經椎間孔脊柱內鏡技術的應用解剖教學體會

張元豫+鄭勇

【摘要】脊柱內鏡技術作為脊柱微創技術的核心領域，成為脊柱外科學的重要組成部分。此技術應用腰椎病變穿刺入路及鏡下操作相關的解剖與傳統后路手術存在較大差異。因此熟悉掌握腰椎基本解剖及椎間孔局部解剖是準確穿刺、充分減壓和有效避免并發癥的重要基礎。對本碩醫學生及住院規培醫師講解腰椎基礎解剖及經椎間孔脊柱內鏡相關解剖位點，不僅有利于知識的記憶，更有利于對經椎間孔脊柱內鏡技術的操作學習，激發學習主動積極性。

【關鍵詞】經椎間孔 脊柱內鏡 腰椎 教學 體會

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）02-0236-01

隨著數字透視、影像導航、高分辨率內鏡和醫用激光等技術的出現，脊柱微創手術在臨床治療中發揮了重要作用并得到迅速發展。經皮后外側經椎間孔脊柱內鏡（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy， PETD）技術作為脊柱內鏡技術中的焦點，近期成為國內外脊柱外科醫生、神經外科醫生關注點。經椎間孔脊柱內鏡技術其概念包含：經皮（percutaneous）后外側入路、脊柱內鏡、髓核摘除及神經減壓三方面的要素，技術核心是經椎間孔入路和完全內鏡下操作技術，其有別于后方入路，也簡稱為“側路鏡”。經椎間孔脊柱內鏡手術穿刺入路及鏡下操作相關的解剖與傳統后路手術存在較大差異。同時，由于穿刺難度大，鏡下視野局限，能順利掌握操作此技術需具有熟識的解剖知識，本文主要講解腰椎脊柱內鏡應用解剖。

一、腰椎基本解剖

（一）腰椎體表解剖 體表最易觸及的是椎體棘突，經過臍的水平線通過第3腰椎棘突，兩側髂棘最高點的連線通過第4腰椎棘突。腰椎椎體棘突寬而短，呈板狀，水平伸向后方，以L5節段最明顯。

（二）腰椎骨性解剖 腰椎的椎體較大，橫截面呈腎形或卵圓形，橫徑大于前后徑。腰椎椎弓根較短、較粗起自椎體的上部，突向后外側。椎弓根下位切跡較深，構成神經根管的上緣。橫突位于同節段上關節及椎間孔之間。副突位于相應橫突的后下方。腰椎的后側緣分別發出兩對上下關節突，上關節突與相鄰椎體的下關節突形成關節突關節。腰椎關節突關節面呈矢狀位。

（三）腰椎背側軟組織解剖 主要為肌肉及筋膜組織，無重要的神經及血管。腰背部深層肌肉分3層：骶棘肌位于第一層，橫突棘肌位于第二層，棘突間肌、橫突間肌位于最深層。加強腰部支持。

（四）后外側入路解剖 工作通道經皮膚、腰背筋膜、背闊肌膜或腹內斜肌、骶棘肌外緣、腰方肌內緣、腰大肌后緣到達椎間孔區域，所通過的區域內沒有重要血管神經。

二、椎間孔的解剖

椎間孔是節段性脊神經出椎管及供應椎管內軟組織和骨結構血運的血管及神經分支進入椎管的門戶，也是經椎間孔脊柱內鏡手術穿刺和操作區域。

（一）椎間孔的邊界及內容物 椎間孔是骨性纖維通道，其中上壁為上位椎弓根的下緣；下壁為下位椎弓根的上緣；前壁上部為上位椎體后緣，前壁中部位椎間盤的后緣，前壁下部為下位椎體的后緣；后壁為椎間關節和關節囊前的黃韌帶。內口朝向側隱窩，外口朝向脊柱的外側面。椎間孔內有脊神經、節段動脈的分支、交通靜脈叢、椎間孔內韌帶等重要結構。

（二）椎間孔的解剖特點正常椎間孔高度20～23mm，寬度8～10mm，截面積40～160mm2。男性椎間孔比女性稍大。隨著年齡增大和腰椎退變，椎間孔也相應減小。

（三）椎間孔的附屬韌帶 主要分為三類：內側韌帶、孔內韌帶和外側韌帶。內側韌帶位于椎間孔的下方，連接椎間盤后外側壁和上關節突，與上切跡形成腔隙，內有靜脈通過。椎間孔內韌帶的分類及生理意義仍存在爭議。外側韌帶起自橫突的底部，向上、向下或橫行分布于同一椎體或下一椎體，稱作體橫韌帶。該韌帶將椎間孔出口區分為上下兩個間隔，神經根從韌帶下間隔中穿出。

（四）椎間孔的相血管解剖 動脈主要是發自腰動脈的節段動脈，其分支沿神經根進入椎間孔，分別與脊髓前、后動脈吻合，增強脊髓血供。椎間孔內的動脈主要由脊髓前、后動脈組成，相鄰節段的脊髓動脈相互吻合形成縱行的血管網。椎內靜脈叢位于椎間孔骨性結構的內側，包裹在疏松脂肪組織內。其特點是無靜脈瓣。椎外靜脈叢主要來自兩側的腰升靜脈。分為椎前靜脈叢和椎后靜脈叢，前后靜脈叢通過椎間孔和骨纖維通道與節段性靜脈和椎內靜脈叢相交通。

（五）椎間孔內的神經 根據背根節的位置分為椎管內背根節、椎間孔內背根節和椎間孔等三種類型。L1-L5節段的背根節大多位于椎間孔內，S1神經根背根節大多在椎管內。竇椎神經起自脊神經前支，與椎旁交感干的交感神經纖維一起，經椎間孔返回到椎管內，分布于椎體骨膜、硬脊膜、脊神經根的外膜、后縱韌帶等結構，含有豐富的感覺纖維和交感神經纖維。

三、穿刺安全三角與工作區域

安全三角位于椎間盤的后外側，其外側斜邊由硬膜囊發出的經椎間孔向前下及外側行走的神經根組成，內側邊是硬膜囊的外側緣，下邊是下椎體的上終板平面，在冠狀位和矢狀位分別形成三角形。椎間孔入路穿刺中真正重要的是椎間盤區域，此區域在避開神經根和硬膜后，可在矢狀位和冠狀位形成的梯形。矢狀位梯形以神經根后緣為斜邊，上下終板延長線為底邊，上關節突為后緣；冠狀位上神經根內緣為斜邊，上下終板后緣為底邊，硬膜囊為內緣。上述兩個梯形平面互相垂直，可構成一立體結構，即為椎間盤區域的空間模擬。

參考文獻：

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[2]李建，趙洪普，楊波.《脊柱微創外科手術學》

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