淺談DRGs-PPS對公立醫院財務管理的影響*

武漢市醫療救治中心 張伊嫚

淺談DRGs-PPS對公立醫院財務管理的影響*

武漢市醫療救治中心 張伊嫚

以診斷相關分類為基礎的定額預付費制度（DRGs-PPS）與其他支付方式不同，可以為患者和醫院都帶來更多的好處。相比之下，DRGs-PPS更有希望成為我國醫保基金支付方式改革的主要方式，不管是在支付費用的管理，還是管理質量方面，都更具科學性和快捷性。目前DRGs-PPS支付模式在我國的應用仍處于起步階段，本文主要論述DRGs-PPS支付方式的概念、DRGs-PPS支付方式與其他支付方式的區別、為醫院財務管理帶來的影響和問題，并提出相關建議。

DRGs-PPS 公立醫院 財務管理

一、引言

隨著國家醫藥衛生體制的深化改革，我國逐漸進入全民醫保時代，主要有以職工、城鎮居民和新型農村合作醫療保險為主的三大主題醫療保障，已經基本覆蓋全國；基于此，醫療保險基金的管理、醫療保險基金存在的風險以及醫療保險支付制度的優化對策等成為當下亟需解決的問題。2014年5月28日，國務院下發的相關文件明確提出：要總結當前的工作經驗，對醫保支付制度管理的經驗進行總結，并運用于接下來的支付方式改革當中去，快速建立起完善的醫保支付機制。這更加體現出完善醫保支付方式已然成為我國醫療方面的重點工作之一。

近年來，由于國內諸多學者對DRGs-PPS進行了深入研究，使得DRGs-PPS在醫院已經有了初步的實行，且在使用過程中不斷探索發現，力求根據現有的醫保支付現狀，將DRGs-PPS與醫院的實際情況完美結合，從而形成一種全新的支付改革形式，促使公立醫院更快的實現改革。根據筆者的個人經驗，在DRGs-PPS支付環境下，實行的初衷為控制醫藥費用的上漲，對醫保基金存在的風險進行有效的防范；然而在實際運行過程中也存在一定的問題，給醫院的管理和運作都帶來了不同程度的影響，需要在日常的管理工作中，不斷分析問題，進行適當的總結，以積極應對DRGs-PPS支付模式下的各種問題，從而加快醫療保險基金的支付方式改革的步伐。

二、DRGs-PPS概念簡述

DRGs的中文釋義為（疾病）診斷相關分類，是一種全球范圍內公認的較為先進的醫保支付方式之一；目前在我國的使用范圍較小，試用的機構也較少，整體處于摸索、試運營的狀態。DRGs支付方式主要是根據患者的病癥情況以及病人自身的表象特征進行相應的病種分組，在分組時主要考慮的因素有病人的性別、年齡、病情嚴重程度、可能出現的并發癥等一系列與患者緊密相關的病情特征，根據醫院規模大小、級別高低所設定的分類也不盡相同，最多的病種分類在500-600個；醫保單位會根據醫院的實際診斷數量及其他方面數據信息，進行相應的金額補償。

使用DRGs支付方式，消費者在進行最終醫藥費支付時，是根據醫院所做出的定額支配標準進行支付的，在這種情況下，醫院會科學合理地減少診斷過程的醫療化，實現醫療資源利用的最大化，具體表現在減少治療的時間、住院天數，縮短診斷的流程步驟，主動降低藥品成本，從而可以減少患者的治療費用，提高整體的服務質量和治療質量。在國外的一些研究和試用過程中發現，DRGs支付方式的實行，可以有效提升醫院的治療質量和效率，使醫保管理單位的管理難度和管理費用都有一明顯的降低，同時也有利于實現對醫院的宏觀調控，為醫療科研提供精確的研究資料，為醫療水平的提高起到一定的幫助作用。

DRGs支付方式的結構框架大致可以分為以下三種：一是以病人的病種進行分類，也就是根據患者所表現的病癥相同或較為相似的，分為同一類別，進而進行較為統一的治療和管理；二是DRGs進行分類的主要參考數據是對病人的診斷過程，因為在診斷期間會對病人的實際情況有一個十分清晰的了解，進而根據病人屬性做進一步的分析，根據病人所表現出的癥狀結合病人的實際情況，考慮是否手術、并發癥出現的概率以及相應的預防、急求等措施；三是DRGs支付將病人在醫院的治療情況與最終的支付金額聯系起來，因為DRGs支付不是按照病人在醫院治療過程中產生的醫藥費為標準，而是以醫院制定的具體病種、治療等標準進行支付。

