CT引導經皮肺穿刺標本檢測表皮生長因子受體基因突變的臨床應用

姜忠于 劉學武 胡春秀 王立

CT引導經皮肺穿刺標本檢測表皮生長因子受體基因突變的臨床應用

姜忠于 劉學武 胡春秀 王立

目的 探討CT引導經皮肺穿刺活檢標本組織檢測非小細胞肺癌（NSCLC）表皮生長因子受體（EGFR）基因突變的臨床價值。方法 自2011年4月至2015年6月168例臨床診斷晚期無法手術NSCLC患者，在CT引導下行肺穿刺活檢獲取腫瘤組織標本，進行組織學診斷和EGFR基因檢測，并分析檢測結果。結果 168例患者均穿刺獲得足夠標本，進行組織學診斷和EGFR基因檢測。肺癌診斷率為80.36%（135/168），其中腺癌占48.15%（65/135），鱗狀細胞癌占33.33%（45/135），小細胞癌占15.56%（21/135），其它2.96%（4/135）。腺癌基因突變率為50.77%（33/65），非腺癌基因突變率為12.86%（9/70），兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。男性患者EGFR基因突變率為17.28%（14/81），女性患者EGFR基因突變率為51.85%（28/54），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。全組患者未出現嚴重并發癥。EGFR基因突變患者經EGFR抑制劑治療臨床獲益明顯。結論 CT引導經皮肺穿刺活檢安全有效，不但能獲得組織病理診斷，也是檢測EGFR基因突變的可靠方法，為指導臨床用藥提供依據。

非小細胞肺癌 CT引導經皮肺穿刺活檢 EGFR基因突變

隨著人們對惡性腫瘤分子學的深入研究，惡性腫瘤治療已進入精確治療時代，各種靶向藥物的涌現為晚期腫瘤患者提供了良好生活質量的同時延長了生存期。晚期非小細胞肺癌（NSCLC）應是現代精確治療的范例，但＞60%NSCLC的患者在就診時已屬晚期，失去手術機會，部分患者因各種因素無法耐受纖維支氣管鏡檢查。CT引導經皮肺穿刺活檢操作簡便、安全可靠為最佳方法［1］，同時能獲得病理類型及檢測EGFR基因突變狀態，為臨床治療方案的制定提供依據。本科自2011年4月至2015年6月對168例患者進行CT引導經皮肺穿刺活檢，取得較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 168例Ⅲ～Ⅳ期肺癌患者中男95例，女73例；年齡31～86歲，平均57.8歲。有吸煙史85例。

1.2 術前準備 術前常規行血常規、出凝血功能、肝腎功能、心電圖、心肺功能、胸部增強CT等相關資料確定無禁忌癥。對腫塊部位、周圍及血管的關系進行仔細準確的觀察，以避免出現嚴重的并發癥。

1.3 操作方法 閱讀CT片后根據病灶大小、部位選取最佳穿刺點。在皮膚上做上標記點，穿刺入徑避開大血管、骨骼、神經、肺大泡、葉間裂等并測量進針深度。對穿刺點部位皮膚行常規消毒，用2%利多卡因局部麻醉至胸膜。穿刺針沿標記點刺入胸壁，囑患者平靜呼吸后屏氣，當針尖進入至預定深度后，行CT掃描，觀察針尖的位置，以便調整針尖位置，核對針尖到達病灶預定位置后，將針芯拔除，插入活檢槍進行組織切割。一般重復活檢2～3次，取得腫瘤組織2～3條，用10%甲醛溶液固定送檢。操作完畢后用無菌敷料貼覆蓋穿刺點，CT掃描觀察有無氣胸或出血。1.4 EGFR基因突變檢測 穿刺所取組織標本經病理科醫生確認診斷。確診為NSCLC的標本石蠟包埋組織送予迪安檢測公司行EGFR基因（Exon18、19、20、21）檢測。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺結果 168例患者病灶大小約1.2～7.3cm，病灶距胸膜深度0～7.8cm，平均5.3cm，每例穿刺取出組織2～3條，長度0.5～2cm。肺癌診斷率為80.36%（135/168），男81例，女54例，其中腺癌占48.15%（65/135），鱗狀細胞癌占33.33%（45/135），小細胞癌占15.56%（21/135），其它2.96%（4/135）。穿刺中患者出現急性咯血3例，穿刺后痰中帶血11例，對癥處理后緩解。少量氣胸發生率29.17%（49/168），皮下氣腫2例，大量氣胸2例，經外科閉式引流后緩解。

2.2 EGFR基因突變情況 腺癌EGFR基因突變率為50.77%（33/65），非腺癌EGFR基因突變率為12.86%（9/70），兩組差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。男性患者EGFR基因突變率為17.28%（14/81），女性患者EGFR基因突變率為51.85%（28/54），兩組差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。18外顯子突變1例（2.38%），20外顯子突變1例（2.38%），19外顯子突變21例（50%），21外顯子突變19例（45.24%）。EGFR基因突變患者經靶向藥物治療后6個月近期有效率為73.81%（31/42）。

