理血類中藥在治療尋常型銀屑病中的應用

王明星 王 燕 趙京霞 底婷婷 蒙玉嬌 謝湘江 翟春燕 李 萍

(1 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010； 2 北京市中醫研究所，北京，100010； 3 銀屑病中醫臨床基礎研究北京市重點實驗室，北京，100010)

理血類中藥在治療尋常型銀屑病中的應用

王明星1,2,3王 燕2,3趙京霞2,3底婷婷2,3蒙玉嬌1,2,3謝湘江2,3翟春燕1,2,3李 萍1,2,3

(1 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010； 2 北京市中醫研究所，北京，100010； 3 銀屑病中醫臨床基礎研究北京市重點實驗室，北京，100010)

銀屑病俗稱為“牛皮癬”，屬于中醫“白疕”的范疇，是一種常見的、慢性且反復發作的，以紅斑、脫屑、斑塊為主要皮損的皮膚病，其病程纏綿反復，頑固難愈，為臨床常見病、難治病。古代醫學將尋常型銀屑病的病機總結為風、濕、熱、燥、毒等范疇，臨床辨證分型主要以血熱、血瘀、血燥常見，治則主要有清熱涼血解毒、活血化瘀、養血潤燥，臨床用藥以涼血、養血及活血類等理血中藥為主。本文主要對理血中藥及臨床中常用的幾味理血中藥在銀屑病治療中的作用綜述如下。

尋常型銀屑?。还糯t學；辨證分型；理血中藥；銀屑病治療

銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種由多種病因引起的慢性炎性反應性病變，以鱗屑、浸潤、薄膜現象及點狀出血為主要特征，部分患者可伴有關節病變；病理改變表現為皮膚角質細胞的過度增生及分化不全、炎性反應細胞浸潤、真皮血管擴張等[1]。中醫古代文獻中記載銀屑病，被稱為“白疕”“松皮癬”“干癬”“白殼瘡”“蛇虱”等，病名不同但其病機總結為風、濕、熱、燥、毒等范疇[2]。有文獻報道，在世界各地不同人群中銀屑病的患病率有統計學意義，其中歐美報告的患病率約1% ～3%，流行病學調查顯示2008年銀屑病的患病率為0.47%[3]。近幾年研究發現，中醫藥在治療銀屑病方面具有多靶點、安全性好的優點，在治療銀屑病方面顯示出良好的前景。

1現代醫學對銀屑病病因病機的認識

現代病理生理研究表明，銀屑病是在環境及遺傳易感性共同作用下，由T細胞介導，多種免疫細胞共同參與，最終導致機體免疫紊亂的疾病[4]。本病的病理改變[5]主要是角質形成細胞的過度增生、新生血管形成、血管通透性增加，表現出鱗屑、浸潤、紅斑、篩狀出血等典型的銀屑病臨床癥狀。其發病機制的研究經歷了3個階段，首先角質形成細胞的增殖及改變分化是銀屑病最重要的標志也是皮損形成的主要原因[6]；隨后大量研究者發現異?；罨腡淋巴細胞是銀屑病發病的中心環節[7]；近10年研究者[8]將焦點集中在T細胞活化之前的上游細胞中，并且發現本病發病的起始階段是多種因素導致樹突狀細胞的異常活化[9]。臨床以證實了在患者的皮損中發現樹突狀細胞的數量增多、活性增強，它們可以分泌諸多炎性細胞因子，促使T淋巴細胞的激活，引發免疫反應。

2中醫學對銀屑病病因病機及用藥規律的認識

對于本病的認識，經歷了一個不斷完善發展的過程，在明代以前，醫者認為外因起關鍵作用，以“風”“寒”“濕”“蟲”為主要病因；明清時期，大部分醫者開始重視內因的重要性，提出內因主要是“血熱”“血瘀”“血虛風燥”等[10]。

