糾錯教學法在電子病歷書寫及質控中的應用

董慧萍 徐土珍? 孫曉芬 呂曉軍 張東紅 朱錚

糾錯教學法在電子病歷書寫及質控中的應用

董慧萍 徐土珍? 孫曉芬 呂曉軍 張東紅 朱錚

目前護理電子病歷已實現結構化電子記錄、歸檔與儲存［1］，實現了數據的實時快速獲取、 共享及患者數據的高效管理。但電子病歷在提供護理人員快捷、方便的同時也帶來了質量控制難的問題。如護理人員過分依賴便捷功能，簡單導入醫生病程錄、不加選擇復制化驗結果和數值等，質量控制難進行。糾錯教學法［2］是指教師在教學過程中針對學生所犯的普遍性錯誤，采用各種教學工具和方式消除學生的困惑，糾正存在于他們頭腦中的錯誤認識，幫助他們建立正確觀點的一種教學形式。通過糾錯教學可以鍛煉學生們的獨立思考能力、辯證思維能力和主動糾錯能力。本資料將糾錯教學法運用于醫院護理電子病歷書寫質控中，取得較滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對象為2013年10月至2014年12月的浙江中醫藥大學附屬第二醫院病區護理人員320名，均直接參與護理電子病歷的撰寫。平均年齡（25.82±5.32）歲；平均工作時間（2.85±2.28）年；學歷：碩士2名；本科230名，大專88名；工作年限6個月至20年。

1.2 問題分析和對策 （1）電子病歷書寫存在的問題：護理部對2013年第四季度進行抽查，17個病區每個月抽查2份病歷，中西醫病歷各1份，共抽查102份，滿分為100分，95分為合格。在3個月的抽查中，最高分99分，最低分89分，平均（95.06±1.34）分。質控小組將問題進行匯總分析，發現常見問題如下：體溫單漏項36例次，涵蓋血壓、體重、排便次數漏項；醫囑單執行時間與實際不符22例次，血交叉檢查化驗單未雙人簽名2例次；護理入院評估單與患者實際不符44例次，如患者已婚，并有子女，但填寫為未婚；護理記錄單缺乏動態性、連續性27例次，異常化驗值未記錄并無健康宣教36例次；護理記錄復制大量陰性化驗結果23例次；中醫病歷缺乏中醫內容，中醫護理措施少22例次；缺乏專科護理宣教32例次；其他問題11例次。上述問題與陳曉燕［3］描述基本一致，因此臨床護理病歷書寫的質量亟待提高，尤其是本院年輕護士多，3年內護齡占62%，臨床工作經驗及自我保護意識缺乏。因此，尋找一種有效的方法，對全院護理人員進行規范和培訓，提高全院護理人員病歷書寫能力具有重要意義。（2）糾錯教學法的應用：應用糾錯法尋找原因：糾錯教學法［4］即教師通過引導學生尋找錯誤，辨別復雜混亂的信息，認清本質解決實際問題。它是對已經發生錯誤的糾正，是對容易出現錯誤現象的預先辨別。本質上糾錯是思維，糾錯也是思維分析的目的。本研究由醫院護理部下屬護理病歷書寫質控小組成員，根據本院護理書寫檢查常見問題，借鑒其他醫院的管理經驗并查閱文獻，共同制定。首先，與臨床護理人員“頭腦風暴”座談，了解臨床一線護理人員訴求，針對存在的錯誤，充分聽取護理人員在書寫護理病歷時的困惑，了解護理電子病歷目前運行版本存在的問題，如部分內容不符合當前臨床護理需要；存在多項重復書寫的內容，如護理評估單中有“簡要病情”的描述，護理記錄單首班仍需要進行入院病情描述；評估表單中缺乏疼痛評估單，體溫單無法動態演示疼痛評分變化等，書寫內容未能與時俱進。同時護理人員還反映由于護理人員流動性大，護理書寫均是以老帶新，個人經驗夾雜，同時中醫理論知識欠缺導致書寫內容空洞；其次，質控小組成員多次會議討論分析抽查病歷存在的廣泛問題，如護理人員由于工作繁忙，體溫單、護理評估單漏項多等，書寫時為求便捷，復制粘貼醫生病程錄，不加選擇導入檢驗報告、特殊檢查報告等。最后，經與臨床護士長調研，查找原因，了解到質控小組成員之間扣分標準不統一，對規范的解讀不一致，導致臨床護理人員困惑也是護理書寫質量不高的原因之一。實施干預：總結上述原因之后，醫院病歷書寫質控小組。制定以下措施。第一，與本院電子病歷軟件公司進行討論、設計，在現有基礎上對護理電子病歷進行修改與完善。如合并壓瘡及難免壓瘡報告進入電子病歷，避免不同系統申報，減少重復勞動；簡化表單，去除重復內容，如去除入院評估單中的簡要病情描述，強化護理記錄單首班記錄規范書寫等；建立提醒欄，提示表單漏項，對常見問題如患者3d大便次數為0，1周無體重記錄等予以提醒。第二，設計了質控版塊，對全院護理病歷進行實時質控，顯示每日不符合要求的護理書寫條數及項目。護理質量的控制從終末控制變為全過程質量控制。護理電子病歷充分利用計算機網絡技術對病案進行實時監控，幫助醫護人員做出有效的臨床決策［5］。可根據病區、科室、項目進行搜索并突擊檢查。開放權限給質控小組成員，可隨時查看，并將平時抽查納入季度考核內。第三，由質控小組根據衛生部及省護理學會的病歷書寫規范制定本院中西醫病歷護理書寫規范，在護士長會議上進行規范講解，并將PPT下發至各科室進行學習。同時，新護士崗前培訓安排質控組成員授課，讓全院各層級護理人員了解書寫規范。第四，質控小組成員進行規范制定的同時，統一扣分標準，達到質控檢查同質性，疑難點問題進行討論并統一給分標準。（3）考核方法：自2013年12月下旬開始至2014年3月，質控小組按以上措施進行實施。與軟件公司的合作歷時6個月完成，后續仍就細節問題進行溝通和完善。護理書寫規范護士長會議上講解并全院鋪開歷時2個月。自4月份開始，每個月每病區仍抽查中西醫病歷各1份。對實施方法前即2013年第四季度與2014年第四季度同期進行病歷得分進行比較，同時整理扣分原因，梳理常見問題。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2014年第四季度中西醫病歷書寫得分較2013年第四季度有提高，同期相比，西醫病歷得分差異均有統計學意義（P＜0.05），中醫病歷得分也有提高，10月份及11月份實糾錯教學法前后差異有統計學意義（P＜0.05），12月份差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 實施糾錯教學法前后中西醫病歷書寫檢查得分比較結果（x±s）

