針刺治療多囊卵巢綜合征的研究進展

李瑞麗 傅金英 于勝男 鄧迎瑩 夏 晴

(1 河南中醫藥大學，鄭州，450002; 2 鄭州市中醫院，鄭州，410100; 3 黑龍江中醫藥大學，哈爾濱，150040)

針刺治療多囊卵巢綜合征的研究進展

李瑞麗1傅金英1于勝男2鄧迎瑩3夏 晴3

(1 河南中醫藥大學，鄭州，450002; 2 鄭州市中醫院，鄭州，410100; 3 黑龍江中醫藥大學，哈爾濱，150040)

作者以針刺和多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)為關鍵詞在中國知網和Pubmed數據庫中進行檢索，篩選針刺治療多囊卵巢綜合征的動物實驗和臨床研究。動物實驗結果表明針刺可調節多囊卵巢綜合征下丘腦-垂體-卵巢軸、增加胰島素的敏感性、降低血清雄激素水平、提高子宮內膜容受性，臨床研究發現單純針刺、電針、針藥結合等治療多囊卵巢綜合征，都有較好的療效。

針刺；多囊卵巢綜合征；機制；臨床研究

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是一種常見的內分泌紊亂的疾病，影響了4% ～7%的生育期的婦女[1]，以持續無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征。其患胰島素抵抗、糖耐量受損、2型糖尿病、肥胖、血脂異常的機率較高[2-4]。其具體病因尚不明確，臨床表現多樣[5]。針刺治療PCOS是有效的，也是安全的[6]，越來越多的臨床和動物試驗表明針刺可作為PCOS患者生殖和內分泌紊亂的補充和替代治療[7]。以下探討針刺治療PCOS的研究進展。

1 PCOS的病因病機

中醫無PCOS的病名，相當于中醫“閉經”“月經后期”“崩漏”“不孕”“癥瘕”“月經過少”等范疇。中醫治療PCOS時，可按古文中記載的病名論治。關于本病的病因病機，古代醫家及現代醫家都有深刻的認識。大多認為本病的發生與脾腎陽虛、肝郁、痰濕、瘀血、沖任損傷、天癸失序等有關[8-14]。西醫學具體病因尚迄今尚無統一的意見。近年對PCOS病理生理的見解有新的突破，為某些病因的可能性提供了依據，目前的研究認為本病的發生可能和交感神經功能、代謝因素、遺傳因素、環境因素、肥胖因素、基因、精神心理因素等有關[15-22]。

2 PCOS的診斷標準

2.1 美國國立衛生院(National Institutes of Health，NIH)標準 1990年4月，在NIH的資助下，專家組第一次對PCOS的診斷做出定義[23]。NIH標準提出PCOS診斷需滿足以下條件：1)稀發排卵或無排卵。2)高雄激素的臨床和(或)生化表現。3)排除可引起排卵障礙或高雄激素的其他已知疾病如高泌乳素血癥、Cushing綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥等。

2.2 鹿特丹標準 后來，學者們通過研究發現部分PCOS患者還存在卵巢形態學改變、促性腺激素異常分泌、肥胖等表現。因此，在2003年鹿特丹會議中ESHRE/ASRM對PCOS的診斷標準重新進行了定義[24-25]。1)排卵少或不排卵(常表現為月經稀發或閉經；2)高雄激素血癥的臨床和或生化特征；3)卵巢多囊性改變。經陰道超聲檢查至少一側卵巢見到個直徑在的卵泡和或卵巢體積增大(>10 mL)。符合上述3項中之2項，并排除其他病因者可確診。

2.3 中國的標準 2008年，“多囊卵巢綜合征診斷標準”在衛生部正式立項，2011年7月1日獲得批準發布，并將于2011年12月實施。中國標準基于相關文獻以及針對中國人群的循證醫學研究，具體如下：月經稀發、閉經或不規則子宮出血是診斷的必須條件。另外，再符合下列2項中的1項，即可診斷為疑似PCOS：1)高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥。2)超聲表現為PCO。具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷[26-27]。該標準首次提出“疑似PCOS”這一概念。

