新疆地區高血壓早期腎損傷脾腎陽虛型的機制

安樂君 葛 麗 李晶潔 楊 娜 白永江 甘慶雷 馬建軍 林 雪

(新疆醫科大學附屬中醫醫院(新疆維吾爾自治區中醫藥研究院)高血壓科，烏魯木齊，830000)

思路與方法

新疆地區高血壓早期腎損傷脾腎陽虛型的機制

安樂君 葛 麗 李晶潔 楊 娜 白永江 甘慶雷 馬建軍 林 雪

(新疆醫科大學附屬中醫醫院(新疆維吾爾自治區中醫藥研究院)高血壓科，烏魯木齊，830000)

通過分析新疆特殊地域環境及飲食結構的致病特點，闡釋新疆地區原發性高血壓發展成為高血壓早期腎損傷的表現為脾腎陽虛，深入剖析高血壓早期腎損傷尿微量白蛋白做為早期腎損傷的敏感指標在中醫學中應屬的范疇及其發病機制。

高血壓;早期腎損傷；脾腎陽虛型；機制

原發性高血壓是一種患病率極高的心血管疾病，在臨床上較為常見，還會對腎、心、腦造成嚴重的損傷，而且損傷率極高。在社會不斷發展的過程中快節奏的生活和不良生活習慣對人們的影響，高血壓患者正在逐年增加，數量驚人[1]。近幾年因高血壓造成腎臟損害而進入慢性腎功能不全的患者呈逐年增多的趨勢。臨床研究表明，如果高血壓患者得不到有效的治療，引發腎臟硬化的概率高達42%，甚至導致腎功能衰竭危及患者生命。因此，進一步提高高血壓性腎病早期檢出率，早期治療，加強對高血壓早期腎損傷發病機制和診斷的研究、積極研究本病的中醫癥候特點，對預防和控制本病的發生與發展，推動人類生命健康和社會經濟的發展有著重要意義。

1現代醫學的研究現狀

高血壓不易被察覺，是一種慢性疾病，長期患高血壓的患者可能會引發全身小動脈硬化，高血壓小動脈硬化便會導致腎功能衰竭，高血壓患者中，最終發展為腎功能衰竭的患者有15%，小動脈硬化程度越深，腎功能越衰退，多年高血壓患者對腎的損傷很大。據1998年初的美國一項臨床調查，結果顯示，在近10年里，美國終末期腎病(ESRD)的發病率以每年9%的速度增長，其中因高血壓而引起的ESRD新患者占28%[2]。在我國，曾對一組患者隨訪調查了20年，通過眼底檢查眼底改變一級的高血壓患者，出現蛋白尿的有21%，出現腎功能下降的男性患者19%；三級高血壓患者，出現蛋白尿的75%，腎功能下降的男性患者27%，與美國的相關研究結果相似。中國高血壓患者最終發展成為終末期腎病的患者近年來快速增加，是導致終末期腎病的主要危險因素之一[3]。高血壓早期并發癥便是高血壓早期腎損傷，而原發性高血壓是引發上述疾病的根源，對人類健康產生嚴重威脅。由高血壓導致腎損傷以及終末期腎病的患者也在逐年增多。有部分高血壓患者在長期患病時并未發現腎損傷的證據。高血壓早期腎損傷需要及時診斷和治療，可以防治終末期腎病的發生，挽救原發性高血壓患者生命的同時，提高他們的生命質量，為此，對高血壓早期腎損傷的篩查也尤為重要，需要深入研究。

原發性高血壓早期腎損傷患病率較普遍，通過尿微量白蛋白檢查可以準確診斷高血壓早期腎損傷，因此早期高血壓患者做尿檢非常重要，不僅可以延緩高血壓患者靶器官損傷、預防腎功能惡化，還可以預防不良預后[4]。尿微量白蛋白在血清中所占比例較高，在尿中檢測到的量極小屬正常。腎小球毛細血管基底膜起到過濾作用。白蛋白正常情況下無法通過腎小球基底膜。如果疾病對腎小球基底膜的通透性有所影響，那么對白蛋白量也會有所影響[5]。

近年來研究表明[6]，長期的高血壓狀態會對腎小球的完整性造成損傷，會影響腎臟血流的自身調節功能，腎小球因此處于高灌注狀態降低濾過膜電荷，尿檢中微量白蛋白水平增加。所以，腎小球濾過膜電荷選擇屏障是否受損可通過尿微量白蛋白檢查來判斷[7]。