在實際的執行過程中，根據病人的實際情況，將其與原定的疾病類別進行相對應，然后按照既定的收費模式、定額進行標準的費用結算；有兩個較為明顯的特點分別是：一是先對患者進行初步的診斷，把確診所需的相關因素一起考慮進來，即需要結合患者的性別、年齡、發病率、治療方式等，進行較為綜合的考慮后，再將其列入到相應的分組內，同時根據患者的病癥嚴重程度進行進一步的細化分類；二是以定額費用為標準，根據已劃分的組別，對其進行具體的費用收取標準的設定，當對相應的病患治療，收取費用時就按照設定好的標準，按照“總費用=∑DRGs定額費用標準*服務量”這一收費公示進行結算。

三、DRGs-PPS與其他醫保支付方式的對比

DRGs-PPS支付方式是近年來新興的支付方式，而我國在傳統的醫保支付方式中，常用的有兩種類型即預付制和后付制，其中預付制中包含有按人頭支付、單病種支付和診斷相關分組預付制度；后付制主要有服務項目支付和按服務單元制度等，如表1所示。

表1 我國常見醫保支付方式

與傳統的預付制和后付制相比，DRGs-PPS支付方式所具有的優勢在于：對醫療費用進行有效的管控，并可以對治療的質量作出相應的評價；在降低醫藥成本的同時降低醫保基金超支的風險，實現醫療基金作用的最大化；結合當地醫療水平和市場情況，進行具體的步驟實施，進一步促使醫療市場的綜合財務管理；一定程度上推動了定點醫院的內部管理規范，提高醫院的整體服務管理水平，提升患者的治療服務質量。基于此，DRGs-PPS在我國已有部分醫院在進行試點運行，并得到了行業內的大部分推廣和應用。

我國對DRGs-PPS的研究開始于20世紀80年代，然而真正的試運行是在近幾年才開始，且是與其他支付方式相結合的形式開展的；最初是2011年在北京市試點運行，由于初次試運行，因此相應的醫療機構數量較少，有10所三級綜合醫院，結合10所醫院的實際情況，所實現疾病類型分類有108個，開啟了我國DRGs支付方式的先河。

四、DRGs-PPS改革對醫院財務管理的影響

（一）增大了醫院財務資金的風險DRGs支付方式在提高運行醫療質量和效率的同時，也帶來了一定的問題。醫院使用的醫保支付方式不同，與之相對應存在的財務經營風險等級也不一樣。具體來說，當醫院選用的支付方式是根據醫療診斷相關的服務項目支付時，醫院自身需要承擔的財務風險是最小的；當醫院選用總額預付的支付方式時，醫院所承擔的財務風險是最大的。因此，醫院選用的支付方式含有的預期性越大，醫院所承擔的財務風險也就越大。

而DRGs-PPS支付方式，在支付方式的預期性和醫院承擔的財務風險中達到了有利平衡，如圖1所示；由于DRGs-PPS是按照病種分類的總額預付制度，但同時有著固定的收費標準，使得醫保機構可以較好地控制自身的財務風險，而對于醫院來說，相應的控制費用的責任就有所增大，并且醫院作為診斷和治療單位，與患者之間發生的都是面對面的接觸和交流，作為治療服務、藥品等的提供方，處于一種較為被動的狀態，因為所投入的資金在回收方面具有較大的不確定性，這就增加了醫院所承擔的財務資金風險，所以DRGs-PPS支付方式在提升醫院管理效率的同時，也增大了醫院的財務管理風險。

圖1 醫保支付方式與定點醫院財務風險關系

（二）迫使醫院降低成本定額預付制度由于具有高效率高質量的質量方面優勢，成為醫療領域內最受歡迎的支付改革方式；定額預付制度在一定程度上，對公立醫院的管理產生較為直接的影響。DRGs-PPS支付方式通過一定的經濟杠桿原理，促使醫院不再停留在基本的治病救人的層面上，更要加強對醫療質量的提升、提升醫療安全的保障、對內部的經濟成本進行合理有效的控制等；對醫護人員也有較為明確的影響，比如在治療和護理過程中，針對服務質量較好的醫護人員進行合理的獎勵或補償，激勵醫護人員不斷提升對病患的服務質量，是醫生就診的行為更規范、護理人員的看護態度更親切；并且適時地引導醫生和忽視提升自身的專業素養，以更好的精神和態度投入到醫療工作當中。