3針刺治療PCOS的機制

3.1 調節下丘腦-垂體-卵巢軸 針刺可能影響腦邊緣系統及某些核團，調節腦內神經遞質(如抑制性神經遞質伽馬氨基丁酸、多巴胺；和興奮性神經遞質谷氨酸、天冬氨酸等)的產生，影響促性腺激素釋放激素(Gonadotropin Releasing Hormone，GnRH)的分泌，繼而調節促黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)和促卵泡生成素(Follicle Stimulating Hormone，FSH)的分泌，從而使HPG軸的功能協調化。Yi Feng等[28]將雙氫睪酮誘導的PCOS大鼠，隨機分為3組：對照組，PCOS組，PCOS電針組，每組12只，PCOS電針組給予2赫茲的電針刺激，5次/周，連續4～5周。結果發現低頻率電針刺激可恢復大鼠的動情周期，并使下丘腦中促性腺激素釋放激素和雄激素受體蛋白表達正常。這些結果解釋了電針對PCOS患者神經內分泌的作用機制。Stener-Victorin E等[29]認為針刺可影響下丘腦垂體軸，導致促黃體激素釋放減少。內源性阿片肽是全面參與神經、內分泌及免疫這3個系統調節功能的重要因素，參與了下丘腦-垂體-性腺(Hypothalamus-Pituitary-Gonad，HPG)軸的功能調節中樞，阿片肽尤其β內啡肽(β-endorphin，β-EP)是GnRH的主要抑制因素之一。研究表明[30]，針刺和通過調整β-EP的水平來影響下丘腦-垂體-卵巢軸，對PCOS患者起到治療作用。

3.2 增加胰島素的敏感性 Stener-Victorin E等[31]對雙氫睪酮誘導的PCOS模型大鼠進行同水平低頻電針(Electro-acupuncture，EA)和運動干預，把PCOS大鼠分為PCOS組、PCOS EA組和PCOS運動組，PCOS EA大鼠組給予2Hz的EA刺激，3次/周，連續4～5周，PCOS運動組大鼠可以自由運動4～5周。結果發現EA和運動都可提高大鼠的胰島素敏感性。機理是EA可通過調控脂肪組織中和胰島素抵抗有關基因(瘦素與解偶聯蛋白2)的表達，從而改善胰島素敏感性。Johansson Julia等[32]對雙氫睪酮誘導的PCOS大鼠進行低頻率電針刺激腹部和下周肌肉，5次/周，治療4～5周，結果發現，低頻率電針刺激可調節基因表達(降低比目魚肌中的Tbc1d1，增加腸系膜脂肪組織中的Nr4a3)和蛋白表達(增加pas160/AS160，NR4A3和降低GLUT4)，也可增加比目魚肌中GLUT4的表達，并能增加全身的胰島素敏感性。賴毛華等[33]對丙酸睪丸酮注射合并高脂飼料喂養誘導的PCOS大鼠進行腹針治療，發現針刺可提高胰島素敏感性。

3.3 降低雄激素 Sun Jie等[34]將30只雌性來曲唑誘導的42日齡Sprague-Dawley(SD)大鼠隨機分為3組(對照組，PCOS，PCOS EA)，每組10只。PCOS組和PCOS電針組按照1 mg/kg的來曲唑溶液進行灌胃，1次/d，連續21 d。開始的第9周，PCOS電針組給予低頻率電針刺激，連續14 d。結果發現，電針可增加卵巢顆粒細胞層P450arom表達，抑制/減弱卵泡膜細胞層P450c17a表達，從而抑制卵巢內雄激素合成，并促使雄激素向雌激素轉化，改善PCOS卵巢局部內分泌環境紊亂，并能降低血清雄激素。張維怡等[35]發現針刺能顯著降低PCOS大鼠卵巢轉化生長因子β1及其mRNA的表達，抑制卵巢轉化因子β1對卵巢和激素合成的作用，使卵泡膜細胞合成雄激素趨于正常化，糾正高雄激素血癥。研究表明PCOS患者具有交感神經興奮增強的特點，而交感神經活動增強可能和高雄激素血癥有關[36]，故降低交感神經活性，可降低雄激素水平。神經生長因子(Nerve Growth Factor，NGF)是交感神經系統中的神經營養因子，它能加強交感神經系統的活性。Stener-Victorin E等采用電針治療PCOS大鼠，發現電針能降低卵巢局部的NGF的濃度，從而降低交感神經系統的活性[37]。7年后，Stener-Victorin E等[38]發表文章，其認為針刺能降低卵巢的交感神經活性和減少雄激素的釋放。Y.Feng等[39]對5α-雙氫睪酮誘導的大鼠，進行手針和電針刺激，電針可降低循環血中的睪酮濃度，并能調節下丘腦中阿片受體μ和κ的表達。

