后顱窩容積大小與原發三叉神經痛的相關性研究

趙紹云 應翔 蔣俊達 俞文華 董曉巧 陳軍

后顱窩容積大小與原發三叉神經痛的相關性研究

趙紹云 應翔 蔣俊達 俞文華 董曉巧 陳軍

目的 研究原發性三叉神經痛患者后顱窩容積的大小與其發病的相關性。方法 回顧性分析2013年9月至2015年9月經微血管減壓術（MVD）治療原發性三叉神經痛患者68例的術前MRI，并征集50例健康志愿者行MRI檢查；對MRI圖像進行后顱窩形態學測量，比較二者大小差異。結果 通過對MRI進行進一步測量分析后發現，三叉神經痛患者的后顱窩容積較小，受累的三叉神經有一定程度的萎縮，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 后顱窩狹小導致原發性三叉神經痛患病率的增加。

三叉神經痛 磁共振 后顱窩容積 微血管減壓術

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種在三叉神經分布區域內，反復的、短暫的、陣發性的電擊樣劇烈疼痛，常局限于一側，以右側多見［1-2］。研究顯示三叉神經痛患者的REZ區與其周圍存在神經血管復合體（NVC）［3］。微血管減壓術（MVD）消除了NVC并成功的緩解了三叉神經痛帶來的痛苦［4］。但是，手術適應證仍需要依賴臨床檢查并結合臨床表現［5］。NVC的病因學研究將其歸因于較小的后顱窩容積［6］，且有報道指出三叉神經痛患者的患側三叉神經體積較?。?］。然而，在三叉神經痛的病因學研究中，解剖結構異常的研究仍不明確。基于此，D.Horinek等［8］研究了三叉神經痛與后顱窩容積的關系。作者參考其方法采用三叉神經痛患者的薄層高分辨率MRI，評估后顱窩的容積是否對臨床中所發現的NVC有影響。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 三叉神經痛組：2013年9月至2015年9月于杭州市第一人民醫院神經外科經MVD手術治療的68例原發性三叉神經痛患者，其中男25例，女43例；左側起病27例，右側起病41例；病程3個月至30年，平均病程（4.8±4.67）年；手術時年齡28～71歲，手術時平均年齡（53±3.48）歲，手術前均完善術前MRI。健康人群對照組：50例健康志愿者，臨床神經系統檢查均為陰性，并且不存在神經系統疾病或精神異常，其中男20例，女30例；年齡32～68歲，平均年齡（53±3.37）歲。本研究的設計經倫理委員會批準，所有受試者均告知本研究的性質并簽署知情同意書。

1.2 MRI掃描 三叉神經痛患者和對照組的MRI由兩位有經驗的放射科醫師在雙盲（即不知是否為患者，是否為疼痛側）的情況下進行攝片和重建。采用西門子公司1.5T超導核磁共振，采集 3D-TOF 序列；掃描參數：掃描矩陣 384×160，重復時間（TR）37ms，回波時間（TE）7.0ms，翻轉角度20°，掃描視野25cm×20cm，視野（FOV）270mm，層厚0.8mm。掃描序列包括軸位，左、右斜矢狀位和冠狀位共四個序列。

1.3 測量方法 采集后的MRI影像在排除腦脊液的干擾下，可明確發現神經及血管之間存在的NVC；定義后顱窩范圍：上界為小腦幕，下界為枕骨大孔上緣平面，前界為斜坡，后界為枕葉、椎骨；采用ITK SNAP軟件對MRI影像進行處理，ITK SNAP可在觀察三維圖像的同時，對后顱窩區域進行3D構圖；然后對三叉神經從出腦干區至入Meckel's腔區進行手工劃分。為了減小因頭圍的差異所帶來的個體差異，作者對后顱窩容積測量數值進行標準化處理。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在三叉神經痛組的MRI中，有94.1%（64/68）的三叉神經痛患者在患側存在NVC，而在患者的健側，同樣也發現了NVC，但發現率僅為39.7%（27/68）；而健康人群對照組中，NVC的發現率為38%（19/50），但有9例發現了雙側的NVC，即健康人群對照組中，NVC在三叉神經旁的發現率為28%（28/100）。

