AASV腎損害的中醫證型分布特點及與實驗室指標的相關性分析

王芝芩 李亞妤

AASV腎損害的中醫證型分布特點及與實驗室指標的相關性分析

王芝芩 李亞妤

目的 探討抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性小血管炎（AASV）腎損害中醫證型分布特點及與實驗室指標的相關性，為中醫辨證分型及辨證施治提供客觀的理論依據。方法 采用回顧性分析的研究方法，選取90例AASV腎損害的住院病例，進行中醫分型后，根據中醫證候兼夾情況將90例病例分成4組進行分組研究。結果 中醫辨證分型調查結果顯示：以單純虛證存在者少（僅8例），多兼夾濁瘀證（67例），其次為風濕證（28例）。實驗室指標顯示，在中醫各證型組間，24h尿蛋白定量、血肌酐水平、貧血程度均以虛+濁瘀+風濕證組最嚴重；血C反應蛋白（CRP）以虛+風濕證組最高，純虛證組最低。各中醫證型組的BVAS積分由高到低，依次為：虛+風濕證、虛+風濕+濁瘀證、虛+濁瘀證、純虛證。結論 虛證貫穿AASV腎損害疾病始終，但單純虛證者少，虛證中兼夾濁瘀最多、其次為風濕證。在AASV腎損害中醫分型中，虛證代表了疾病的慢性化基礎和疾病最終的轉歸，風濕證代表了疾病的急性活動性病變，而濁瘀證代表了相對慢性化病變，虛證兼夾風濕、濁瘀證為疾病腎功能損傷最嚴重階段。

相關性小血管炎腎損害 中醫辨證分型 實驗室指標

抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性小血管炎（AASV）是一組自身免疫性疾病，血清學常表現為ANCA陽性，多見于老年人，臨床表現累及多系統，因腎臟血管豐富，成為其受損最嚴重的臟器之一。AASV腎損害病情進展迅速，證候多且嚴重，尤其是腎臟病變的活動期，陰陽錯亂，病情兇險，如不及時治療，極易導致死亡或快速進展至終末期腎功能衰竭。目前西醫療效肯定，但藥物副作用明顯，在治療過程中病死率及嚴重并發癥的發生率均較高。所以作者希望發揮中醫藥優勢，使中醫與現代醫學有機結合，優勢互補，減少治療副反應及疾病并發癥，改善患者的預后，提高患者生活質量。中醫治療的前提在于正確合理的辨證，故深入和完善AASV腎損害的辨證分型研究，至關重要。現將AASV腎損害中醫證型分布特點及與實驗室指標的相關性研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源 選取杭州市中醫院2010年1月至2015年12月期間90例確診為AASV腎損害的住院病例。納入標準：（1）臨床有ANCA相關性血管炎腎損害及多系統受累的臨床線索。（2）符合ANCA AASV定義，血清ANCA陽性。患者年齡＞16周歲。排除標準：（1）合并有系統性紅斑狼瘡、抗腎小球基底膜腎炎等其他免疫性疾病者。（2）合并有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等其他肺部基礎疾病患者。（3）合并有其他原發性腎臟病或繼發性腎臟病患者。

1.2 中醫辨證分型標準 根據所收集病例的中醫四診資料及科室臨床經驗，參考2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）及相關文獻［1-3］，將AASV腎損害分為三種主要證型：虛證（包括氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛），濁瘀證，風濕證。（1）虛證：主證：少許泡沫尿（24h蛋白尿定量＜1g），腰膝酸軟，氣短乏力，低熱盜汗。次證：頭暈耳鳴，手足心熱，咳嗽，咽干咽痛，體重減輕，易感冒，腹脹納呆，夜尿清長。舌脈：舌淡紫苔白，脈細澀、沉遲無力。（2）濁瘀證：主證：尿血明顯（肉眼血尿、鏡下異形紅細胞尿），咯血，痰中帶血。次證：腰痛、關節疼痛，痛處固定，皮膚瘀斑，肢體麻木，肌膚甲錯，唇甲紫暗，舌下脈絡瘀滯，腹痛便血。舌脈：舌紫暗或有瘀點，脈澀或細澀。（3）風濕證：主證：尿多泡沫（24h蛋白尿定量≥1g），或明顯血尿。次證：面浮身腫，咳嗽痰粘，腰部困、重、痛，肌肉關節酸楚，惡風發熱，皮疹。舌脈：舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。辨證符合主證，或符合≥2條次證，即可診斷。