3.4 提高子宮內膜容受性 張維怡等[40]將24日PCOS大鼠分為模型組(不做任何處理)和針刺組(關元、中極、三陰交、子宮穴)，連續治療5 d，結果發現，針刺組大鼠子宮內膜平均厚度顯著增加，說明針刺可提高子宮內膜容受性，有利于胚泡著床。其他研究也證實了這一點[41]。

4針刺治療PCOS的臨床研究

4.1 針刺治療 賴毛華等[42]選擇120例脾腎陽虛的PCOS患者，隨機分為2組，觀察組給予腹針治療(中脘、下脘、氣海、關元、天樞、水道)，對照組給予二甲雙胍治療，各60例，均治療4個月。結果發現腹針觀察組在降低體質量指數(Body Mass Index，BMI)和腰臀比方面由于對照組；和治療前比較，腹針觀察組患者治療后的血清睪酮、黃體生成素、LH/FSH、空腹胰島素、2 h胰島素、2 h血糖都明顯改善。賴毛華等[43]的另一項研究選取了86例肥胖型PCOS患者，隨機分為2組，西藥組(二甲雙胍)和腹針組(中脘、下脘、氣海等)，各43例，治療6個月。結果發現，治療后2組BMI、腰臀比(Waist-to-Hip circumference Ratio，WHR)、F-G評分、LH、LH/FSH、游離睪酮(Testosterone，T)均下降，卵巢體積變小，空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、胰島素抵抗指數、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇均下降，高密度脂蛋白膽固醇上升，月經情況好轉(P<0.05)；治療后腹針組BMI、WHR、T的下降幅度比西藥組明顯，月經恢復情況好于西藥組(P<0.05)。

4.2 電針治療 Stener-Victorin E等[44]納入了24例有排卵障礙的的PCOS患者，給予電針治療，結果發現38%的患者取得了不錯的效果，治療效果不錯的PCOS患者中，其BMI、WHR、血清雄激素、血清基礎胰島素明顯降低。Jedel E等[45]納入84例有高雄激素血癥和排卵障礙的PCOS患者，進行了隨機對照試驗，把受試者分為電針組和運動組，進行了16周的干預，結果，電針組的患者血清雄激素下降25%，雄甾酮葡糖苷酸下降30%，痤瘡評分下降32%，雌酮、硫酸鈉雌酮、E2、T、游離T、二氫睪酮、雄烯二酮等均下降，月經情況也有改善。隨訪16周，發現針刺有持續治療效果。王青等[46]用低頻電子治療PCOS患者，發現其能改善患者的月經頻次和內分泌。金春蘭等[47]的研究結果表明，電針可調整PCOS患者血清性激素水平(T、FSH、LH)及LH/FSH比值、調節體脂代謝。

4.3 針刺結合藥物治療 張紅梅[48]將60例PCOS患者隨機分為觀察組(針刺聯合達-35和二甲雙胍)和對照組(達英-35聯合二甲雙胍)，各30例。結果發現：觀察組治療后月經明顯改善、血清激素水平(LH、FSH、LH/FSH、T)明顯下降，效果優于對照組。王崇洋[49]將80例BMI<30的PCOS患者隨機分為對照組(克羅米芬)和觀察組(針刺和克羅米芬)，每組40例。結果發現：觀察組患者的成熟卵泡數量、排卵率、妊娠率均明顯高于對照組患者(P<0.05)；觀察組患者治療后的睪酮、黃體生成素、雌二醇以及卵泡刺激素水平改善情況均優于對照組患者(P<0.05)。桑海莉[50]采用針刺聯合中藥治療PCOS患者，也發現針刺可改善患者的排卵和妊娠情況。Yu Liqing等[51]的研究發現，對于PCOS肥胖的患者，在改善其胰島素敏感性，降低其體重指數、腰臀比、空腹胰島素方面，針刺結合中藥的治療效果優于單純的針刺治療。文獻報道[52-54]對PCOS患者IVF-ET中進行電針加上藥物治療，發現電針可調節患者的內分泌和卵巢局部緩解，提高卵子質量和臨床妊娠率。陳秀華等[55]研究發現腹針結合中藥治療PCOS患者，在降低空腹胰島素水平方面，效果優于單純的中藥或西藥(克羅米芬)。研究表明[56]針刺還可改善PCOS的焦慮狀態。