3 討論

自2014年4月采用糾錯教學法改善病歷書寫質量以來，本院病歷書寫質量得到明顯提升，2014年第四季度病歷書寫檢查中，共抽查中西醫病歷102份，最高分99分，最低分95.5分，平均（97.61±2.32）分。匯總問題中，錯誤共65例次，較前一年同期減少61.5%。體溫單漏項18例次，醫囑單執行時間與實際不符15例次，入院評估單與實際不符5例次，病情描述缺乏動態演變12例次，錯別字5例次，其他問題10例次。復制粘貼痕跡較前明顯好轉，專科護理知識書寫較前一年度有好轉。質控小組也對目前存在問題進行剖析，發現體溫單漏項是因為患者請假，但請假“事件”未補充，或因患者離院未及時記錄。醫囑單執行時間與實際不符，為醫生開臨時醫囑采血化驗，實際是次日晨采血，導致時間不符。由于之前對規范掌握不一，各病區書寫質量差異大。同時在季度質控檢查中，質控小組檢查標準同質性欠佳。在實施一連串糾錯后，質控小組成員檢查病歷效果提升，有章可循，尤其是扣分標準逐步統一，質控小組在提高全院護理病歷質量中發揮了重要作用。

糾錯教學法中提及學生在了解了某部分知識點或掌握了某一類思維方法后多會形成思維定勢，再遇到類似的新問題時慣套用以前的思維模式，只關注問題的相似性而忽略相互之間的差異性，更未深層次地考慮問題，在解決問題中產生較大負面影響。由于科室收住病種相對固定，護理人員極易形成書寫模板，忽略患者之間的差異性，尤其是忽視患者的心理社會需要。有研究顯示［6］，由于電子病歷系統支持病歷內容的“粘貼”與“復制”，如使用者一味追求速度而忽視質量，容易產生病情描述千篇一律的現象，不能真實反映患者的病情。本研究采用的糾錯教學法指導病歷書寫一方而規范了年輕護士的書寫，減少了護士書寫病歷的時間，另一方面增加相關提醒功能，規范了引用醫生病程、化驗報告、特殊檢查結果的格式，反映病歷描述的真實性，保證書寫具有客觀、真實、準確和及時性，避免一味的導入和粘貼。

在本資料中，質控小組在查找文獻、征詢其他醫院管理經驗的同時，也獲益良多，提升了自身對病歷書寫規范的理解，同時也在所在科室起到引導作用，成員所在科室的護理病歷書寫質量均有明顯的提高。因此，作者認為糾錯教學法應用于臨床護理病歷書寫中可以有效提高全院護理病歷書寫質量，提高護理工作效率。

［1］ 李素紅,任愛玲,田洋,等.數字化醫院中護理電子病歷系統的應用與效果.護理實踐與研究,2012,9(23):8-9.

［2］ 駱先彬.“糾錯教學法”在初中數學教學中的運用.課程教育研究:學法教法研究, 2015,32:110-111.

［3］ 陳曉燕,潘海燕,朱菊芬,等.思維導圖在婦科運行病歷書寫及質量控制中的應用.中華護理雜志,2014, 49(7):836-839.

［4］ 巴桑.在高中地理課堂教學中實施“單元糾錯教學法”.文理導航·教育研究與實踐,2013,7:56.

［5］ 陳黎明,卞麗芳,馮志仙.基于護理電子病歷的臨床決策支持系統的設計與應用.中華護理雜志,2014,49(9):1075-1079.

［6］ 章雅杰,陳君英,鐘初雷.護理電子病歷書寫效率調查分析.中華護理雜志,2008,43(3):258-259.

310015 浙江中醫藥大學附屬第二醫院

*通信作者