1.3 方法 （1）收集資料：①收集入選病例的一般情況，包括年齡、性別、病程。②參考伯明翰血管炎活動性評分系統（BVAS積分），計算AASV腎損害的臨床病情活動積分。③收集入選病例的實驗室資料：血常規、血肌酐（Cr）、血尿素氮（Bun）、24h尿蛋白定量、腎小球濾過率（GFR）、P-ANCA、C-ANCA、髓過氧化物酶（MPO）、蛋白酶3抗體（PR3）、免疫球蛋白、血清補體、C反應蛋白（CRP）、血沉等。（2）病例分組設計：按中醫分型診斷標準，進行辨證分型后，根據證型兼夾情況將90例病例分為4組：純虛證組、虛+濁瘀證組、虛+風濕證組、虛+濁瘀+風濕證組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，偏態分布者用中位數表示，計數資料以%表示，組間比較采用方差分析、非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 AASV腎損害患者的一般情況 90例入選的患者中，男41例，女49例；年齡17～82歲，平均年齡（59.83±13.88）歲；＞60歲56例占62.22%，這些與國外相關流行病學報道［4-5］基本一致。患者病程4d～10年，中位病程6個月。

2.2 中醫證型分組分布特點 調查顯示，虛證存在于所有病例中，但以單純虛證存在者少（僅8例），多兼夾濁瘀證（67例），其次為風濕證（28例）。各中醫證型分組分布頻率由高到低依次為虛+濁瘀（54例）、虛+風濕（15例）、虛+濁瘀+風濕（13例）、純虛證（8例）。中位病程由長到短依次為純虛證、虛+濁瘀、虛+濁瘀+風濕、虛+風濕證，其中虛+風濕證組與純虛證、虛+濁瘀證組組間病程比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 AASV腎損害患者各分組間的性別、年齡及中位病程情況比較

2.3 AASV腎損害患者的實驗室檢查結果總體情況 90例病例中，95.56%患者存在貧血，且62.79%為中、重度貧血；86.67 %患者存在血肌酐升高，其中CKD1-3期占28.89%，CKD-4期占24.44%，CKD-5期占46.67%；91.11%患者蛋白尿陽性，83.91%患者CRP升高，85.56%患者血沉加快。90例病例中，免疫球蛋白IgG升高比例為22.22%，補體C3降低比例為31.11%，而IgA、IgM及C4升高降低比例均不明顯，均值基本在正常范圍。

2.4 各中醫證型分組與實驗室指標的關系 見表2～4。

表2 中醫各證型組間血常規情況比較（x±s）

表3 中醫各證型組間腎功能情況比較（x±s）

表4 中醫各證型組間24h尿蛋白定量、白蛋白（ALB）CRP、紅細胞沉降率（ESR）情況比較（x±s）

2.5 血沉、免疫球蛋白、補體指標 虛+風濕證組血沉、免疫球蛋白G（IgG）較其他三組輕度升高，而補體C3較其他三組下降明顯，提示虛+風濕證組病情相對活動，但與其他三組組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 AASV腎損害各中醫證型組BVAS積分情況 BVAS積分以虛+風濕證組最高［（20.59±2.76）分］，與虛+濁瘀證［（16.38±4.33）分］、純虛證組［（13.84±2.05）分］組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

本資料顯示，中醫各組病程以虛+風濕證組最短，純虛證組最長，由此提示疾病早期多兼風濕證，后期以虛證為主。90例病例中單純虛證者少，但虛證又存在每一例病程中，體現了該疾病本虛標實、虛實夾雜的特點。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，腎為先天之本，腎元虧虛，稟賦不足；六邪之中，風為陽邪，善行而數變，因其善行而無處不到，數變而證候多端，這符合該疾病多系統損害，臨床癥狀復雜的特點；濕為陰邪，其性粘滯，導致AASV起病時可表現為肺腎各系急性損害，但病程遷延，不易治愈的特點。風濕內擾于腎，耗氣傷陰，“腎為先天之本，司開闔”，腎虛開闔不利，故尿少或夜尿清長，面浮身腫；“腎者，封藏之本，精之處也”，腎氣不固，封藏失職，精微物質從尿中泄漏，故風濕證多泡沫尿。本研究認為AASV腎損害早期，“風濕內擾”是重要因素，而濁瘀的由來，則可歸因于：因虛致瘀、氣滯成瘀、濕而成瘀；濕瘀日久化為濁毒，阻礙全身氣化功能，導致腎體受損，腎用失司，加重了腎主氣化、主泄濁功能的失調，故濁瘀證血肌酐升高明顯。因此，虛證貫穿于AASV腎損傷疾病的始終，但單獨存在者少，其是疾病的基礎和轉歸。在病程中腎虛證多伴隨風濕、濁瘀證侯共同存在，互為因果，因虛致實，因實致虛，虛實夾雜，纏綿前進，逐步推進病情的發展。

