宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連的治療進展

席琳琳，黃風(fēng)雷

（1.聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院婦科病房，山東 聊城 252000；2.聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院生殖健康科，山東 聊城 252000）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱Asherman綜合征。是因流產(chǎn)、異常子宮出血行刮宮術(shù)等多種原因引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷，導(dǎo)致宮腔、宮頸管粘連，臨床表現(xiàn)多為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)異常、不孕癥及妊娠后胎兒生長受限等。1950年，Asherman對宮腔粘連做了系統(tǒng)描述[1]。1978年，March等[2]提出了IUA的分類標(biāo)準(zhǔn)： 輕度：粘連菲薄或纖細，累計宮腔＜1/4，輸卵管開口和宮底病變很輕或清晰可見；中度：僅有粘連，但無宮壁粘連，累及1/4-3/4的宮腔，輸卵管開口和宮底部分閉鎖；f重度：宮壁粘連或粘連帶肥厚，累及宮腔＞3/4，輸卵管開口及宮底閉鎖。中醫(yī)古籍中并無宮腔粘連的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及相關(guān)體征可納入“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“無子”、“斷緒”、“滑胎”等疾病范疇。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）已成為IUA的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[3]。但手術(shù)治療并非徹底治療，雖粘連消除，但子宮內(nèi)膜受損，形成瘢痕，易引起二次宮腔粘連。YU[4]等研究發(fā)現(xiàn)，TCRA術(shù)后IUA的復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，而重度IUA患者TCRA術(shù)后的復(fù)發(fā)率更高達62.5%。因此，預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連，改善月經(jīng)量、修復(fù)受損子宮內(nèi)膜成為治療關(guān)鍵，現(xiàn)就近年來對TCRA術(shù)后預(yù)防再粘連的治療做一綜述。

1 中醫(yī)治療

《素問·上古天真論》曰：二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子··，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。因此，女性的生殖功能與腎-天癸-沖任-胞宮軸息息相關(guān)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，宮腔操作時金刃損及胞宮、胞脈，傷其腎精、腎氣，沖任虧虛，氣不化精，血化生無源、運行不暢，阻滯胞宮。故諸醫(yī)家多從腎、瘀入手治療本病。

1.1 口服

許越[5]等把80例TCRA術(shù)后患者分為中藥組和西藥組，比較月經(jīng)量及子宮內(nèi)膜厚度的改善情況。西藥組術(shù)后第2天口服戊酸雌二醇2mg，每天2次，用藥第11天加用達芙通每天10mg；中藥組采用補腎化瘀法治療（方藥：川牛膝10g，紫丹參10g，炙鱉甲12g，紫河車10g，菟絲子10g，山藥10g，赤芍10g，三棱8g，莪術(shù)8g，蒲公英10g，生薏苡仁15g，制香附10g，柴胡6g，每天1劑，分早晚服用），且經(jīng)期不停藥。兩組均治療3個周期。結(jié)果顯示中藥組總有效率達95%，明顯高于西藥組。潘立貞[6]等認為此病當(dāng)通補并施，先補腎養(yǎng)血，而后化瘀調(diào)膜以通之，以熟地黃、肉蓯蓉等藥物為君藥，自擬益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯。結(jié)果顯示：對于宮腔粘連分離術(shù)后患者，該方可修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜，改善月經(jīng)量，對宮腔再次粘連的預(yù)防起到重要作用。

1.2 外用

中藥外治預(yù)防宮腔再粘連的報道較少。湯傳梅[7]對TCRA術(shù)后患者應(yīng)用中藥外敷加中藥直腸滴入治療，中藥外敷藥包（木香10g，三棱12g，莪術(shù)12個，枳殼15g，川楝子12g，青皮9g，桂枝9g，牡丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g，茯苓20g，土鱉蟲12g），用黃酒浸泡后加熱外敷于恥骨聯(lián)合上，3次/d，配合灌腸液，二者交替使用，共用3個月。通過術(shù)后觀察子宮內(nèi)膜及宮腔鏡復(fù)查宮腔粘連情況，表明中藥能夠明顯促進TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜增生及修復(fù)。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