表1 腺癌和非腺癌患者EGFR基因突變比較［n（%）］

表2 男性和女性患者EGFR基因突變比較［n（%）］

3 討論

大部分NSCLC患者失去手術機會，僅行放療和化療，而放化療已進入瓶頸，療效不佳且毒副反應較嚴重。隨著生物工程技術及藥物的發展，腫瘤治療不再局限于干擾細胞生長周期。將對腫瘤細胞攻擊范圍擴大至腫瘤細胞分化、增殖相關的酶、血管內皮生長因子、表皮生長因子等靶位，使藥物治療的切入點由細胞水平向分子水平發展。2009年IPASS臨床研究［2］顯示在非吸煙亞裔、女性肺癌患者中存在EGFR基因突變者吉非替尼有效率達71.2%。據此晚期NSCLC靶向藥物治療優化了傳統的化療。NCCN指南推薦存在EGFR基因敏感突變的NSCLC患者一線可行EGFR-TKIS治療。因此NSCLC患者EGFR基因突變檢測具有重要意義。但是就診時＞60%的NSCLC患者已是中晚期，難以耐受器官插管全身手術，部分患者不能耐受纖維支氣管鏡檢查，且周圍型肺癌難以通過以上方法獲得足夠標本進行病理診斷和EGFR基因檢測。近年來文獻報道可用血清循環DNA檢測替代難以獲得足夠標本的晚期NSCLCEGFR基因檢測。血清循環DNA與腫瘤組織EGFR基因突變有較高的一致性［3］。但單純檢測血清DNA的EGFR基因，如果出現假陰性，會使部分患者喪失分子靶向藥物治療獲益的機會，因此足夠的組織標本是大家公認的標準。

經皮肺穿刺活檢術是一項成熟的微創診斷技術，國內外已有學者陸續報道了CT引導下經皮肺活檢檢測NSCLC患者EGFR基因突變的研究。莊一平等［4］小樣本研究證實肺穿刺活檢肺癌EGFR和KRAS基因突變應用價值。王海彥等［5］認為CT引導下經皮細針穿刺活檢可作為中晚期肺癌EGFR基因檢測的取材手段。Solomon等［6］比較了經皮和手術獲取標本檢測肺癌EGFR和KRAS基因突變，結果具有100%的一致性。本院168例NSCLC患者進行18G、20G活檢針取2～3條，長度為0.5～2 cm組織，可以同時取得病理診斷和EGFR基因檢測標本，為患者采取靶向治療提供充分的依據，EGFR基因突變患者經靶向藥物治療后近期有效率達73.81%。關于并發癥據經驗對肺功能相對較差可選擇最短路徑，避開肺大泡、大血管，勿跨葉穿刺，術前訓練患者吸氣屏氣，必要時采用較細的活檢針，并發癥發生率相對較少，但獲取的組織標本亦較少，需根據患者的情況而定。

總之，CT引導經皮肺穿刺活檢技術成熟，不但能獲取病理診斷標本，同時能獲得足夠的EGFR基因檢測標本，且此技術安全、可靠、操作簡便。為臨床治療用藥提供充分的依據，亦為晚期NSCLC患者精確治療提供依據，使患者達到延長生命和提高生活質量的雙重目的。

［1］ Hiraki T,Mimura H,Gobara H,et al. CT fluoroscopy-guided biopsy of 1 000 pulmonary lesions performed with 20-gauge coaxial cutting needles:diagnostic yield and risk factors for diagnostic failure.Chest,2009,136:1612-1617.

［2］ Mok TS,Wu YL,Thongprasert S,et al.Gefitinib or carboplatinpaclit-axel in pulmonary adenocarcinoma.N Engl J Med,2009, 361(10): 947-957.

［3］ 朱美琴,夏俊賢,徐敏,等.非小細胞肺癌患者血漿EGFR突變表達檢測及其臨床意義.腫瘤基礎與臨床,2015,28(3):109-192.

［4］ 莊一平,張晉,史美祺,等.CT引導下肺癌穿刺標本表皮生長因子受體基因突變檢測的應用價值.介入放射學雜志,2011,20(4):276-278.

［5］ 王海彥,莊一平,張晉,等.CT引導下經皮細針穿刺活檢檢測中晚期肺癌表皮生長因子受體基因突變.中國介入影像與治療學,2013, 10(1):33-36.

［6］ Solomon SB,Zakowski MF,Pao W,et al.Core needle lung biopsy Specimens:adequacy for EGFR and KRAS mutational analysis.Am J Roentgenol,2010,194(1):266-269.

Objective To explore the clinical value of detecting of epidermal growth factor receptor gene mutation by CT guided percutaneous lung puncture biopsy in non-small cell lung cancer. Methods From April 2011 to June 2015，sample of 168 cases of advanced inoperable non small cell lung cancer patients were obtained by CT guided needle biopsy of lung tumor tissue with for histological diagnosis and EGFR gene detection，and the results were analyzed. Results 168 patients were punctured to obtain enough samples for histological diagnosis and detection of EGFR gene detection were performed. The rate of diagnosis of lung cancer was 80.36%（135/168），The adenocarcinoma accounted for 48.15%（65/135），squamous cell carcinoma accounted for 33.33%（45/135），small cell carcinoma accounted for 15.56%（21/135），the other accounted for 2.96%（4/135）. Adenocarcinoma gene mutation rate was 50.77%（33/65），non adenocarcinoma gene mutation rate was 12.86%（9/70），both of them have significant difference（P＜0.05）. Male patients with EGFR gene mutation rate was 17.28%（14/81），female patients with EGFR gene mutation rate was 51.85%（28/54），the two groups had significant difference（P＜0.05）.All patients had no serious complications. The patients with EGFR gene mutation treated by epidermal growth factor receptor inhibitors had clinically significant benefits. Conclusions CT guided percutaneous lung puncture biopsy is safe and effective，not only can obtain the pathological diagnosis，and reliable detection method for EGFR gene mutation，provide the basis for clinical medication.

Non-small cell lung cancer（NSCLC） CT guided percutaneous lung puncture biopsy EGFR gene mutation

浙江省衢州市科技計劃項目資助（20111092）

324004 浙江衢化醫院腫瘤科