特點及治療

王震，張巖，邱旭升*，張子韜，陳一心

(南京醫科大學鼓樓臨床醫學院，江蘇 南京 210008)

目的 探討乙型血友病合并骨折患者的圍手術期特點及治療，為這類患者的診療提供參考。方法 回顧性分析2005年1月至2016年8月在我院接受手術治療的7例乙型血友病合并骨折患者，均為男性，年齡19～52歲，平均(34.9±12.2)歲。按照骨折部位不同分為：股骨遠端骨折2例，股骨干骨折4例，肱骨髁間骨折1例；根據手術創傷大小，選擇凝血因子替代治療方案且所有患者均行切開復位內固定術。分析患者的圍手術期特點。結果 7例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(13.4±2.1)個月。手術時長90～150 min，平均(115.3±24.7)min；術中出血750～1 800 mL，平均(1107.1±234.7)mL；術中輸血600～1 650 mL，平均(970.0±353.1)；術后引流量540～900 mL，平均(685.7±80.2)；圍手術期凝血酶原復合物使用量518～676 U/kg，平均(572.4±60.5)U/kg。術后均骨性愈合，無血腫、感染、內固定松動及斷裂等并發癥發生。結論 乙型血友病合并骨折患者以男性青年為主，骨折主要發生在股骨，在完善術前準備和替代治療的基礎上，手術治療能有效緩解癥狀，術后骨折愈合良好，但術中出血和術后引流量較多，應及時合理補充凝血因子替代物。

乙型血友病；骨折；圍手術期；凝血因子

血友病是一種X染色體連鎖的隱形遺傳性出血性疾病，以缺乏凝血因子為病理生理基礎，主要特征是凝血時間延長，輕微創傷后具有出血傾向[1]。根據缺乏的凝血因子類型，可將血友病分為甲型和乙型，前者為凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者為凝血因子IX(FIX)缺乏，均由相應的凝血因子基因突變引起。在男性人群中甲型血友病的發病率約為1/5 000，乙型血友病的發病率約為1/25 000，而女性血友病患者極其罕見[2]。血友病患者由于活動量、負重減少以及常合并骨丟失相關性疾病，骨密度(bone mineral density，BMD)往往較低，容易因輕微外傷而發生骨折[3]。鑒于乙型血友病合并骨折患者較為罕見，術中、術后出血過多，易發生感染、傷口經久不愈、失血性休克、甚至死亡，故乙型血友病合并骨折的手術治療較為棘手。本文通過回顧性分析2005年1月至2016年8月在南京鼓樓醫院創傷骨科就診并接受手術治療的乙型血友病合并骨折患者，總結乙型血友病合并骨折患者的圍手術期特點及手術治療，為今后該疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合倫理學標準，經南京鼓樓醫院倫理委員會批準。經我院外科手術治療的乙型血友病合并骨折患者共7例，均為男性；年齡19～52歲，平均為(34.9±12.2歲)。受傷原因：車禍傷1例，摔傷6例。骨折部位：股骨遠端骨折2例，股骨干骨折4例，肱骨髁間骨折1例。確診乙型血友病采用部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)篩選試驗和血漿凝血因子活性測定。根據FIX因子缺乏程度進行分類：小于1%為重型，2例；1%～5%為中型，4例；5%～40%為輕型，1例。術前進行乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病毒抗體篩查。

1.2 圍手術期凝血因子監測及替代治療 患者入院時完善凝血分析以及凝血因子活動度檢查，明確其嚴重程度，并請血液科會診共同制定圍手術期替代治療方案，圍手術期監測患者的APTT及血漿凝血因子IX水平。根據2013年《血友病診斷和治療的專家共識》指導原則，乙型血友病患者采用活化凝血酶原復合物(activated prothrombin complex concentrates，APCC)進行替代，APCC的用量(U)=患者體重(kg)×[輸后需要達到的FIX水平(%)-輸前檢測的FIX水平(%)]。手術當日維持FIX在60%～80%，術后第1～3天維持在40%～60%，術后第4～7天維持在30%～50%，術后第8～14天維持在20%～30%，直至術后傷口愈合拆線。由于FIX的半衰期在24 h內，因此在首次劑量給予之后，每12～24 h輸注首次劑量一半。對于無活動性出血患者24 h輸注1次，同時根據出血量、術后傷口引流量以及凝血因子活動度檢查結果，及時調整APCC的使用劑量及頻率。