中醫臨床講究“辨證施治”，辨證是施治的依據。而AASV腎損害患者就診時多臨床證候復雜，故采用現代醫學的實驗室資料豐富中醫傳統的辨證施治的依據具有重要意義。在中醫各證型組間貧血、24h尿蛋白定量、Cr升高均以虛+濁瘀+風濕證組最明顯，故推測此為AASV腎損害病情最嚴重階段。考慮AASV腎損害虛證兼夾濁瘀、風濕證組患者因“風濕內擾，氣機不暢，影響氣血生成，而濁瘀內停，耗氣傷陰加重氣血虧虛”，故貧血明顯。而風濕內擾、濁瘀內停，進而傷腎，腎臟開闔功能失職，導致精微物質（如蛋白）泄漏，糟粕之物（如肌酐）無法正常排出，故尿蛋白定量較多，Cr升高明顯。本資料病例總體腎功能損害均較嚴重，考慮與納入均為住院病例有關。作者發現，血CRP以虛+風濕組最高，純虛證組最低，提示風濕證組病情急性活動性明顯，而純虛證因治療病情得以控制或疾病已至后期慢性化程度；在虛+風濕證組中，血沉、IgG較其他三組輕度升高，而補體C3較其他三組下降，這也提示虛+風濕證組病情相對活動，但與其他三組比較，差異不明顯，考慮原因可能是部分患者來院就診時已經外院免疫抑制劑治療有關，需要更大樣本及進一步的分組研究明確。綜上所述，推測AASV腎損害中醫辨證分型中，虛證代表了疾病的慢性化基礎和疾病最終的轉歸，風濕證代表了疾病的相對急性活動性病變，濁瘀證代表了相對慢性化病變，而虛證兼夾風濕、濁瘀證為疾病腎功能損傷最嚴重階段。

BVAS目前是國際上公認的評判血管炎全身病情活動的臨床指標，且BVAS分值越高，提示臨床疾病越活動，同時提示預后越差。鑒于目前BVAS積分判斷AASV病情活動度的可靠性，推測中醫各型病情活動度由高到低依次為：虛+風濕證、虛+風濕+濁瘀證、虛+濁瘀證、純虛證，此與上述根據實驗室指標判斷各中醫證型病情活動度結果一致，進一步佐證該研究結果的可靠性。

［1］ 王麗,楊喜梅,竇存瑞,等. 22例ANCA相關性小血管炎腎損害中醫證候特分析.中國中西醫結合腎病雜志,2010,11(1):63-64.

［2］ 李亞妤,俞東榮,王永鈞.慢性腎臟病3期腎虛證證候研究.中華中醫藥雜志,2013,28(3):695-698.

［3］ 王永鈞,周柳沙.進一步提高慢性腎臟病的辨證水平.中國中西醫結合腎病雜志,2010,11(2):95-97.

［4］ Van der Veen BS, Chen M, Muller R, et al. Effects of p38mitogenactivated protein kinase inhibition on antineufrophil cytoplasmicautoantibody pathogenicity in vitro and in vivo.Ann Rheum Dis, 2011, 70(2):356-365.

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Objective To explore the ANCA associated vasculitis（AASV）renal damage distribution characteristic of TCM syndrome and correlation with laboratory parameters，and provide a theoretical basis for the objective of TCM type and dialectical therapy. Methods 90 cases of AASV were selected and divided into 90 groups according to the TCM syndrome types. The cases were divided into 4 groups according to the retrospective analysis of the research methods. Results The Chinese medicine dialectical classifi cation survey results show that：in the case of simple defi ciency syndrome（only 8 cases），and more than 67 cases of stasis syndrome（cases），followed by rheumatic syndrome（28 cases）. Laboratory indicators showed that in the TCM syndrome type groups，24h urine protein，serum creatinine level，the degree of anemia were defi ciency + phlegm stasis rheumatism + syndrome group the most serious；CRP blood defi ciency + rheumatism card group was the highest，the lowest pure defi ciency group.（3）the BVAS score of each TCM syndrome type group was from high to low，followed by：defi ciency of rheumatism，defi ciency of Qi and blood stasis，defi ciency of Qi and blood stasis，defi ciency of qi. Conclusions The syndrome of defi ciency in the AASV kidney damage disease is always throughout the whole process，but for the merely defi ciency syndrome alone is rare，and the syndrome of defi ciency of Qi and blood stasis is the most，followed by rheumatism.AASV in renal damage syndrome，defi ciency syndrome represents the result of the disease of chronic foundation disease and eventually，rheumatism card represents the acute disease lesion，while the turbid stasis represents the relative defi ciency of the chronic lesions，and clip rheumatism，blood stasis turbid disease renal injury is the most serious stage.

Associated small vessel vasculitis with renal damage Traditional Chinese medicine dialectical typing Laboratory index

311500 浙江省桐廬縣第一人民醫院（王芝芩）

310007 浙江省杭州市中醫院（李亞妤）