張曉紅[8]等認為宮腔粘連的主要病因在于腎虛血瘀，病位在胞宮沖任，與腎相關(guān)，血瘀是其主要病機，其對104例中-重度宮腔粘連術(shù)后的患者分為兩組，對照組術(shù)后上環(huán)并口服戊酸雌二醇及孕酮周期治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上口服自擬補腎活血湯補腎化瘀，解毒通絡(luò)，方中補腎藥物具有增加子宮內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜血流等作用。研究結(jié)果顯示自擬補腎活血湯聯(lián)合西藥治療可有效改善宮腔粘連術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜厚度、預(yù)防宮腔再次粘連。陳建鳳[9]把80例TCRA術(shù)后患者分為兩組，對照組雌孕激素治療，治療組在前基礎(chǔ)上加用補腎祛瘀中藥（主方：熟地黃、菟絲子各20g，當(dāng)歸、丹參、雞血藤、制香附、莪術(shù)、川牛膝、茯苓、桂枝、延胡索、五靈脂、赤芍各15g，甘草10g），結(jié)果：治療組不但增加子宮內(nèi)膜厚度，在血流參數(shù)及內(nèi)膜穿支血流方面也有明顯改善。林樹瑩[10]等選擇42例TCRA術(shù)后患者，兩組均上節(jié)育環(huán)，并口服補佳樂（2mg bid 21天）及達芙通（ 10mg qd 后10天），但治療組在前基礎(chǔ)上加用補腎化瘀方(菟絲子、熟地、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、黃芪、黨參等)，結(jié)果：治療組中醫(yī)癥候改善優(yōu)于對照組，且預(yù)防宮腔粘連療效更顯著。

3 西醫(yī)治療

3.1 激素療法

雌激素對于TCRA術(shù)后預(yù)防再次粘連的治療目前被廣泛應(yīng)用且療效確切[11-12]，而戊酸雌二醇為防止宮腔粘連復(fù)發(fā)的有效藥物。但是對雌激素的劑量學(xué)者意見不一。徐勝男等治療因重度宮腔粘連行TCRA術(shù)后110例患者，應(yīng)用不同劑量雌激素，分為A組（小劑量組：補佳樂2mg/d）、B組（大劑量組：補佳樂6mg/d）、C組（逐漸減量組：4mg/d、3mg/d、2mg/d各服藥7天），A、B組均連服21天，三組最后5天均口服黃體酮，100mg，bid。研究表明，術(shù)后服用雌激素雖對子宮內(nèi)膜有所改善，但三組在宮腔形態(tài)方面療效無明顯差異。夏恩蘭等認為中重度宮腔粘連患者術(shù)后應(yīng)用大劑量雌激素（10mg/d，連用3個月）優(yōu)于人工周期，術(shù)后3個月，觀察宮腔形態(tài)，總有效率達90%。但也有學(xué)者研究認為，高雌激素宮腔環(huán)境能升高血清TGF-β，bFGF水平，促進子宮內(nèi)膜纖維化的形成，加劇宮腔粘連的形成。

3.2 物理屏障

最常用的為宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、Foley球囊、子宮球囊支架、羊膜等。

3.2.1 IUD：臨床應(yīng)用近50年歷史，但其形狀不一，對子宮側(cè)壁有效，易致前后壁的復(fù)粘連，且延長了患者術(shù)后受孕時間。朱一萍等對63例TCRA術(shù)后使用元宮環(huán)及人工周期患者進行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器結(jié)合人工周期可有效防粘連，并修復(fù)子宮內(nèi)膜。

3.2.2 Foley球囊：球囊可均勻撐開子宮側(cè)壁，縮短術(shù)后受孕時間，但也增加了子宮內(nèi)膜缺血性損傷及上行感染等風(fēng)險，且術(shù)后需應(yīng)用抗生素1-2周。梁芙蓉認為，對于中重度TCRA患者，球囊聯(lián)合人工周期可有效預(yù)防宮腔再次粘連。國外學(xué)者研究證實，TCRA術(shù)后使用球囊可降低宮腔粘連復(fù)查的機率。夏恩蘭等研究表明，II度宮腔粘連術(shù)后患者，與芬嗎通相比，應(yīng)用球囊并無優(yōu)勢。

