加速康復外科在經皮內鏡椎間盤切除術圍手術期的應用

顏文，寧寧*，張雪梅，陳佳麗，謝彩霞

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院老年醫學中心，四川 成都 610041；3.四川大學華西臨床醫學院，四川 成都 610041)

護理園地

加速康復外科在經皮內鏡椎間盤切除術圍手術期的應用

顏文1，寧寧1*，張雪梅2，陳佳麗1，謝彩霞3

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院老年醫學中心，四川 成都 610041；3.四川大學華西臨床醫學院，四川 成都 610041)

目的探討加速康復外科在經皮內鏡椎間盤切除術患者圍手術期中的應用效果。方法自2015年11月至2016年5月對197例經皮內鏡椎間盤切除術患者圍手術期的治療和護理嚴格按加速康復外科理念進行，對該組患者治療和護理效果進行回顧性分析。結果患者視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)由入院時的(4.47±2.32)分降低到術后的(0.90±1.33)分，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)；患者心情指數由入院時的(2.60±3.124)分降至出院時的(0.39±0.877)分，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)；10例患者術后伴有并發癥；平均住院時間為(4.86±1.23)d，平均住院滿意度得分為98.95分，平均住院費用為(23 999±1 710.91)元。結論加速康復外科在經皮內鏡椎間盤切除術圍手術期應用效果佳，值得推廣。

加速康復外科；經皮內鏡椎間盤切除術；圍手術期護理

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，是引起患者腰腿痛的常見原因之一[1]，有10%～20%的患者需接受手術治療[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在多學科合作下通過一系列優化的圍手術期處理措施，減少或減輕手術應激反應，達到患者快速康復和早期出院的目的[3-5]。在骨科領域應用加速康復外科報道較多的是人工關節置換術[6-8]，在椎間盤切除術圍手術期探討較少，某三甲醫院骨科脊柱組自2015年11月成立加速康復外科小組，通過文獻循證和小組討論的方式建立經皮內鏡椎間盤切除術圍手術期加速康復外科流程，并通過該流程治療和護理腰椎間盤突出癥患者，療效肯定，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年11月至2016年5月該組共收治腰椎間盤突出癥患者197例，其中男性115例，女性82例；年齡15～82歲，平均年齡47歲；L4～594例，L5S1103例；合并高血壓病患者33例。所行手術方式均為經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminal discectomy，PEID)，手術由同一副主任醫生完成。

1.2 加速康復外科措施實施方法

1.2.1 術前護理措施

1.2.1.1 超前鎮痛及睡眠管理 患者入院時護士采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者的疼痛情況，詢問患者夜間的睡眠情況。醫生會給每位患者開出鎮痛、鎮靜、營養神經三類藥物，具體藥物選擇及劑量根據患者的疼痛評分及睡眠情況而定。醫生開出醫囑后責任護士需做到：a)藥物按時發放；b)觀察患者服用藥物情況；c)觀察患者服藥后的不良影響；d)觀察患者服藥后疼痛及睡眠情況；e)對疼痛控制不佳或睡眠不佳的患者，及時向醫生反應。

1.2.1.2 心理評估 采用華西心情指數量表來評估患者心理狀況。該表由華西心理衛生中心開發，共9個項目，主要評估患者有無抑郁和或焦慮的不良情緒及相關心理健康問題，總分16分，分4個等級，其中0～8分為沒有或僅有很輕，9～12分為輕度，13～16分為中度，16分以上為重度。患者入院時評估得分8分及以下者，密切觀察心理動態；得分9分及以上者，上報給科室考取國家二級心理咨詢師資格的護士，由其為患者做專業的心理疏導，必要時請心理醫生會診。

1.2.1.3 腰圍佩戴指導 當醫生為患者選擇合適的腰圍后，護士需對患者佩戴腰圍進行指導，a)佩戴方法：平躺于床上，屈膝，抬臀后佩戴；側臥時上腿彎曲，下腿打直后佩戴；b)佩戴位置：腰圍佩戴后，患者兩側髂骨最高點在腰圍的下1/3～1/2處，松緊以能進2個手指為宜；c)佩戴時機：起床活動即佩戴，上床休息時取下。責任護士巡視病房時需觀察患者佩戴腰圍的正確性及其依從性。