趙炳南老專家認為本病的基本病機是“內有蘊熱、郁于血分”，辨證分為血熱型，治以清熱涼血活血，方用涼血活血湯，藥用紫草、赤白芍、生槐花、生地黃等；血燥型，治以養血滋陰，方用養血解毒湯，藥用雞血藤、當歸、麥冬、生地黃等；血瘀型，治以活血化瘀，方用活血散瘀湯，藥用三棱、莪術、桃仁、紅花等[11]。

朱仁康老專家認為熱在氣分，郁久化毒，波及營血，引起“血分有熱”。辨證分為血熱風盛證，治以清熱祛風解毒，方用克銀一方：土茯苓、生地黃、牡丹皮、赤芍等；血虛風燥證，治以養血潤燥解毒，方用克銀二方：生地黃、牡丹皮、玄參、丹參、白芍等；毒熱傷營證，治以涼營滋陰，清熱解毒，方用清營湯、犀角地黃湯合養血潤膚飲：生地黃、玄參、麥冬、丹參等[12]。

金起鳳老專家認為，“血熱毒盛”是本病的核心病機，辨證分為血熱證，治宜涼血消斑，清熱解毒，方用消銀解毒Ⅰ湯：水牛角片、金銀花、生地黃、赤白芍等。血燥證，治宜育陰潤燥，清熱解毒，方用消銀解毒Ⅱ湯：生地黃、玄參、天花粉、水牛角、丹參等[13]。

顧伯華教授認為本病初期濕熱蘊積，或外感之邪已化，或肝腎不足，或營血虧耗，最終導致肌膚氣血運行不暢。認為本病進行期，血熱毒盛是關鍵，治宜涼血活血，清熱解毒，方藥：生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草等[14]。

總之，本病病程較長，發病原因復雜，病情變化多端，目前銀屑病血熱、血燥、血瘀已成中醫辨證分型的主體，各證型之間交錯互化，在銀屑病初期多見于血熱證，熱盛化毒，郁于肌膚，發為紅斑、丘疹；隨后出現血燥證，或與之相伴隨，血熱日久，灼傷津液，導致營血虧虛生風生燥，肌膚失養，發為鱗屑；本病后期或靜止期多見血瘀證，熱毒蘊結，陰虛血燥，氣血運行受阻，日久成瘀，導致皮損浸潤肥厚，顏色紫暗。中醫皮膚科老專家鄧丙戌教授提出了“病證論治，辨血為主，全面反映”的辨證思路，強調整體觀念、以血為主的辨證。“從血論治”始終貫穿于疾病發展的整個過程，近年來中醫在治療銀屑病方面有獨特的認識和顯著的療效，其中在銀屑病的治療中理血中藥的應用尤為重要。

3理血中藥在銀屑病治療中的應用

本病的辨證論治主要圍繞涼血解毒、活血化瘀、養血解毒來進行。本病中醫治療的中心思想是從“血”論治。治療常以理血藥為主，凡是能調理血分，治療血分病癥的藥物稱之為“理血藥”，包括涼血、養血及活血類中藥，其中常用的涼血類中藥主要有紫草、赤白芍、茜草、生地黃、牡丹皮、白茅根等；養血類中藥有雞血藤、首烏藤、當歸、熟地黃等；切合臨床，將活血化瘀藥分為：活血藥、破血藥。活血類藥物具有活血、行血、通瘀作用，包括川芎、紅花、郁金、三七等；破血類藥物破血消瘀作用峻猛，包括三棱、莪術、乳香、沒藥等。

在眾多理血藥中，目前銀屑病臨床應用及研究最多的有紫草、赤白芍、雞血藤、牡丹皮、莪術、丹參等，本文就上述幾味中藥在銀屑病中的作用綜述如下。

3.1 紫草 紫草，最早記載于《本草綱目》中，其味甘、咸，性寒，入心肝經，具有清熱、涼血活血、解毒透疹的功效。紫草的藥用部位是干燥根部，臨床常用中藥，可制成多種劑型，廣泛應用于治療皮膚病[15]。目前報道紫草的化學成分有紫草萘醌類、單萜苯醌類及苯酚類、生物堿類、酚酸類等多種具有生物活性的化合物。藥理研究表明其具有抗菌、抗炎、抗癌、抗生育、抗甲狀腺、抗免疫低下、降血糖、保肝護肝等多種作用[16]。