2原發性高血壓早期腎損傷的中醫理論病機

原發性高血壓變的病機在近代醫學中認為主要是由于機體先天性、飲食不規律、情志失調等原因造成，使得機體臟腑陰陽失衡、氣血運行失常引起的，而此類病發病原因有虛實2個方面，實際是以責之血癖、痰阻、濕滯;虛則為脾、肝、腎虧虛，功能失調，發病過程中多虛實相見，互相兼雜，針對病機不同的醫家對病理的側重點不同，導致對虛實內容闡述的不同[8]。

3中醫學的研究現狀

《黃帝內經》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”肝腎聯系，精血同源[9]。高血壓的發病，雖與肝腎息息相關，但終不出臟腑失調。肝為風木之臟，關于肝臟的特性，葉桂有論：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下之令以平之，中宮敦阜之士氣以培之。則剛勁之質得柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有？”說明腎水、心血、肺金、脾土等臟腑對肝臟陰陽相對平衡有重要影響。因此臟腑失調可以通過高血壓早期腎損傷準確的判斷[10]。

針對“氣本一元”的說法，先天之氣和后天攝取的自然界的清氣與水谷精氣共同組成了人體之氣，并通過肺、脾胃和腎等臟腑的生理活動最終生成[11]。所謂“先天真一之氣，自下而上，與后天胃氣相接而出，而為人身之至寶?！痹獨庠从谀I，是構成人體和維持人體生命活動的原始物質，助力于人體的生長和發育，溫煦和激發臟腑、經絡等組織器官的生理功能，為人體生命活動提供了原始動力。但元氣之盛衰，先天稟賦并非唯一決定因素，脾胃運化水谷精氣的功能也至關重要[12]。宗氣是由水谷精微和自然界的清氣所生成的，在宗氣的形成過程中肺和脾胃發揮了重要的作用，因此宗氣的盛衰取決于肺的呼吸功能和脾胃之運化功能是否正常?！白跉庹撸瑒託庖?。凡呼吸、言語、聲音，以及肢體運動，筋力強弱者，宗氣之功用也?！比梭w之氣的固攝作用是氣對血、津液、精液等液態物質的穩固、統攝，以不妄失[13]。

生命維持的根本在于腎的精氣，先天之精和后天之精共同組成了人的生命。先天之精對于人體而言是一種原始物質，為維持生命的基礎，后天之精，也可稱為五臟六腑之精，由水谷精微而來，通過脾胃化生之后灌注于五臟六腑。先天條件和后天之精的吸收對腎精的盛衰有重要影響。腎臟對精氣是循環作用，在貯藏的同時也在不斷的供給，周而復始，生生不息[14]?！澳I者，主受五臟六腑之精而藏之，故臟盛乃能瀉，是精藏于腎而又非生于腎也。五臟六腑之精，腎藏而司其輸泄，輸泄以時，則五臟六腑之精相續不絕?！蹦I所藏的天之精氣充盛，為全身之氣的生成提供了物質基礎，也可作用于后天的生成，五臟六腑因此可以稟受而氣不絕[15]。

五臟六腑的功能綜合之后方可生成人體之氣，其中腎、脾、肺作用最為相關。人體靠腎中精氣、水谷精氣和自然界清氣提供養分；同時依賴于肺、脾、腎三臟功能的正常。通過協調的升降關系，沿經絡循行，使氣能循環無端地有序運行，進而發揮人體之氣的固攝作用。為此，臨床中常表現出一系列精微物質漏出的疾病包括高血壓早期腎損傷的患者，均是以固攝人體之氣的不足，肺、脾、腎三臟升降失宜，無法協調有序，進而影響升清降濁，從而無法起到正常的收斂和固攝作用[16]。

4原發性高血壓早期損傷的病因

目前，產生高血壓早期腎損傷的病因尚不確定，這是由于機體內多方面的因素造成的[17]。結合現代醫學的研究成果說明，高血壓腎損傷的病因有以下情況：首先，腎組織產生的缺血性病變主要是由于高血壓在促進動脈粥硬化引起的；其次，腎小球前血管結構和功能的異常由于高血壓造成的，病似的動脈高壓對腎小球毛細血管產生作用引起腎小球內高壓力，與此同時，高血壓處以上情況還會出現腎小球濾出球小動脈阻力的增加，此外間接的造成腎小球內濾過壓的增加；最后，腎動脈和腎小球、小管中間質的病變情況也是高血壓導致的，此外腎組織中細胞外基質的聚集和細胞因子都是導致以上情況發生的主要因素[18]。

