妊娠晚期合并感染性心內膜炎行心臟手術報道1例

李畑波，顧 強，王學鋒，肖穎彬

(第三軍醫大學新橋醫院全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

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妊娠晚期合并感染性心內膜炎行心臟手術報道1例

李畑波，顧 強，王學鋒，肖穎彬△

(第三軍醫大學新橋醫院全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

妊娠合并心血管疾病是導致產婦死亡的非產科因素的首要病因，盡早干預和積極治療是降低病死率的重要途徑。大部分的孕婦在內科治療下能得到有效緩解，而少部分孕婦在內科治療無效的情況下需接受心臟外科治療，如主動脈瘤、風濕性心臟病、心臟腫瘤、感染性心內膜炎等。體外循環是絕大部分心臟外科手術的基礎，妊娠期行體外循環對胎兒存在著極大的風險。但隨著心臟外科和體外循環技術的發展，妊娠已不是體外循環的絕對禁忌。現報道本院首次收治的妊娠晚期合并感染性心內膜炎患者行心臟手術治療1例。

1 臨床資料

1.1 術前 患者21歲，因“心悸、氣促伴間斷發熱半個月”于2016年2月27日從達州中心醫院轉至本院心血管外科，轉院前已使用萬古霉素抗感染2周。入院時妊娠29周，系務農工作者，孕期未行正規產檢，心功能Ⅳ級。查體：體溫38.9 ℃，血壓90/52 mm Hg，身高160 cm，體質量65 kg，口唇輕度發紺，雙肺呼吸音清，心率123次/分鐘，律齊，心尖部聞及Ⅲ/6級收縮期雜音。宮高30 cm，腹圍95 cm，胎心150次/分鐘。胎兒彩超：臀先露，臍血流、胎心、胎動正常。心臟超聲：二尖瓣增厚，瓣上反流面積12.3 cm2，二尖瓣后瓣可見長約23.5 mm，寬約11.0 mm增強團塊回聲附著，隨心動周期來回甩動；三尖瓣輕度反流；左房前后徑57 mm，左室前后徑55 mm，右房橫徑36 mm，右室橫徑36 mm；射血分數(EF)63%，室間隔厚10.3 mm。達州中心醫院(2016-02-17)血液細菌培養提示：革蘭陽性菌感染。入院后采取吸氧、抗感染、胎心監測、對癥及支持治療。

1.2 術中 患者于2016年2月29日行全身麻醉體外循環下二尖瓣置換術、三尖瓣成形術，入室后胎心監測130～145次/分鐘，左側橈動脈穿刺測平均動脈壓(MAP)。瑞芬太尼0.1 mg、維庫溴銨8.0 mg、依托咪酯6.0 mg、咪達唑侖4.0 mg快速誘導后氣管插管，呼吸機IPPV模式，頻率14次/分鐘、潮氣量425 mL，右側頸內靜脈置管測壓。瑞芬太尼、咪達唑侖維持麻醉。采用Stockert S3體外循環機，常規插管。預充液復方電解質注射液700 mL，20%甘露醇170 mL，黃體酮注射液20 mg，紅細胞懸液400 mL，琥珀酰明膠注射液100 mL，20%人血清蛋白100 mL。術中主刀醫生與助手配合盡量減少體外循環轉流時間和主動脈阻斷時間；術中吸除心臟停搏液灌注時冠狀靜脈竇流出血液，剪除病變二尖瓣送細菌培養后，以碘附棉簽于二尖瓣瓣周消毒數次。置換27號SJM人工機械二尖瓣瓣膜，三尖瓣行De Vega成形術。轉流時間86 min，主動脈阻斷時間51 min。體外循環中肛溫35.4～36.7 ℃。術中MAP 40～61 mm Hg，灌注流量70～75 mL·kg-1·min-1，胎心率維持在100～128次/分鐘。術中均以去甲腎上腺素調整血壓，尿量85 mL，常規超濾1 600 mL，輸注紅細胞400 mL。術畢胎心率128次/分鐘，患者送心血管外科監護室。

1.3 術后 取術中贅生物組織培養5 d，無細菌生長。術后予常規強心利尿、抗感染、抗凝及對癥治療，于術后12 h拔除氣管插管。術后反復送血液細菌培養均為陰性，以頭孢呋辛抗感染，口服華法林抗凝。因胎兒生長受限，于2016年3月15日轉至本院婦產科，患者于2016年3月21日18：12行剖宮產取出活嬰1例，性別女，身長45 cm，體質量2 035 g，Apgar評分8分。

2 討 論

抗感染治療是感染性心內膜炎的首選治療，在妊娠情況下抗菌藥物的選擇是最重要也是最棘手的問題之一。術前血液及術中瓣膜的細菌培養與藥敏試驗可提供參考，此外，是否加重孕婦肝腎功不全、是否透過胎盤屏障及對胎兒的致畸率等亦是考慮的因素。在缺少細菌培養的情況下，選擇亞胺培南-西拉司丁鈉較好[1]。本例在各項細菌培養陰性的情況下，選用頭孢呋辛為預防性用藥。

體外循環方面，妊娠期婦女經受體外循環下心臟手術的術后并發癥和死亡率與非孕婦相比無明顯差異[2]，但體外循環期間胎兒的病死率遠遠超過孕婦，死亡率高達33%[3-4]，而如何盡量減少體外循環對胎兒的影響是手術成功的關鍵。低溫技術和體外循環密不可分，低溫可導致子宮收縮、酸堿平衡紊亂、胎盤血管收縮及胎兒惡性心律失常，從而引起胎盤低灌注和胎兒缺氧[5]。研究表明，胎盤低灌注和胎兒缺氧是體外循環期間導致胎兒死亡的主要原因[6]。Pomini等[3]分析69名體外循環下行心臟手術的孕婦，其中低溫灌注的胎兒死亡率為24%，常溫灌注者為0。盡管低溫條件能通過減少孕婦和胎兒全身氧耗達到保護作用，但低溫帶來的胎兒心臟驟停和復溫期間的持續性宮縮是引起胎兒缺氧的主要原因。本例采用常溫灌注，并于術前運用黃體酮減少宮縮，維持孕婦肛溫在35.4～36.7 ℃，取得了較滿意的效果。在灌注流量方面，為了防止胎盤低灌注所帶來的嚴重酸中毒，胎兒缺氧及胎兒心動過速等一系列復雜的繼發反應，高灌注流量(>2.5 L/m2)和高灌注壓(MVP>70 mm Hg)被視為能改善胎盤灌注的重要因素[7]。灌注流量和產婦MAP被認為是判斷胎盤灌注的重要因素。同時，胎兒心率過緩也能在胎盤低灌注中出現，而通過加大灌注流量可以改善心率過緩。本例灌注過程中，灌注流量2.7～2.9 L/m2，MAP 40～61 mm Hg，胎兒最慢心率100次/分鐘。除此之外，縮短體外循環時間，采用搏動性灌注，吸除高鉀心臟停搏液及維持孕婦紅細胞壓積(Hct)>28%等，亦被認為是影響胎兒預后的重要因素[8]。

綜上所述，體外循環并非妊娠的絕對禁忌證[9-10]，通過各臨床科室更加緊密的配合，以及體外循環對胎盤影響的進一步深入研究，體外循環技術會更好地服務于妊娠期婦女。

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李畑波(1988-)，住院醫師，碩士，主要從事先天性心臟病基礎及臨床方面的研究。

△通信作者，E-mail：zhao.j@tmmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.21.049

R654.2

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1671-8348(2017)21-3023-02

2017-02-08

2017-04-13)