紫草在銀屑病內治及外治中的起重要作用，紫草湯治療尋常型銀屑病，以紫草為君藥，總有效率達85.71%[17]。紫草乳膏外用治療尋常型銀屑病，總有效率達75.86%，同時發現紫草乳膏可以更好地改善銀屑病患者皮損處的干燥、脫屑、瘙癢等癥狀[18]。

紫草中有效成分的萘醌類化合物，其物分為2種光學異構體：R-型(命名為紫草素類，Shikonin)及S-型(命名為阿卡寧類，Alkannin)[19]。研究中發現紫草素可明顯改善銀屑病樣皮損及其病理變化，并降低血清中Th17細胞相關因子白介素(Interleukin，IL)IL-17A、IL-17F、腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)、IL-6、IL-22等水平[20-21]。紫草素可以抑制IL-17A誘導的HaCaT細胞增殖和相關細胞因子的分泌，同時降低趨化因子募集白細胞，起到治療銀屑病的目的[22]。紫草素可以通過NF-κB信號通路抑制TNF-α誘導的HaCat細胞增殖，將TNF-α誘導的HaCat細胞阻滯在G0/G1期[23-24]。紫草素可以抑制人外周血單核細胞來源的樹突狀細胞表型CD80及CD86的表達，同時抑制樹突狀細胞促淋巴細胞增殖的能力及LPS和干擾素(Interferon，IFN)-γ聯合誘導的樹突狀細胞IL-23的分泌[25]。同時發現，涼血中藥紫草的主要成分紫草素及阿卡寧通過抑制樹突狀細胞成熟，降低其細胞表面成熟分子標志的表達，抑制其分泌IL-6、IL-23，干預樹突狀細胞的功能，從而改善Toll樣受體(Toll-like Receptors，TLR)激動劑咪喹莫特誘導的銀屑病樣小鼠皮損，發揮治療銀屑病的作用[26]。對于中藥紫草的研究仍然在不斷的完善，還需要我們后續總結。

3.2 芍藥 芍藥(學名：Paeonia Lactiflora Pal)，又分為白芍和赤芍。古籍中記載赤芍主要側重于清熱涼血，散瘀止痛，活血化瘀；而白芍則能滋陰平肝，養血調經，止痛，止汗[27]。赤芍和白芍化學成分相似，主要成分為單萜類化合物，其成分中主要含有芍藥苷、芍藥內酯苷、羥基芍藥苷等[28]。其中芍藥苷為赤芍和白芍的共有成分。藥理研究發現，兩者均具有活血化瘀、抗炎、補血的藥理作用，而赤芍的抗炎作用優于白芍，白芍的抗血小板聚集作用優于赤芍[29]。

赤芍主要用于治療尋常型銀屑病血熱證，白芍主要用于治療血燥證。大量文獻報道，涼血解毒方(生槐花、紫草、赤芍等)用于治療尋常型銀屑病的血熱證，并且發現其作用機制是通過抑制Th17細胞的活化，下調外周血中IL-17A、IL-17F、IL-21、IL-22 mRNA的水平[30]。臨床中采用涼血解毒飲(生地黃、紫草、玄參、丹參、赤芍等)治療血熱型銀屑病患者，結果觀察組療效明顯優于對照組[31]。