1.2.1.4 活動方式及功能鍛煉指導 針對腰椎間盤突出癥疾病特點，結合康復理療師建議，對患者活動方式進行指導：床上翻身需軸線翻身；床上移動時屈膝抬臀后左右移動；起床方式為平躺-側臥-雙腿下床沿-一手手肘支撐另一手輔助-下床；坐位時膝關節不高于髖關節，不坐矮板凳，入廁使用坐便器解便，不久坐久站。功能鍛煉指導，a)下地走：指導患者每2 h至少佩戴腰圍下地活動1次，每次10 min，指導家屬陪同防跌倒。b)臥床時進行床上活動：第一種方法為膝關節屈曲，踝關節背伸(每次3秒，20次/h)；第二種方法為交叉單腿蹬自行車(健側5～6圈，換對側5～6圈，5組/h)。c)呼吸功能訓練：深呼吸、咳嗽、吹氣球(各20次/h)。護士通過播放視頻、人工示范、同伴教育的方式指導患者進行練習。

1.2.1.5 營養管理 美國麻醉醫師協會(American society of aneshesiologists，ASA)于1999年制定了術前禁飲禁食指導方案，建議成人術前禁食6 h，禁飲2 h[9]；2012年ERAS指南[10]建議結直腸擇期手術患者麻醉誘導前禁固體食物6 h、禁透明液體2 h，非糖尿病患者術前2 h可口服含碳水化合物的液體。根據以上文獻，通過與營養師協商，由營養師術前對每個患者進行訪視，根據患者的營養狀況及手術排程配備手術前后營養支持的營養套餐；與麻醉師協商，該術式采用全身麻醉方式，考慮手術時間為1.5～2.5 h，為保證患者術前休息，按手術排程，手術日第1～3臺患者術前晚進食進飲后則不再進食(此3臺手術患者術前無營養餐)，第4臺及以后臺次手術者于術日晨6點進食由營養科配置的營養餐以及自備的稀飯等食物，并告知患者預計手術開始時間，指導其術前6 h可進食非固體食物，術前2 h進飲透明液體。護士需關注患者所排的手術臺次，對患者做好飲食宣教，并落實營養套餐的發放及觀察患者的進食情況。

1.2.1.6 合并癥管理 患者入院時醫生詢問其病史，合并高血壓者予以降壓藥治療，合并糖尿病者予以胰島素治療，便秘者予以通便藥物治療等。

1.2.1.7 家庭教育 腰椎間盤突出癥患者術后復發率達15%～30%[11]，有研究顯示，術后的康復功能鍛煉可有效防止復發[12]。患者住院期間功能鍛煉有醫護人員監督指導，出院后的功能鍛煉需家屬監督，該類手術患者住院時間3～5 d，而在短時間內很難形成一個良好習慣，故在患者住院期間，需同時對患者及家屬進行健康教育，以加強患者術后功能鍛煉的依從性。

1.2.2 術中護理 術中需嚴密監測患者生命體征變化，尤其在全麻后需密切觀察血氧飽和度的變化，如有異常及時通知醫生及麻醉師；患者術中體位為俯臥位，雖手術時間不長，也應有效預防額頭、口腔插管處、肩部、肋部、髂嵴、膝、腳趾壓瘡，骨突處給予軟墊保護，保持輸液通暢。

1.2.3 術后護理

1.2.3.1 體位和飲食 患者麻醉清醒后返回病房，予臥枕，抬高床頭10°～20°。協助患者少量飲水，若飲水后未感惡心嘔吐，0.5 h后予飲食由營養科配置的“開胃湯”，1 h可進食。

1.2.3.2 心電監護、吸氧與靜脈輸液 患者術中無特殊，回病房后觀察2 h且心電監護示生命體征平穩，則2 h后取除心電監護和吸氧，同時待手術室帶回的液體輸入完畢后，停止輸液，取除留置針。

1.2.3.3 下床活動及床上功能鍛煉 患者回病房2 h后，若生命體征平穩，在醫務人員的陪同和指導下，正確佩戴腰圍，側身起床，下床活動；床上功能鍛煉同術前。

1.2.3.4 小便及大便管理 術后2 h內，指導患者床上解小便，或佩戴腰圍在床旁或衛生間解小便。2 h后佩戴腰圍至衛生間解小便。需保持大便通暢，以防患者便秘時用力排便致疾病復發，告知勿蹲位大便，以防大便后起身腰椎受力致疾病復發。