4.1 原發性高血壓早期腎損傷的防治 在臨床醫學中針對高血壓早期腎損傷的主要治療重點在于血壓和腎小球內高壓的有效控制。從西醫角度出發，治療原發性高血壓早期腎損傷一般采取血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或鈣離子拮抗劑等藥劑，是目前臨床中針對該疾病最有效的治療方式[19]。為有效降低尿蛋白和延緩腎小球硬化，需要采用二氫毗陡類鈣藥劑進行治療，主要是通過擴張外周動脈血管進行降壓，這樣才能有效的環節腎球小動脈的收縮，也不會對出球小動脈的緊張性產生影響，可增加高血壓患和正常血壓群體腎灌注率和腎小球透過率[20]。

4.2 原發性高血壓早期腎損傷的危害 高血壓早期腎損傷的產生不僅對病患的生命質量和身心健康造成一定的影響，還會影響大全身其他重要器官和系統。臨床醫學研究表明，高血壓腎損傷和心腦血管系統損傷的發病原因是大徑相同，其主要是表現在出現腎損傷是也會引發心腦血管的疾病，如腦血栓、冠心病等；而在此過程中免疫系統也會遭受到損傷，它是間接成為腎損傷發病的原因，而這也直接影響了患者的免疫系統，造成免疫力低下等情況；在腎損傷的同時也會加快腎動脈硬化的速度，醫學實驗證明，在腎損傷形成的過程中糖尿病和高血壓在對靶器官造成損傷的同時導致內皮功能障礙，內皮功能障礙也會反作用于糖尿病和高血壓，因此高血壓腎損傷患者中，糖尿病的發病率極高，同時，腎損傷還會導致血脂代謝紊亂，升高血清三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇和脂蛋白的水平，從而引發高脂血癥[21]。除此之外，對于早期腎損傷患者而言，醫療費用也是一個龐大的數目，對患者心理和生活都會造成較大的影響，尤其是在終末期腎病期間，透析和腎移植給患者身體帶來的巨大痛苦，增加患者心理負擔，同時也增加社會經濟負擔。所以有效的高血壓腎損傷診斷可以及早發現病情并及時治療[22]。

中醫學中認為尿中微量蛋白屬于人體精微物質，構成人體的基本物質是氣、血、精、津液，同時它們也正在維持著人體的生命，精為精微物質，由人體之氣化生而成。生命物質皆本源于氣，并劃分為精、氣、血、津液。

5新疆高血壓早期腎損傷呈現出脾腎陽虛的證型特點

近些年的醫學研究主要偏重于健康與區域性生態環境之間的關系，區域性疾病越來越普遍。人的體質是由先天遺傳和后天環境獲得?！夺t原·百病提綱論》曰：“六氣傷人，因人而異，陰虛體質，最易化燥……陽虛體質，最易化濕[23]?！笨梢姯h境對體質的形成與發展起重要的作用。新疆地處祖國西北，具有與東南沿海濕潤多雨顯著差異的特殊自然環境，屬于典型的干旱少雨區，而寒冷亦為新疆氣候的另一個特征，寒冷與干燥相伴，是西北“寒”的特點。寒為陰邪，最傷陽氣。充足的陽氣可以制陰，但若陰寒偏盛，陽氣不僅不足以驅除陰寒之邪，反為陰寒所制，《素問》有日“陰盛則陽病”，削弱陽氣。陽氣受損，失其正常的衛外防御、溫煦氣化功能，多種寒癥因此出現。同時燥傷陰血，陰虛致極而成陽虛?？梢哉f寒冷而干燥成就了新疆地區患病易生陽虛病癥的特征[24]。

新疆冬日嚴寒至冷，夏月晝暑暮涼，年溫度及日溫差均很大，多風少雨，人們的生活環境，夏季外熱內燥，多食瓜果冷飲，易損傷脾胃而濕痰內生；冬季外寒內溫，多食肉食醇酒辛辣，助濕生痰火升；加之牧區菜譜單調，多進奶茶等高咸、高脂食物。濕為陰邪，易傷陽氣。元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，則元氣之充足，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病與之所由生也。(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)東垣創“脾胃學說”，主張升陽益氣，升陽足以御外，益氣足以強中[25]。