芍藥苷是芍藥的提取物，具有免疫調節、抗炎、神經保護和誘導細胞調亡等作用，其作用機制是通過干預NF-κB、Phosphorylated AKT(p-Akt)和Signal Transducer and Activator of Transcription(STAT3)信號通路從而下調IL-1β、IL-6、TNF-α、INF-γ等細胞因子的分泌，誘導T細胞分化和細胞調亡[32]。在動物及體外實驗中發現芍藥苷可能抑制Stat3信號通路，起到抑制Th17類細胞因子的分泌，起到明顯改善咪喹莫特誘導的銀屑病樣小鼠的皮損癥狀，減輕皮損中炎性反應細胞的浸潤和異常增生的作用[33]。有研究證實，芍藥苷可以上調HaCaT細胞銀屑病模型SOCSA基因表達水平，下調IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-8的表達水平[34]。

白芍總苷膠囊(Total Glucosides of Paeony，TGP)是中藥白芍中提取的復合制劑，芍藥苷占總苷量的90%，是白芍的主要有效成分，其主要藥理作用有抗炎、調節免疫功能、影響細胞增殖等作用[35]。TGP治療銀屑病是通過活化HaCaT細胞p38 MAPK(Mitogen-Activated Protein Kinase，MAPK)信號途徑抑制HaCaT細胞的增殖、血管內皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)、IL-23mRNA和蛋白的表達[36]。TGP作用于Th17細胞，從而降低銀屑病皮損中IL-17的含量，達到治療尋常型銀屑病的目的[37]。臨床中采用TGP聯合窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療尋常型銀屑病發現，其作用機制可能是通過抑制患者外周血中Th17、Th22細胞，從而降低血清中IL-17A、IL-22水平[38]。

3.3 雞血藤 雞血藤又名血風藤、活血藤、紅藤，為植物密花豆(Spatholobus Suberectus Dunn)的干燥藤莖[39]。雞血藤本草以《本草綱目拾遺》始載，是一種沿用千年的活血化瘀中藥[40]。其性溫，味苦、甘，歸肝、腎經，具有活血補血，調經止痛，舒筋活絡之功效。雞血藤其主要的化合物結構類型主要有黃酮類、萜類、甾醇類、蒽醌類、內酯類、苷類及其他類型化合物[41]。藥理研究證實，雞血藤具有補血、改善造血系統、降血脂、降血壓、抗血栓形成的功效，同時還具有抗腫瘤、調節免疫、抗病毒、抗氧化以及促進肝細胞再生等多種藥理作用[42]。

雞血藤屬于活血補血類藥物，以其為君藥治療靜止期及消退期銀屑病37例，均取得滿意的效果[43]。近幾年發現養血解毒方(土茯苓、雞血藤、當歸等)通過抑制Th17細胞的表達及Stat3通路的活化，降低IL-17類細胞因子對靶細胞的誘導作用，抑制的stat3和Jak3的磷酸化，從而改善咪喹莫特誘導小鼠銀屑病樣皮損的形態[44]。銀屑病恢復期多見血虛風燥，而研究證實雞血藤有促進骨髓造血系統恢復的作用，雞血藤及其主要成分在銀屑病中的作用機制還需要我們繼續研究。

3.4 牡丹皮 牡丹皮，又名丹皮，粉丹皮，條丹皮，木芍藥，為毛莨科芍藥屬植物牡丹(Paenoina Suffruticosa Andr)的根皮。性微寒，味苦，辛。歸心、肝、腎經。具有清熱涼血、活血化瘀、退虛熱等功效。中藥牡丹皮中主要含有單萜及其苷類、酚及酚苷類、三萜及其苷類及揮發油類等成分[45]。藥理研究證實，牡丹皮具有抗動脈粥樣硬化、抗腫瘤、增強免疫力、抑菌、抗炎等作用[46]。

臨床應用涼血消銀湯(雙花、土茯苓、生地黃、赤芍、牡丹皮等)聯合復方黃連油膏治療尋常型銀屑病血熱證，其愈顯率和總有效率均高于對照組[47]。臨床中采用清熱活血解毒湯(牡丹皮、水牛角、蒲公英、紫草、丹參等)水煎服加外用藥洗癬方治療本病痊愈53.33%，總有效率91.67%[48]。