DRGs定額支付的標準設定后就不會隨意改變，且這一支付標準的設定會影響醫院最終的盈余和虧損，在標準設定時，就是結合醫院的實際情況，同時將所需要的成本都考慮在內，所以年度預定總額是醫院整體盈虧的臨界點。兩個總額數據相比較，當年度實際發生的金額大于年度預定時，就意味著超出部分的金額要有醫院自行買單償付；相反地，醫保管理部門依然會按照設定好的標準進行結算，且退換結余部門歸醫院所有。綜上所述，醫院只有在降低醫療服務的成本和病種成本的前提下，才能將年度實際發生的金額更好地控制在比年度預定更小的范圍內，這樣才能獲取更多的盈利空間。

（三）對醫院的收入管理提出新要求DRGs支付方式的建立，出發點為不以患者在這次診斷治療過程中所產生的費用為支付標準，而是根據患者的實際病癥進行支付，也就是說患者自身所患病癥是支付的重要因素，根據病癥的種類、嚴重程度等相關因素設定的標準進行治療費用的支付，使得病患在醫院就診的過程中所支付的費用趨于穩定，且相對較低。對于醫院來說，DRGs-PPS的支付標準具有兩方面的作用：一方面約束醫院為了提高經濟效益而故意延長治療時間，而增加患者的治療費用；另一方面激勵醫院降低藥品成本，提高治療的質量和服務。這兩方面的作用不僅減輕了患者就醫的資金壓力，同時加強了管理部門多醫院的宏觀調控，使得管理工作更為科學和統一；然而在這一支付模式下形成的現象就是醫院在降低治療和藥品成本的同時，醫院可以獲得經濟效益的空間也就越小，所以DRGs支付方式的實行為醫院在財務管理方面提出了更高的要求和挑戰。

（四）對醫院的綜合運營起到深遠的影響由于在DRGs-PPS支付模式實行的環境下，醫保管理部門會按照現有的病種支付標準進行相應費用的收取，超支不補、結余歸己的標準，也就是說醫院與醫保部門之間的醫保清算標準是依照診治患者的病理多少和與病種類型相對應的支付標準而進行的，這就促使醫院為了實現盈余最大化，醫院在治療環節方面會有所減少，即減少不必要的治療過程，提升治療的效率和質量，醫院的治療重心的轉換，主動向更高的診斷和管理水平發展，減少不必要的檢查次數等過度醫療現象，加強對用藥方面的管控、醫療質量的提升等，包括對臨床路徑的推廣與應用，降低醫療成本等多方面的發展和管理，使得整體的醫療質量和效率有著很大程度的改進。基于此，醫院會在原來的環境建設、設備更新、規模擴建等外在方面因素，向內涵層次，即醫療質量、科研水平等較高層次發展；醫院的管理者需要意識到這一發展模式的重要性，自動萬圣醫院管理轉型和內涵提升，以更好的低成本、高效率的服務質量、醫療質量等來服務于廣大的患者。

傳統意義上的醫院之間的評比，通常可比性較低，因為等級不同、設施完備程度不一致、對病患治療的水平參差不齊等，另外在進行評比時，所采集的數據信息多為患者的年齡、性別、住院天數、死亡率等，對患者的疾病種類和嚴重程度等較為內在的原因提取、分析的較少，從而加劇了可比性較差這一現象；而DRGs-PPS支付方式的實行，使以往存在的許多管理不足之處得到了改善，實現了按照病理科學分組，為各層次醫院設定了相應的考核、管理和結算的標準，加強可不同等級的醫院、不同科室、部門之間的評比標準和指標，這也是促進醫院對自身存在的問題進行主動整改的有效方式之一，并且激勵醫院內部開展評價和評比體系，從基層著手出發，加強醫療管理質量，以更好的形象和效益參與同行之間的評比。

五、醫院財務管理的應對策略

（一）更新管理理念，加強內部學習目前，我國公立醫院的改革已經進入較為實質性的攻堅階段，所適用的醫保支付的方式在其中起到了非常重要的作用，因為與醫院經濟效益有著較為直接的聯系，所以要想更好地推動醫院的發展和改革，提升醫院全面的管理水平，需要先從醫院內部人員的管理、醫護觀念進行更新，同時加強人員的學習，提升自身的專業素養，以更好地服務于廣大患者。