通過對大部分的流行病學研究調查發現，高血壓因受人種、民族、地區、生活方式和社會經濟狀況的影響而有地域化差異。相關學者曾對此在新疆不同地區進行陰陽虛證的流行病學調查，發現新疆陰陽虛證包括陰陽兩虛證型的構成比比上海、四川等地高，且差異有統計學意義。新疆是一個多民族聚集地區，由于地域偏遠，經濟較落后，文化程度較低，受膳食結構(高鹽、低鉀、高脂)等諸多因素的影響，新疆地區是高血壓患病人群最集中的地區，高血壓成為新疆地區發病率極高的疾病之一[26]。不同民族膳食結構不同，新疆吐魯番、哈密、阿勒泰地區不同民族高血壓流行病學因素的調查研究顯示，哈薩克族每日鹽的平均攝入量為19 g，維吾爾族15.5 g，漢族9 g，脂肪攝入量及脂肪在總熱量中所占百分比分別為，維吾爾族11.1%(29.2 g)，漢族17.1%(56.1 g)，哈薩克族22.5%(66.48 g)，且與高血壓患病率呈正相關[26]。何秉賢等[27]對新疆阜康地區哈、漢兩族750名男女血脂水平進行分析，發現哈薩克族TG,HDL-C，LDL-C均顯著高于漢族。研究表明新疆不同民族高血壓的患病率呈現明顯的民族差異，1991年全國高血壓普查的資料顯示，在少數名族高血壓患病率調查中，新疆哈薩克族為18.97%，是我國高血壓患病率最高的5個少數民族之一，而維吾爾族僅10.33%，比全國各民族高血壓患病率的平均水平低，為發病率較低的民族之一[9]。趙光勝等[28]調查了新疆哈薩克、漢及維吾爾族高血壓患病率與營養、代謝的關系發現，高血壓患病率水平哈薩克族最高(分別為15.32%、4.27%，11%)。1999年報道了新疆南部和田地區和北部巴里坤地區老年人(65～70歲)高血壓流行病情況，結果顯示巴里坤哈薩克族高血壓患病率為50%。而200年的相關研究人員報道，新疆塔城地區和豐縣牧區，哈薩克族高血壓的檢出率更是高達55.09%。以上研究表明，新疆不同民族高血壓患病率、膳食結構及危險因素均有一定的差異[29]。

新疆地處西北，民族聚居，民族資源豐富，具有特殊的地質和人文環境，易造成高血壓早期腎損傷脾腎陽虛的疾病類型。我們在高血壓的防治方面有數十年的臨床經驗，腎陽虛衰證、脾腎陽虛證、腎陰虧虛證、脾虛氣陷證是原發性高血壓早期腎損傷中較多的醫辨證分型，而脾腎陽虛證又是其中最為常見的，通過長期的臨床積累發現，是由新疆多民族聚居，地緣因素較為特殊且人們生活習慣不同導致的，因此進行此項研究對于防治新疆地區不同民族原發性高血壓腎損傷具有深遠的意義，為今后進一步的臨床及基礎研究奠定基礎。

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(2017-04-27收稿 責任編輯：楊覺雄)

CorrelationsofKidneyYangDeficiencyandEarlyRenalDamageofHypertensionPatients

An Lejun,Ge Li,Li Jinjie,Yang Na,Bai Yongjiang,Gan Qinglei,Ma Jianjun,Lin Xue

(DepartmentofHypertension,TCMHospitalaffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China)

By analyzing the weather and dietary structure characteristics of Xinjiang province,to explain why early renal damage of hypertension manifested as yang deficiency of spleen and kidney.Furthermore,elucidate the indication of urinary albumin,as a sensitive marker in early renal damage in TCM as well as its pathogenesis.

Early renal injury in hypertension patients; Yang deficiency of spleen and kidney; Mechanism

R228；R544

：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.052

新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目(2015211C142)

安樂君(1968.01—)，女,本科，主任醫師，講師，研究方向,中西醫結合治療高血壓，E-mail：zhzhhxjgf@sina.com

林雪(1964.11—)，女,博士，碩士研究生導師，主任醫師，研究方向，中西醫結合防治心血管疾病，E-mail：linxueys@163.com