護士工作站需關注醫囑助力醫囑系統的閉環管理

張悅翎，李惠芬

（蘇州科技城醫院，江蘇 蘇州 215153）

護士工作站需關注醫囑助力醫囑系統的閉環管理

張悅翎，李惠芬

（蘇州科技城醫院，江蘇 蘇州 215153）

目的在整個住院信息系統護士工作站中，護士通過每班對需關注醫囑的審核及處理，從而使醫囑過程形成一個閉環管理模式。方法通過信息技術對醫囑從開立、審核、一直到執行、執行結果在需關注醫囑中進行實時監控及反饋。結果通過住院護士工作站，將需關注醫囑作為整個住院醫囑系統的最后一道關卡，將醫囑過程形成一個閉環鏈路。結論通過需關注醫囑的實時反饋將整個醫療過程形成一個閉環管理模式，這種模式對患者的全生命過程實現可追溯管理，對護理質量的控制有著積極的意義，對醫院醫療質量、工作效率和管理效益等方面產生重大影響。

需關注醫囑；護士工作站；閉環管理

在患者住院過程中，醫囑處理流程是業務流程中的關鍵環節，現如今數字化醫院對醫囑的管理模式要求是閉環管理，在醫生下達醫囑到護士核對再到藥房擺藥，通過電子化管理，將醫囑形成一個閉環鏈路，成為數字化醫院建設普遍關注的問題。通過在需關注醫囑中可以查詢醫囑的審核、執行、擺藥、檢查等環節哪項出現漏缺，實現對醫囑環節實時監控和反饋，提高護理安全質量和工作效率。

1 需關注醫囑的整合及功能

1.1 需關注醫囑的整合方法

在患者住院期間對醫生開立的醫囑，在處理過程中，所出現的漏缺狀態給予提示，由護士去關注這些提示，進行下一步正確處理。目的是對醫囑全過程進行把控，更安全更準確地執行醫囑。醫護互動是信息系統的中心點，確保醫生和護士的操作可以同步和規范。

1.2 需關注醫囑的配置功能

1.2.1 必須要提醒的醫囑

我院HIS系統將醫囑的處理狀態，在需關注醫囑中分為以下七種情況進行配置提醒功能：

1.2.1.1 未執行。即醫生開立醫囑，護士沒有執行。

1.2.1.2 未領藥。即護士審核醫囑后，將藥品提交至藥房，藥師審核藥品醫囑后，未完成發藥流程。

1.2.1.3 藥房未退藥。即醫生停醫囑，有藥品需要退回藥房，并將藥品費用結清，該流程未完成。

1.2.1.4 停止后未處理。即停止的醫囑，有財務未做結算。

1.2.1.5 未停長囑。即住院患者在辦理出院結算之前，有長期醫囑未停止。

1.2.1.6 未做檢驗。即醫生開立檢驗醫囑，有未出的檢驗結果，以及有檢驗項目未記賬。

1.2.1.7 未做檢查。即醫生開立檢查醫囑，有未出的檢查報告，以及有檢查項目未記賬。

醫囑一旦開立，出現未完成，或有漏缺的過程，就會在需關注醫囑中提示并控制。責任護士每班對自己分管的患者，進行關注這些提示，然后及時處理掉這些需關注醫囑，做到日結日清。