DRGs-PPS支付模式的實行，與醫院的財務部門有著密不可分的聯系，為其管理方面打來許多不可替代的作用，并且財務部門是醫院的重要經濟中心，而作為財務管理人員，需要加強自身專業管理素質，在工作中一定要注意一下方面事項：一是提升自身的站位，拓寬視野放大格局，在財務管理過程中不要一味自我定位與管理小會計，需要在工作的額過程中逐漸滲透管理思維，將財務會計的身份轉換為管理會計的高度，因為只有站在一個更高的高度，才能更加清晰地看到全局，進而將工作的中心從注重財務管理的結果到財務管理的過程，因為過程中許多決策和細節都會對結果帶來不同程度的影響，努力將自身的核算性質工作向創造價值的性質轉換；每一個轉換的過程都是自身能力培養的一種方式。二是加強學習，深化DRGs-PPS支付模式的實行思想。財務管理人員要對醫院經濟、財務、資金方面的各種活動環節、動向有著較為清晰的了解和認識，在過程中努力調控，積極作為，針對有意義的細節進行及時記錄、思考，也可以適當提出個人見解或意見，使財務管理工作具有更高的質量水平，進而使醫院的經濟運營情況在保持良好的前提下不斷革新。三是準確把握會計、財務和管理的本質。在做好報賬、核算等工作的基礎上，要適時地提升自身的綜合分析能力，能夠合理運用各種數據，對數據背后的信息能進行深度的挖掘，進而分析、得出結論，為醫院在進行財務方面的整改提供有效的分析材料。要做到這樣的程度，需要財務管理人員對當下的醫改政策和相關法律法規有著非常清晰明確的認識，同時對DRGs-PPS支付模式的思想有著非常高的認知度，提升財務管理工作的效率，要有意識地提醒或培養醫院內部的各階層人員增收節支工作習慣，當全員都在貫徹實施增收節支理念時，醫院整體的經濟效益也會有更為明顯的進步和發展。

（二）采用單元成本分析法，科學合理管控醫療作業成本由于DRGs-PPS支付模式的特殊性質，在費用支付的時候，使用分組的定額標準來支付，對于醫院來說，如何有效的對醫療成本進行控制，是醫療財務管理方面需要深度思考的一個課題。DRGs-PPS支付模式在我國暫處于起步摸索的階段，財務管理就不能使用一貫的、常規的管理方式，需要更換管理方式以更加符合DRGs-PPS支付模式的需求。管理會計理論下的成本管控的管理方法，也就是單元成本分析法；其中“單元”只是具有一定總結性的名稱，更深層的寓意在于存在一個更加具體深層次的理想成本，在財務管理工作中，使用單元成本分析法，不是作為主要的管理方法，而是作為輔助經營決策，根據醫院的實際成本資料數據進行分析，對于存在的問題，通過魚骨圖等分析方法，深究其根本所在，以單位成本為出發點，層層深入，了解相應的醫療產品的成本結構，做到有針對性的分析，最終明確醫院各項相關的成本組成架構，便于更好地完成財務管理工作。

單元成本分析法在實際的運用過程中，以一種簡單的表述方式來說，那就是一個管理的循環，醫院單元成本分析法的執行與改善程序，如圖2所示；其中蘊含了多個著名學者專家的管理理念和方法，比如有德魯克的目標管理方法、戴明的全面質量管理等；通過多種管理方式的互相結合，對醫院的管理成本進行有效規范和改善，進而提升醫院的整體工作效率，為醫院增添更多的經濟效益。

圖2 醫院單元成本分析法的執行與改善程序

（三）建立責任中心制度，推展責任會計責任中心制度和責任會計的制度建立和推行，可以為公立醫院的財務管理工作帶來更好的效率和質量，而且在現今這一支付制度改革的環境下，醫保是醫院的主要業務收入，對醫院的財務、效益方面的影響也是越來越嚴重的。在DRGs-PPS支付模式下，由于第三方對公立醫院的進行了全程的監管，相對應的中線也有所改變，更注重對醫療質量和安全等方面。

在責任會計理念實行之前，需要明確的是，這一管理方式的實施主要是為了實現內部人員之間的行為與醫院整體管理目標相一致；即當某一環節出現問題時，不是只針對某一個人或某一個科室問責。基于DRGs-PPS支付模式，可以借助有關的DRGs臨床統計工具，開展科室業務與業務發展的內外橫縱之間的對比和分析評價；所以對醫院內部人員的管理，需要加強各個層次和各個科室部門之間的互相溝通、加強全員對責任會計的概念理解和對醫院帶來的重要影響，最終達成共識，全員共同為醫院的運營質量、效率和管理水平的提高而努力。

*本文系2015年武漢市醫療救治中心基金課題之一“財務管理項目”階段性研究成果。

[1]郭云波：《DRGs-PPS支付模式下醫院財務管理的應對策略》，《財會月刊》2015年第23期。

[2]邵詩涵：《疾病相關診斷分組預付費制度下的臨床護理路徑發展預想》，《護理實踐與研究》2014年第6期。

[3]楊菲：《DRGs-PPS支付模式下醫院財務管理的應對策略》，《中國經貿》2016年第8期。

（編輯 杜昌）