3.2.3 球囊支架：管媚媚等把173例患者分為宮內(nèi)節(jié)育器組、球囊支架組、防粘連膜組，研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月復(fù)查宮腔形態(tài)，球囊支架組優(yōu)于防粘連膜組，但取出的球囊支架細菌培養(yǎng)陽性率高。

3.2.4 羊膜：羊膜具有干細胞特性，能促使內(nèi)膜的增殖，改善宮腔環(huán)境。有研究表明，與Foley球囊組比較，TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)放置羊膜球囊，宮腔的再粘連率明顯降低。但其仍有感染、子宮穿孔等風(fēng)險，因此宮腔內(nèi)注液量及術(shù)后可疑感染之癥狀需密切關(guān)注，另外，因羊膜的質(zhì)量及獲取的途徑具有不確定性，也限制了其在臨床上的全面應(yīng)用。

3.3 構(gòu)建支持屏障

3.3.1 透明質(zhì)酸鈉凝膠：透明質(zhì)酸鈉可促進組織再生，防止宮腔再粘連，而凝膠較黏稠，可更好的附著在宮腔創(chuàng)面，且停留時間較長。蘇峻等把84例TCRA術(shù)后患者分為兩組，對照組采用Foley球囊導(dǎo)管，而研究組在此基礎(chǔ)上加用透明質(zhì)酸鈉凝膠，在治療前及治療后1，2，3個月均進行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)研究組在不同時間點粘連類型的評分和累計范圍評分均顯著降低。但仍存在子宮穿孔、宮腔感染等風(fēng)險。

3.3.2 醫(yī)用幾丁糖：具有良好的生物學(xué)屏障作用及生物相容性，能抑制瘢痕形成，抑菌，預(yù)防感染，且充分的作用于宮腔，達到預(yù)防再粘連的作用。王丹等對重度宮腔粘連術(shù)后的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)IUD+幾丁糖聯(lián)合應(yīng)用可有效預(yù)防宮腔再粘連。

3.4 其他方法

胡銀逢等對TCRA術(shù)后患者在放置IUD、氣囊導(dǎo)尿管并進行人工周期治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后5天連續(xù)皮下注射重組人生長激素（GH）4u，術(shù)后再粘連率明顯降低，子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，但對月經(jīng)量的改變不明顯。也有國外學(xué)者應(yīng)用阿司匹林、硝酸甘油等藥物，改善子宮內(nèi)膜血供，修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜，其作用與上述補腎活血類中藥類似。另外，聯(lián)合應(yīng)用也較廣泛。如IUD+防粘連膜組，幾丁糖+IUD，IUD+球囊，幾丁糖+氣囊導(dǎo)管+IUD等，常與人工周期聯(lián)用。

4 結(jié) 語

預(yù)防宮腔再粘連的治療方式很多，但目前臨床上多采用多種方式聯(lián)合應(yīng)用。深究宮腔粘連的起因，還應(yīng)從預(yù)防做起。如大力宣傳計劃生育及婦科基本知識，對于人工流產(chǎn)、診刮術(shù)及宮腔疾病，如子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、粘膜下子宮內(nèi)膜等手術(shù)操作，均應(yīng)輕柔操作，避免損傷子宮內(nèi)膜基底層。中醫(yī)治療多從益腎活血入手，整體調(diào)理，而西醫(yī)方面，雌孕激素周期療法應(yīng)用廣泛，聯(lián)合其他治法，來修復(fù)受損子宮內(nèi)膜，防止復(fù)粘連，但是不同程度的粘連對雌激素的劑量仍存在分歧。另外，羊膜移植、干細胞的移植可能在重度宮腔粘連的患者中扮演重要角色。

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