1.2.2 不需要提醒的醫囑

不需要提示的醫囑項，即一些與治療無關，非本科室的醫囑，以及下醫囑就直接計費的醫囑項，可以在需關注醫囑中屏蔽不提示。

1.2.2.1 不提示的科室。即各病區由護士補錄的一些耗材收費，以及麻醉科、病理科，等科室補錄的費用，這些科室病區開出的耗材收費是不在需關注醫囑中出現提醒的。

1.2.2.2 不提示的醫囑子類。即床位費、診療費、普通耗材等子類醫囑，根據患者住院天數，每天固定要收費的子類醫囑。

1.2.2.3 不提示的醫囑項。靜脈采血、防褥瘡墊加收、各種級別護理等，即下醫囑就直接收費的醫囑項。

1.2.2.4 不提示的醫囑大類。即可以根據需求對大類醫囑中的具體項目進行設置，在需關注醫囑中屏蔽不提示。

對不需要提示的醫囑進行梳理和配置，這樣既可以避免增加護士工作量，又能減少護士審核醫囑的人力物力，把節省的時間還給患者。

1.2.3 一些特殊提醒的醫囑項

1.2.3.1 有提示不能出院。即在需關注醫囑出現的提示，未做處理，患者不能辦理出院結算，必須完成提示的醫囑項目，才能出院。

1.2.3.2 出院帶藥需要在最終結算前取藥。即醫生開立的出院帶藥醫囑，必須完成領藥流程，患者才能辦理出院結算。

1.2.3.3 出院前必須開的診斷類型。即醫生未開“出院診斷”，護士站做最終結算會在需關注醫囑中有提示，由護士去提醒醫生補開“出院診斷”。

2 需關注醫囑關于處理藥品醫囑流程的提示

患者辦理入院后，在護士工作站安排患者入科，分配床位的操作。醫生開立新醫囑，護士站床位圖界面彈出“新醫囑提醒”對話框，選中某一個當前在院患者，然后雙擊，彈出醫囑核對界面，主班護士處理醫囑。醫囑只有被核對以后才可以提交藥品，醫囑被發送至藥房，根據下醫囑的時間節點、頻次，系統會判斷發送至急診藥房、中心藥房。

藥師審核醫囑是否合理，合理醫囑藥師會進行發藥操作，如果發藥操作未完成，那么在需關注醫囑中就會出現“未領藥”的提示。醫囑在發送后自動產生相關費用，當天的醫囑不能重復發送，所以不會造成重復記費的問題。由藥師審核醫囑，發藥。護士通過工作站HIS系統進行藥品核對。由責任護士執行醫囑后，醫生站的醫囑狀態顯示已執行。

對于不合理醫囑，藥師審核后會點擊“藥品拒絕”，同時與醫生進行溝通聯系，藥品拒絕的圖標會在住院護士站，床位圖界面清晰顯示，護士雙擊該圖標，會有藥品拒絕的明細顯示，醫生已知該藥品醫囑被“拒絕”，若未做任何處理，則會在需關注醫囑有“未領藥”的提示。這個時候就必需由床位醫生處理完該條醫囑，患者才能辦理出院結算。整個藥品醫囑從開立、審核、請領、審方、計費、執行，形成一個閉環管理模式。

3 需關注醫囑關于審核收費的各種提示

為規范收費行為，維護醫患雙方合法權益，審核有無不合理收費、重復記費等等，以前這項工作都是由醫生開具出院醫囑，主班護士開始審核費用，包括：住院患者所有費用出院還要再復查；一些藥品、檢驗、檢查、特殊治療等有醫囑無執行記錄，會重點進行審查；對于與時間、頻次有關的護理及治療項目，還要審查收費與醫囑是否一致，對少收或多收項目應及時補收或退費；對于一次性材料應審查收費主項除外內容是否包含該材料；患者出院時，病區應審查醫技檢查項目是否有收費確實未做檢查的應及時辦理退費。而現在這項復雜又繁瑣的工作都將在護士工作站需關注醫囑中一一提示。我院HIS系統關于醫囑產生費用的賬單狀態有：需要計費、計費、已退費、停止后未做賬單，這四種模式。需關注醫囑根據系統后臺配置來完成對醫囑賬單狀態的關聯提示，根據醫生下達醫囑，該條醫囑有未執行、未領藥、未出檢驗結果、未出檢查報告、未計費等，在需關注醫囑中都有動態更新提示。根本目的是為了提高住院患者費用安全，減輕護士負擔，規范醫療行為。由系統審核醫囑，大大減輕了這項人工操作的時間，而且還解決了醫院人手不夠或者忙不過來，產生的人為因素造成的漏審、審錯等現象發生，真正做到了“及時、完整、合理、合乎邏輯”達到了規范的要求。替患者更替醫院把好關。從而大大提高工作效率，減輕護士工作強度，減少主觀隨意性。把護士從繁忙的工作中解放出來，為患者提供更多的優質護理服務。

4 討 論

在住院護士工作站的系統中，需關注醫囑是作為整個醫療流程閉環管理的核心點把控，鑄成了堅固的閉環管理模式。這種管理模式不僅使患者的安全保障得到了進一步的提升，而且對護理工作的全過程、每個環節、都有實時反饋，既保障了醫囑流程的規范，又節省了護士審核醫囑的時間。標志著護理管理模式的提升，即從傳統的末端管理、事后管理，走向過程管理，并最終實現提高護理安全管理的目標。

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ISSN.2096-2479.2017.50.224.02

劉欣悅