2.1 三叉神經痛組與健康對照組后顱窩容積的比較 三叉神經痛組和健康人群對照組所測得的原始數據有較大的個體差異，考慮到男性的后顱窩容積比女性大［男（196.9±11.2）cm3，女（172.5±15.1）cm3，P＜0.05］，將測得的數據按頭圍的數據進行標準化處理后進行統計學分析，發現后顱窩容積的比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三叉神經痛組與健康對照組后顱窩容積的比較

2.2 三叉神經痛組的患側與健側的數據比較 考慮三叉神經的體積與頭圍無明顯關聯，無法對三叉神經的體積進行標準化處理，為了觀察較小個體差異對統計分析的影響，作者將患者的患側三叉神經與其健側進行比較，患側平均體積（0.056±0.025）cm3，健側平均體積（0.065±0.017）cm3，發現受累的三叉神經有明顯的體積萎縮（P=0.009），但并非所有患者的受累三叉神經均存在這種萎縮。

3 討論

相關文獻指出高分辨率的MRI可以清晰直觀觀察到NVC［9］，但是NVC并不僅特異性存在于患者受累的三叉神經旁，在人群的發生率高達56%［5］。本研究中，非受累的三叉神經MRI檢測出NVC的發生率同樣較高，健康志愿者38%，三叉神經痛患者的健側39.7%，與文獻報道相一致［9］。所以，術前MRI檢查僅對MVD的手術指征具有參考價值，陽性的NVC并非手術指征，陰性的NVC也并非手術的禁忌癥。

作者發現三叉神經患者組及健康人群對照組的后顱窩容積大小存在差異，Mueller和Levy在1963年進行頭顱X線測定時，曾描述顱骨構造存在異常［10］。而相關研究也指出，軟骨發育不全、Chiari畸形等后顱窩解剖結構的病理性改變與三叉神經痛的起病有相關性［11］。Gardner和Dohn在1996年發表過關于Paget氏病患者面肌痙攣、三叉神經痛發病率的報道［12］。雖然這些報道的內容只限于個例報道或較局限的系列報道，而且現在臨床中已不再運用頭顱X線，但這些后顱窩畸形患者是由于血管畸變進而增加了NVC的發病率；雖然無相關研究顯示扁平顱或Paget氏病患者三叉神經痛的患病率比正常人群高，但對于三叉神經痛患者頭顱解剖結構的異常并未給予足夠的重視，無明顯體征的后顱窩畸形也廣泛存在于人群中；而作者對后顱窩容積的研究結果是在三維層面上的精確測量，具有較高的可信度。

本研究中，作者發現受累的三叉神經與健側比較存在明顯萎縮；考慮到三叉神經患者的個體差異（病程時間、疼痛程度、疼痛部位、神經敏感性等），68例患者在MRI輔助測量的情況下，僅發現17例存在明確的患側三叉神經的萎縮；然而在MVD手術過程中，可以發現相當部分患者的責任血管移開后，三叉神經上有肉眼可見的壓跡，即三叉神經的萎縮，部分被周圍伴行血管嚴重擠壓的三叉神經還可見扭曲變形。

所以，在MRI下發現的三叉神經萎縮是意外的收獲，但其較低的檢出率使其無法成為明確的手術指征；而三叉神經患者的后顱窩確實比健康人群狹小，但由于個體差異較大，身高、人種、個體發育、誤差等導致這項研究需要較大的樣本，目前尚無法構建一個后顱窩容積的標準值，因此這個結論在實際運用中存在較大困難。

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Objective To study the relationship between the size of posterior cranial fossa and its incidence in patients with primary trigeminal neuralgia. Methods A retrospective analysis was performed on the treatment of menstrual MVD for primary trigeminal neuralgia in 68 patients with preoperative MRI from September, 2013 to September, 2015，and data of 50 healthy volunteers undergoing MRI examination were collected；measurement on the morphology of cranial fossa MRI image，the size difference between the two. Results After further measurement and analysis of MRI，it was found that the posterior fossa volume of the patients with trigeminal neuralgia was small，and the involvement of the trigeminal nerve had a certain degree of atrophy，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions The increase of the incidence of primary trigeminal neuralgia is caused by the small posterior fossa.

Trigeminal neuralgia MRI Posterior fossa Microvascular decompression

杭州市醫藥衛生科技計劃項目（2012A016）

310053 浙江中醫藥大學