4.4 針刺結合其他(電針或手針) 段芳燕等[57]把60例PCOS患者分為觀察組(針刺和雷火灸)和對照組(針刺)，各30例。針刺選取的穴位：陰陵泉、腎俞、豐隆、三陰交、氣海、太溪、子宮、太沖、關元。結果發現：針刺結合雷火灸在恢復排卵、改善月經等方面效果由于單純的針刺。吳家滿等[58]采用調任通督針刺法(2組穴位，1組為中脘、關元、氣海、中極；2組命門、百會、大椎)配合穴位埋線(取穴：帶脈、子宮、三陰交、足三里)治療PCOS患者，對照組用克羅米芬，治療3個月，發現調任通督針刺法配合穴位埋線能提高PCOS不孕患者的排卵率和受孕率，降低血清FSH、LH、LH/FSH、T水平，效果明顯優于克羅米芬。梁榮偉等[59]觀察穴位針刺及封閉聯合輔助生殖技術對60例PCOS不孕患者卵泡成熟度的影響，觀察組在促性腺激素促排卵過程中采用穴位針刺(婦科穴、靈骨穴、三陰交、血海穴)及封閉(于肌注HCG促排卵當日取HCG 500 IU用2 mL生理鹽水封閉以上穴位)至促性腺激素結束；對照組單純促性腺激素治療。發現觀察組卵子回收率79.07%，卵子成熟率43.53%，效果優于對照組。劉新雄等[60]的研究結果證實了穴位針刺和封閉能提高PCOS不孕患者的排卵率。白松林等[61]采用針刺聯合藥物加運動治療瘦體型PCOS，發現在改善其胰島素抵抗、降低T、促進排卵、增加妊娠率等方面，有不錯的效果。研究表明[62-63]電針配合耳穴貼壓可降低PCOS患者降低血清FSH與LH的表達、降低血清雄激素水平、減弱胰島素抵抗程度。

5結語

目前研究提示，針刺治療PCOS的作用機制，應該是多層次、多方位的，但其研究目前尚處于初期探索階段，期待更多深入的高質量研究。針刺在提高PCOS患者的有效率、排卵率，降低LH/FSH、T、BMI等方面具有一定的療效，具有良好治療前景，但尚需更多高質量的RCT，提供更多的臨床依據。

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(2016-07-05收稿 責任編輯：洪志強)

ProgressionofStudyonAcupunctureinPolycysticOvarySyndrome

Li Ruili1, Fu Jinying2, Yu Shengnan2, Deng Yingying3, Xia Qing3

(1HenanUniversityofChineseMedicine,Zhengzhou450008,China； 2ZhengzhouHospitaloftraditionalChineseMedicine,Zhengzhou410100,China; 3HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

By taking acupuncture and polycystic ovary syndrome as the key words to search in CNKI and PubMed database, the animal experiments and clinical research about polycystic ovary syndrome treated with acupuncture are found. Animal experiment results show that acupuncture can regulate the hypothalamic pituitary ovarian axis, increase insulin sensitivity, decrease the serum androgen level and improve the endometrial receptivity for polycystic ovary syndrome. Clinical studies have found that polycystic ovary syndrome can be treated with simple acupuncture, electro acupuncture, acupuncture and medicine, and literature has proved that acupuncture has good effect on polycystic ovary syndrome.

Acupuncture; Polycystic ovary syndrome; Mechanism; Clinical research

R271.9

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.065

國家重大科技專項——中醫公益性行業專項(201107005)；黑龍江中醫藥大學研究生創新科研項目(2015004)

李瑞麗(1985.05—)，女，博士，講師，研究方向：中醫藥治療多囊卵巢綜合征，E-mail:reap12@126.com

傅金英(1968.09—)，女，博士，教授，婦產科主任，研究方向：中醫藥治療更年期綜合征，E-mail：fujinying2003@163.com