2 結 果

本組VAS評分由入院時的(4.47±2.32)分降低至出院時的(0.90±1.33)分，兩者比較，差異有統計學意義(P<0.05)；患者心情指數由入院時的(2.60±3.124)分降至出院時的(0.39±0.877)分，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。并發癥10例(5.07%)，其中9例患者術后小便不解安置了保留尿管，1例患者術后發生了負壓性肺水腫。術前住院時間2～7 d，平均(3.82±1.23)d，除1例術后發生負壓性肺水腫外，其余患者均于術后第1天出院。住院時間3～8d，平均(4.86±1.23)d；住院費用20 115～29 455元，平均(23 999±1 710.91)元；滿意度評分80～100分，平均98.95分。

3 討 論

3.1 ERAS在經皮內鏡椎間盤切除術圍手術期的應用效果

3.1.1 患者住院時間縮短 2009年《衛生部辦公廳關于印發骨科6個病種臨床路徑的通知》中，將腰椎間盤突出癥臨床路徑的標準住院天數規定為7～15 d。某三甲醫院骨科加速康復外科治療小組患者平均住院日為(4.86±1.23)d，遠高于衛生部的要求。

3.1.2 疼痛及心理不良情緒緩解明顯 腰椎間盤突出患者由于椎間盤變性、髓核突出、刺激或壓迫神經而多伴腰痛及下肢放射痛，術后可因局部炎癥反應強烈，而加重疼痛[13]，疼痛會影響患者活動、睡眠、心理以及進食等。此組患者出院時疼痛視覺模擬評分與入院時相比明顯下降，這與其住院期間使用超前鎮痛、功能鍛煉以及微創手術方式等加速康復外科理念密切相關。

3.1.3 住院滿意度高 出院時使用醫院統一的滿意度評分表對患者進行測評，平均滿意度得分高達98.95分，證明患者對此次住院滿意度高，分析原因與患者入院后，醫務人員按流程有條不紊地對其進行各項檢查、鎮痛鎮靜治療、功能鍛煉指導、營養支持、對疾病與手術相關知識通俗易懂地講解以及同伴教育，讓患者對疾病及術后康復有充分地認識和了解等密切相關。

3.2 ERAS在經皮內鏡椎間盤切除術圍手術期應用后醫務人員的收獲

3.2.1 患者住院時間可再縮短 加速康復外科治療組手術時間固定為每周一和周四，雖術后第1天無特殊即辦理出院，但患者入院時間不固定。若患者周二入院，周四手術，周五出院，在這種安排下患者的住院日為3 d；若周三入院，周一手術，則住院日為6 d；依此類推。因此，縮短患者術前住院日后，患者的住院日還可縮短。國內同行段婉茹等[14]報道其行PEID手術患者的住院日為2～4 d，可見縮短患者住院時間是可行的。

3.2.2 術后并發癥觀察 術后小便自解不暢的原因：a)術中所用麻醉劑藥效未退；b)患者術前有不全馬尾神經損傷，術后需要一定的時間恢復。段婉茹等[14-15]的研究均有患者術后出現患側小腿外側麻木感加重，為神經功能損害一過性加重，其具體原因尚不清楚，可能與患者所患疾病、術中器械刺激以及術后神經根水腫有關[16]。1例發生負壓性肺水腫的患者是1例33歲男性患者，術前無呼吸道疾病，術后回病房后2.5 h發生，考慮術后上呼吸道梗阻所致。此病國外報道發病率為0.05%～0.10%[17-18]，其發生是多種因素共同作用的結果，但最根本的病理、生理改變是胸膜腔內極度負壓，直接促使肺毛細血管內的液體向肺間質轉移，使肺間質液體增多[19]。該病例提示PEID術后對患者的觀察除了腰腿疼痛麻木程度、小便自解情況、下床活動情況外，還需關注全身麻醉相關并發癥。

收集的數據顯示某三甲醫院骨科采用加速康復外科模式治療了197例腰椎間盤突出癥患者，取得了一定的成效。但本研究數據期限較短，且僅關注了患者住院期間的相關數據，而未關注出院后的相關情況，希望在將來的研究中完善。

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1008-5572(2017)10-0956-03

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四川省科技計劃項目(2014SZ0197)；*本文通訊作者：寧寧

顏文，寧寧，張雪梅，等.加速康復外科在經皮內鏡椎間盤切除術圍手術期的應用[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：956-958.

2017-05-18

顏文(1986- )，女，主管護師，四川大學華西醫院骨科，610041。