1.3 手術方式 股骨干和股骨遠端骨折均采用切開復位，鋼板內固定治療；肱骨髁間骨折行鎖定鋼板及外側交叉克氏針固定。術中微創操作，徹底止血；創腔使用可吸收止血紗布及明膠海綿填塞可能出血處；鋼板內固定時注意保護肌肉組織，鋼板置于骨膜下，術后留置引流管并彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術后觀察及隨訪 術后復查患者凝血狀況，并行臨床療效評估及影像學評估。手術后拍攝患處正側位X線片，術后6周、12周門診復查。根據骨折愈合情況，每月門診復查1次，直至骨折愈合。骨折愈合之后可以完全負重。骨折愈合的標準是：在正側位X線片上，骨折處存在連續的骨小梁。

2 結 果

本組7例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(13.4±2.1)個月。術前丙肝抗體陽性2例；均采用鋼板內固定治療；手術時長90～150 min，平均(115.3±24.7)min；術中出血(750～1 800)mL，平均(1107.1±234.7)mL；術中輸血600～1 650 mL，平均(970.0±353.1)mL；術后引流540～900 mL，平均(685.7±80.2)mL；圍手術期凝血酶原復合物使用量518～676 U/kg，平均(572.4±60.5)U/kg，圍手術期間未見FIX抗體、下肢靜脈血栓形成。術后均骨性愈合，且無內固定松動及斷裂等并發癥發生。

3 討 論

乙型血友病是一組遺傳性凝血因子FIX缺乏引起的出血性疾病，大多幼年時發作，主要以男性患者為主，女性患者十分少見。乙型血友病患者的關節、肌肉、內臟和深部組織往往會出現自發性出血或輕微外傷后過度出血，其中關節出血最為常見[4]。在血液刺激和含鐵血黃素侵蝕作用下，滑膜逐漸增厚，骨小梁被吸收，最終引起嚴重的關節腫脹及肌肉缺血壞死，長期發作可以影響骨關節的生長發育，導致關節畸形及肌肉萎縮[5]。其中活動量減少、合并丙肝和艾滋感染以及FIX抑制物形成等是導致乙型血友病患者的BMD降低，易患骨質疏松的主要因素[6-8]。進一步的研究發現乙型血友病患者尿液中鈣的排泄量高于正常對照組，這一現象導致其BMD逐漸降低，骨脆性增加[9]。研究顯示，4%的血友病患者在過去5年中發生骨折，而且出現骨折的平均年齡是28歲，主要由輕微的外傷引起[10]。本研究結果顯示乙型血友病合并骨折患者的平均年齡是(34.9±12.2)歲，主要以青年為主，且7例病例中有6例骨折由輕微暴力引起，這種骨折類似于老年性骨折，提示了乙型血友病患者骨質較差，容易出現骨折，因此應加強對乙型血友病患者骨折的預防。同時我們發現乙型血友病合并骨折患者的骨折部位主要是股骨，該結果與Rodriguez[11]的結論一樣。導致這一結果的原因可能是該類患者股骨處的骨質疏松程度較高、肌肉萎縮嚴重以及易形成血友病性假瘤。

目前糾正圍手術期乙型血友病患者凝血障礙的藥物主要是APCC、人重組FIX制劑和重組人活化FⅦ制品。在聯合血液科的診療下，所有患者均采用APCC進行替代治療，并維持FIX濃度在術前達到60%～80%，術后維持大約30%。圍手術期凝血酶原復合物平均使用量(572.4±60.5)U/kg，未見FIX抗體形成，未見下肢靜脈血栓形成，有限糾正了患者的凝血障礙。

在手術適應征以及治療原則上，乙型血友病合并骨折患者同非血友病骨折患者的治療相同。其中髓內釘內固定術是治療股骨干骨折的金標準，但是考慮到乙型血友病患者凝血功能差，且髓內釘創傷較大，易造成大量出血。因此股骨干和其他部位骨折的患者均采用了鋼板內固定治療，通過術后臨床療效及影像學評估，骨折均愈合。然而在凝血因子替代治療下，術中出血和術后引流量依然較多，手術時間較長，這一結果提示手術過程應盡可能微創化，減少組織創傷，手術時間努力縮短，避免出血過多，術后切口冷敷，適度局部加壓和患肢抬高。

綜上所述，乙型血友病合并骨折患者以男性青年為主，骨折部位以股骨為主，手術方式盡可能采用鋼板內固定治療，在完善術前準備和替代治療的基礎上，可以安全地進行手術治療，術后骨折愈合良好。但術中出血及術后引流量較多，應及時合理地補充凝血因子替代物。

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1008-5572(2017)06-0554-03

國家自然科學基金項目(81401793)；江蘇省六大人才高峰項目(2012-WS-092)；南京市衛生局項目(YKK14076)；

R683

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2016-11-22

王震(1993- )，男，研究生在讀，南京醫科大學鼓樓臨床醫學院，210008。

*本文通訊作者：邱旭升

王震，張巖，邱旭升，等.乙型血友病合并骨折患者的圍手術期特點及治療[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：554-556.