丹皮酚(Paeonol，Pae)，又稱牡丹酚，是從牡丹皮中分離得到的生物活性物質[49]。藥理學證實其可以顯著的改善血液流變學、降脂質、抗腫瘤、抗炎、鎮痛等藥理活性。丹皮酚可以干預MAPK/ERK和P38信號轉導通路，以及抑制MAPKs/NF-κB通路，擾亂IL-6介導的STAT3通路，下調TNF-α、IL-6、IL-10等細胞因子，起到治療銀屑病的作用[50]。同時發現，其對HaCaT細胞銀屑病模型炎性反應因子有一定抑制作用。本文推斷丹皮酚對銀屑病治療有效，在銀屑病中具體作用靶點需要我們進一步研究。

3.5 莪術 莪術，又稱蒁藥、莪荗、青姜、黑心姜、姜黃，拉丁文學名：Curcuma zedoaria Christm Rosc。首載于《藥性論》其性溫，味辛、苦，歸肝、脾經，具有行氣破血、消積止痛之功效[51]。藥理研究表明其具有較好的抗腫瘤、抗血栓、抗炎、抗銀屑病、抗纖維組織增生等藥理作用[52]。

文獻記載醫者利用莪術油霜劑外用及自擬方“莪術烏梅湯”治療銀屑病，療效顯著。近年來有研究報道，復方莪術油乳膏(主要成分為維A酸和莪術油)治療銀屑病樣動物模型發現，其療效明顯優于0.1% MTX乳膏及單用維A酸乳膏和莪術油乳膏[53]。早前發現莪術油治療尋常型進行期銀屑病患者取得良好效果[54]。研究人員通過莪術提取物乳膏外用治療銀屑病樣動物模型實驗發現，其改善銀屑病的癥狀可能是通過調控IL-2、IL-6、IFN-γ、TNF-α等細胞因子的分泌[55]。提示中藥莪術及其主要有效成分在治療銀屑病方面具有較為廣闊的臨床應用前景。

3.6 丹參 丹參，又名紫丹參，為唇形科鼠尾草植物丹參Salvia miltiorrhiz a Bunge的干燥根及根莖，是活血化瘀中藥之一。丹參作為活血化瘀中藥，其味苦，性微寒，歸心、肝經，具有活血調經、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養血安神等功效[56]?！秼D人明理論》記載“一味丹參，功同四物”的說法：補血生血，功過歸地；調血斂血，力堪芍藥；逐瘀生新，性倍川芎。從而得出，丹參活血化瘀的功效主要是通過“養血”的作用來達到的。屬于養血活血類藥物，其主要化學成分為脂溶性的二萜醌類化合物(丹參酮、丹參酮ⅡA、丹參酮ⅡB)和水溶性的酚酸類化合物[57]。藥理研究證實，丹參具有抗菌消炎，抗腫瘤，抗雄性激素，抗纖維化，抑制皮脂腺增生，促進組織修復和再生等多種藥理活性[58]。

通過系統評價丹參制劑治療銀屑病的臨床療效中發現，丹參制劑組的有效率與西藥抗生素組相似[59]。研究者發現丹參祛瘀洗劑藥浴聯合注射用丹參靜脈滴注，治療泛發性斑塊型銀屑病與阿維A膠囊臨床療效相當，且起效快[60]。近年來有研究報道復方丹參注射液(每1 mL含丹參、降香各1 g)分別聯合雷公藤多苷片、復方甘草酸苷治療尋常型銀屑病有效，且療效明顯優于單用復方丹參注射液或雷公藤或復方甘草酸苷，且不良反應少[61-62]。

丹參酮(Tnshinone)有較強的生理活性，是中藥丹參的脂溶性成分之一，其具有擴張血管、改善微循環、抗菌消炎、免疫調節、天然抗氧化及抗腫瘤等多方面的作用[63]。研究人員發現丹參酮可以明顯改善點滴型銀屑病癥狀，療效與復方青黛丸相似，且發現丹參酮聯合阿維A治療尋常型銀屑病療效顯著[64-65]。臨床上采用丹參酮膠囊聯合復方甘草酸苷片治療點滴型銀屑病，其療效確切[66]。亦有醫者通過丹參酮聯合氧化苦參堿干預銀屑病樣動物模型實驗證實，其治療銀屑病的作用機制是通過抑制HaCaT細胞增殖和陰道上皮細胞分裂，促進顆粒層形成[67]。綜上所述，活血藥丹參為臨床中治療銀屑病的有效中藥，其具體作用機制有待我們進一步研究探討，為臨床用藥提供更安全可靠的基礎證據。

4結語與展望

銀屑病是一種以慢性、復發性為特點的炎性反應性皮膚病，且是一種多因素相關的疾病，具體病因病機尚不明確。目前西醫治療主要針對銀屑病發病環節中的某一個部分，治療不徹底，復發率高，不良反應較大。中醫藥在治療銀屑病方面有著獨特的理論見解，并且積累了較為豐富的臨床經驗，認為銀屑病病位在血分，病機在于“血分蘊毒”，中醫治療圍繞從“血”論治的中心思想。并且近年來，臨床及科研人員按照“從血論治”原則配伍組方，用藥主要選用以涼血、活血及養血為主的理血類中藥，在眾多理血藥中，目前在銀屑病臨床應用及研究中最多的是紫草、赤白芍、雞血藤、牡丹皮、莪術、丹參等，結果證實諸多的理血類中藥在治療尋常型銀屑病中能夠從多環節、多靶點發揮作用以達到治療銀屑病的目的。然而目前存在的問題是，在眾多的理血類中藥中具體哪一類中藥在治療尋常型銀屑病中可以達到確切的療效，以及是藥物作用的靶點，需要我們利用現代醫學研究手段，以闡明中醫藥作用的物質基礎及作用靶點，后期我們將進一步探索。

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(2016-11-23收稿 責任編輯：徐穎)

《世界中醫藥》雜志中藥研究欄目征稿通知

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BloodRegulatingMedicineintheTreatmentofPsoriasisVulgaris

Wang Mingxing1,2,3,Wang Yan2,3,Zhao Jingxia2,3,Di Tingting2,3,Meng Yujiao1,2,3, Xie Xiangjiang2,3,Zhai Chunyan1,2,3,Li Ping1,2,3

(1BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine,affiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China; 2BeijingInstituteofTraditionalChineseMedicine,Beijing100010,China; 3BeijingKeyLaboratoryofClinicandBasicResearchwithTraditionalChineseMedicineonPsoriasis,Beijing100010,China)

Psoriasis belongs to the category of “Baibi” in traditional Chinese medicine(TCM).It is a common,chronic and recurrent,erythema,desquamation,plaque lesions of skin disease and the course of disease is lingering and repeated,intractable.As a kind of common disease in clinic,it is difficult to cure.The etiology and pathogenesis of psoriasis can be explained by blood heat theory,blood stasis theory and blood dryness theory.TCM treatment of psoriasis mainly focus on clearing heat and detoxification,activating blood and remove stasis,as well as nourishing blood and yin.Core medicine used are mainly blood regulating medicine.In this paper,the mechanism of using blood regulating medicine,the common medicine used as well as their effects will be introduced.

Psoriasis; Traditional Chinese medicine; Blood regulating Chinese medicine; Psoriasis treatment

R275

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.066

國家自然基金青年科學基金(81403410)；北京市科學技術委員會銀屑病重點實驗室專項(Z151100001615059)

王明星(1991.03—)，女，碩士研究生，研究方向：中醫藥治療銀屑病的基礎研究，E-mail：mingxing0315@163.com

李萍(1965.04—)，女，博士，博士研究生導師，研究員，北京市中醫研究所所長，研究方向：中醫皮外科基礎研究，E-mail：liping411@126.com